"Diabetes insipitus" sayfasını değiştirmektesiniz

==Giriş==

Hipotalamusta supraoptik ve paraventriküler nükleuslardan kalkan aksonlar hipofiz sapı içinde
arka hipofize uzanırlar. Vazopressin (AVP) veya Antidiüretik hormon (ADH-vazopressin) ve
oksitosin ayrı gangliyon hücrelerinde yapılır ve nörohipofizde depolanır, uygun uyaranlarla da
buradan salınır. Ayrıca paraventriküler nükleuslarda üretilen sekretuvar granüllerin bazıları median
eminenste portal kapillerlere veya serebrospinal sıvıya geçer. Bu son etki median eminens altı
lezyonlarda kalıcı [[diabetes insipitus]] olmamasını açıklayabilir. ADH su tutulmasını kontrol eder
ve aktivitesi susama merkezince koordine edilir. Karaciğer ve böbrekte hızlı metabolize edilir.
(yarı ömrü 15-20 dakika)

===Vazopressin===

ADH anterior hipotalamusta magnoselluler nöronlarda sentezlenir. ADH idrar konsantrasyonunu
sağlayarak su tutar. Özellikle kollektör kanallarda distal tübüler epitelin kontraluminal
yüzeyindeki V2 reseptörlerine bağlanır. Burada ADH, lümenden meduller interstisyuma hidroosmotik
akışı artırır. Böylece vücut sıvılarının osmolalite ve volüm stabilitelerini sağlar. ADH
yüksek konsantrasyonlarda V1 reseptörleri ile etkileşir ve şiddetli hipotansiyonlarda cevap olarak
[[vazokonstriksiyon]] sağlar. Özofagus varis kanamalarında vazopressin infüzyonu bu nedenle tedavi
amacıyla kullanılır.
ADH konsantrasyonlarını idrar ve plazmada ölçmek mümkündür. Normal şartlarda peripheral
plazma ADH konsantrasyonu 1.3-6 ng/L arasında değişir. ADH kanda gece ve sabah erken saatlerde
en yüksek seviyesine ulaşır.

===ADH Salınımının Kontrolü===
'''Osmoregülasyon''': Normal şartlarda ADH salınımı hipotalamustaki osmeroreseptörlerle kontrol
edilir. Hipertonik salin solüsyonu infüzyonunu takiben, ADH plazma osmolitesi 287.3 mmol/
kg olunca salınmaya başlar. Yüzde 1 kadar plazma osmolalitesinde artış olunca susama uyarılır ve
ADH salınır. Normal plazma osmolalitesi 287 mmol/kg’dır.

'''Volüm Regülasyonu''': Hafif volüm kayıplarının ADH salınımı üzerine etkisi azdır ama %10 üzerinde
volüm kaybı ADH’ı önemli derecede arttırır. Plazma volümündeki azalma sol atrium ve
pulmoner venlerdeki gerilim reseptörleri aracılığı ile ADH’nin salınımına yol açar. Ayrıca ciddi
hipotansiyon sonucu aktivite olan [[baroreseptör]] regulasyonun da rolü vardır. Nörotransmitter ve
nöropeptidler de nöroregulasyonda ADH sentezinde rol alırlar. Hipovolemide renin stimüle olur
ve anjiyotensin yapılır. Anjiyotensin II’nin de susamayı ve ADH sekresyonunu stimule edici rolü
vardır. Stress, emezis, ağrı, cerrahi ve hipnozlarda da yüksek merkezlerin muhtemel etkisi sonucu
antidiüretik etki görülür. Yaşla beraber de ADH salınımı artar. Nikotin, [[morfin]], vinkristin, vinblastin,
siklofosfamid, klofibrat, klorpropamid, trisiklik antidepresanlar, antikonvülzanlar ADH salınımını uyarır. Etanol ve narkotik antagonistler diüretik etki gösterir. Plazma osmolalitesi 292
mmol/kg’a gelince susama merkezi uyarılır.

Adrenal korteks hormonları ile arka hipofiz arasında su atılımı açısından antagonist etkileşim
vardır. Gebelikte ADH salınım eşiği düşer.

== Santral Diabetes İnsipidus ==
=== Patofizyoloji ===
ADH salınımını kontrol eden fizyolojik mekanizma çeşitli kademelerdeki lezyonlara
bağlı olabilir. Dört tip santral diabetes insipidus (DI) tarif edilmiştir. Birinci tipinde ADH
salınımı hiç yoktur. İkinci tipinde osmoreseptör defekti vardır. Ancak ciddi dehidratasyonlarda
ADH sekresyonu mümkün olur. Üçüncü tipinde kısmi ADH salınımı vardır. Bunlarda ADH
salınımı için osmotik eşik yükselmiştir, reseptör yüksek derecelerde uyarılabilir ve cevap da çok
yeterli değildir. Dördüncü tipinde normal plazma osmolalitesinde bile ADH salınır ancak miktar
olarak normalin altında salınma vardır. İkinci, üçüncü ve dördüncü tipler yeterli ve uygun uyarana
cevap verebilirler ve hafif poliüri nedeniyle asemptomatik kalabilirler.
=== Etyoloji ===
1. '''Hipotalamus ve hipofizin neopalastik veya infiltratif lezyonları''' (Hipofiz adenomları,
[[kraniofaringioma]], germinoma, pinealoma, metastatik tümörler, lösemi, histiositozis x,
sarkoidoz). Hipofiz adenomları büyük olsalar bile Diabetes İnsipitus’a yol açmaları nadirdir.
Hipotalamik tümörler (kraniyofarinjioma gibi) veya buranın infiltratif ve invazif lezyonları
daha sık yol açar. Bu lezyonlar hipofiz sapını tahrip ederek yani hipotalamik nörohipofizyel
sinir bağlantısını keserek veya direkt ADH sentezleyen hipotalamik nöronları
tahrip ederek Diabetes İnsipidus’a yol açar.

2. '''Hipofiz veya hipotalamus cerrahisi sonrası:''' Operasyondan 1-6 gün sonra ortaya çıkar
ve genellikle birkaç gün içinde iyileşir. Bu iskemiye bağlıdır (%5). Ancak tam hasar varsa
1-5 günlük aradan sonra tekrar başlar ve kronik hale geçer (%2). Kalıcı diabetes insipidus
ancak hipofiz sapının yüksek seviyelerindeki kesilerinde gelişebilir. Bunlarda supraoptik
nukleusta [[retrograd]] olarak nöron dejenerasyonu gelişir. Cerrahiden sonra uygunsuz ADH
sendromu da görülebilir (%7).

3. '''Ciddi kafa travması''' : Spontan olarak aksonların rejenerasyonuna bağlı 6 ay içinde remisyon
olabilir.

4. '''İdyopatik :''' Genellikle çocuklukta başlar. İdyopatik demek için tümör veya başka bir
lezyon olup olmadığını önceden dikkatlice incelemek gerekir. Ön hipofiz yetersizliği, hiperprolaktinemi
veya sellar lezyona işaret eden radyolojik bulgu şüphesi varsa hasta 3-12
ay aralarla izlenmelidir. Bu vakalarda supraoptik ve paraventrikuler nükleuslar azalmış
veya nukleuslara karşı [[antikor]] gelişmiş olabilir.

5. '''Faimilial ve [[konjenital]] hastalık''': Nadiren kalıtsal olarak geçebilir veya otomozal resesif
bir hastalık olan DIDMOAD (DI, DM, optik atrofi, sağırlık) veya diğer adıyla Wolfram
Sendromu ile birlikte olabilir. Şok, kardiyopulmoner arrest, hipertansif ensefalopati, zehirlenmeler
ve menenjitler gibi travmatik olmayan ensefalomalaziler de neden olabilir.
Gebelik sırasında DI gelişebilir. Gebelik sırasında ADH’ye rezistan DI da oluşabilir. Bunlarda
plasental vazopressinaz seviyeleri artmıştır. Desmopressin tedavisine cevap verirler.


== Nefrojenik Diabetes İnsipidus ==

ADH’ya renal cevap yoktur. ADH normal veya yüksektir. Nedenleri Tablo 1’de verilmiştir.
Böbreğin özellikle medulla ve kollektör kanallarını tutan kronik renal hastalıkları nefrojenik
Diabetes İnsipidusa neden olur. Hipokalemi ve hiperkalsemi gibi [[elektrolit]] bozuklukları da yol
açabilir. Lityum, demeklosiklin gibi ilaçlarla da oluşabilir. Nadiren herediter formları da görülebilir.

=== Primer Polidipsi ===
[[Psikojenik]] veya susama regülasyonunun (osmotik veya nonosmotik) değişikliğe uğramasına bağlı
susama bozukluğudur. Günde 5 L’yi geçen aşırı su içimi vardır. ADH baskılanır ve poliüri olur.
==== Klinik ====
Poliüri, aşırı susama hissi ve polidipsi ile karakterizedir. Genellikle [[akut]] başlar. İdrar miktarı
günde 16-24 L’ye ulaşabilir. Tüm gün ve gece boyunca 30-60 dakikada bir miktürasyona ihtiyaç
duyulur. Sıklıkla idrar miktarı 2.5-6 L arasındadır. Ciddi vakalarda idrar konsantrasyonu
(290mmol/ kg’nın, dansite 1005’in altında) serum seviyesinden düşüktür. Plazma osmolalitesi
>290mOsm’dır. Serum osmolalitesinde hafif artış olur ve susama merkezleri uyarılır. Soğuk
içeceklere karşı istek artar. Kaybedilen su polidipsi ile yerine geldiğinden dehidratasyon aşikar
değildir. Eğer su alımı yeterli olmazsa dehidratasyon ve hipernatremi yükselerek ciddi boyutlara
ulaşır. Halsizlik, ateş, pisişik bozukluklar ve ölüm olur. Normalde şuur açıksa ve susama merkezi
tahrip olmazsa dehidratasyon olmaz. Operasyonda [[anestezi]] etkisi ile ve kafa travması sonucu şuur
kapalı olacağından dikkatli olmak gerekir.

'''Major poliurik sendromlar'''
I. Primer su alım ve atılımına bağlı

A. Aşırı su alımı

1. Psikolojik polidipsi (primer)

2. Hipotalamik

3. İlaçlara bağlı

*Thioridazine
*Klorpromazin
*Antikolinerjikler

B. Tubuler reabsorbsiyon yetersizliği

1. ADH yetersizliği

2. ADH’ye cevapsızlık

*Nefrojenik ([[Konjenital]])(Akkiz)
*a. Kr. Renal hastalıklar [[Obstrüktif]] üropati sonrası, unilateral arter stenozu, renal [[transplantasyon]] sonrası, [[akut]] tubuler nekroz sonrası
*b. Potasyum eksikliği
*c. Kronik hiperkalsemi
*d. İlaçlara bağlı
**Lityum
**Metoksifluran anestezisi
**Demoklosiklin
*e. Çeşitli hastalıklar
**Multiple myeloma
**Amiloidoz
**Sickle cell anemi
**Sjögren sendromu

II. Osmotik [[diürez]]
* Glukoz (Diabetes Mellitus)
* Sodyum klorid
* Nikotin

III. Karışık
* Psikoz
* Hipotiroidi
* Glukokortikoid yetmezliği
* Postoperatif
* İdyopatik
== Tanı ==

Polidipsi ve poliüri vardır. Ciddi vakalarda idrar konsantrasyonu 290 mmol/kg su’nun altındadır.
İdrar osmolalitesi ölçerek tanı konur. İdrar plazmaya göre daha az konsantredir. Plazma osmolalitesi
normalden yüksektir. Primer polidipside ise hem idrar hem plazma osmolalitesi düşüktür.
Bu random ölçümlerin sensitivitesi düşüktür. Tanı için susuzluk ve vazopressin testine ihtiyaç
vardır. Plazma ADH tayini pahalı, zaman alıcı ve gerekli değildir. Nadiren tanı için ADH ölçümü
gerekebilir.

'''Dehidratasyon testi (Susuzluk testi):''' Dehidratasyon testi öncesi ve sonrası idrar osmolalite düzeyleri
ile vazopressin verildikten sonra idrar osmolalitesinin takibi hem tanıyı koydurur hem de
vasopressin eksikliğinin diğer poliüri nedenlerinden ayrılmasını sağlar.
Poliüri 10 litreden fazla ise sabah erken teste başlanır. Testten önceki gece bolca sıvı alımına izin
verilir. Hasta test boyunca yakın gözlem altında tutulur. Bu, ağır vakalarda dehidratasyon hastanın
hayatını tehdit edeceğinden, primer polidipside de hastanın gizli su alımını önlemek için
gereklidir.

Hafif vakalarda teste gece yarısı başlanabilir. 12-18 saat sıvı alımına izin verilmez. Kuru yiyecekler
alabilir. Hasta her saat başı tartılır. Hastanın testin başlangıcındaki kilosunun %3’ünden fazlasını
kaybetmesine izin verilmez, aksi halde hastanın hayatı tehlikeye girer. İdrar volüm ve osmolalitesi
(imkan yoksa dansitesi) saat başı ölçülür. İki saatte bir plazma osmolalitesi ve gerekirse ADH için
kan örneği alınır. İdrar dansitesi veya osmolalitesi eğer son 3 ölçümde stabilleşir ve değişmezse veya plazma osmolalite 295-300 mosmol/kg veya plazma sodyum 145 meq/L ‘i aşarsa 4 μg
desmopressin intramuskuler ([[nazal]] yoldan 10 μg desmopressin) verilir ve aşırı olmamak şartıyla
yemesine ve içmesine izin verilir. Susuzluk testinin doğru değerlendirilmesi için desmopressinin
idrar osmolalitesi stabilize olmadan veya plazma osmolalitesi 295 mosmol/kg‘a ulaşmadan verilmemesi
gerekir. İdrar osmolalite ve hacmi 2 saat boyunca 30 dakikada bir ölçülür.
Normal kişide idrar volümü azalır, dansite artar. Diabetes insipidus’lu hastada ise idrar dansitesi
1005’in altında kalır. Normal kişilerde vazopressin verildikten sonra idrar osmolalitesi %9’dan
fazla artmaz, komplet santral DI’da %100, parsiyel DI‘da %15-50 artış Nefrojenik DI’da susuzluktan
sonra hafif artış olur, ama desmopressine cevap vermez. Primer polidipside susuzluk testine
geç cevap alınır ve eksojen vezopressinden sonra da %9’dan az cevap verir. Plazma osmolalitesi
aşağıdaki formülle hesaplanabilir.

2(Na mEq + K mEq) + BUN(ng/dl)/2.8 + KŞ(mg/dl)/18

=== Ayırıcı tanı ===
Santral DI’nin nefrojenik DI ve primer ([[psikojenik]]) polidipsiden ayrılması gerekir. Ayrıca osmotik
[[diürez]] de ayırıcı tanıda önemlidir. Major poliürik sendromlar tablo 1’de gösterilmiştir. Su
dengesi susama mekanizmasıyla su alımının artırılması ve ADH’un kontrol ettiği su atılımıyla
tam olarak kontrol edilir. Ortalama su kaybı günde 2.5-3 L’dir. Günde ortalama idrarla 1500
mL, deri yoluyla 600 mL, akciğerler yoluyla 400 mL, feçesle 100 mL su kaybolur. Normal idrar
miktarı günde 1.5 L ve osmolalite 600 mosm/kg’dur.
== Tedavi ==
Santral DI tedavisinde desmopressin kullanılır. Değişik desmopressin preparatlarının doz eşdeğerlikleri
Tablo 2’de gösterilmiştir. Günlük doz intramuskuler kullanılırsa 1-4 μg, intranazal yolla
ise günde 2-3 kez ve 10-20 μg (0.1-0.2 cc)’dir. [[Nazal]] sprey tercih edilen yoldur. Üst solunum
yolu enfeksiyonu ve allerjik rinitte [[nazal]] emilim bozulur. Oral formları da vardır. Serum sodyum
ve osmolalitesi takip edilir. Kısmi AVP eksikliği olan vakalarda AVP stimulanı klorpropamid
kullanılabilir (200-500 mg/gün). Hipoglisemik bir ajan olduğundan dikkatli kullanılmalıdır.
Karbamazepinde bu amaçla kullanılabilir (200-400 mg/gün).

{| class="wikitable"
|-
! colspan="4" |Değişik desmopressin preparatlarının doz eşdeğerlikleri:
|-
| Melt (mcg) ||   60 || 120 || 240
|-
| Tablet (mcg) || 100 || 200 || 400
|-
| [[Nazal]] sprey (mcg)|| 2.5 || 5 || 10
|-
| Enjeksiyon (mcg)|| - || 0.5|| 1
|}


Nefrojenik DI’da ise tiyazid veya diğer diüretik kullanılır, tuz kısıtlanır. Prostaglandin sentez
inhibitörleri de kullanılabilir. Böylece hasta hafif sodyum eksikliğinde tutulur. Böbrekteki solüt
yükü azalır ve dolayısıyla [[proksimal]] tübüler reabsorpsiyon artar. Distal tübüler akımın azalması
sodyum konsantrasyonunu arttırır ve böylece su kaybı azalır. Şuurları kapalı hastaların sıvı
kayıplarının dikkatlice hesaplanması ve hipernatreminin göz önüne alınması gerekir.

Su kaybı aşağıdaki formülle hesaplanabilir.
Su kaybı: 0.6 x Beden ağırlığı x ([Na]-140)/140.

Ciddi hipernatremisi olanlarda serebral ödeme yol açmamak için tedaviye normal salinle başlanır.
Hafif vakalarda veya daha sonra hipotonik sıvılar verilebilir.

[[Kategori:Hipofiz_Hastalıkları]]
[[Kategori:Nefroloji]]
[[Kategori:Endokrin_Sistem]]