"Ketamin" sayfasını değiştirmektesiniz

== Ketamin (Ketalar®) ==

=== Genel Bilgiler ===

Ketamin, fensiklidinin yapısal analoğu olan nonbarbitürat iv bir anesteziktir. [[Molekül]]
ağırlığı 238, % 20 suda çözünebilen, pKa’sı 7.5 olan 2-(o-klorofenil)-2-(metilamin)
molekülünden oluşur. Ketamin hidrokloridin [[aköz]] solüsyonlarının klinik kullanımdaki pH’sı
3.5-5.5 arasındadır. Ketaminin lipid çözünürlüğü çok yüksek, proteinlere bağlanımı az ve
fizyolojik pH’da eşit oranda iyonize olduğu için (Tiyopentalin 10 katı) önce beyin ve
kanlanması yüksek olan dokulara gider. Zarları kolaylıkla geçer, yayılımı dolaşım zamanına
bağlı olarak hızlıdır. Daha sonra diğer dokulara dağılır ve SSS’deki etkileri bu dağılım
sonunda ortadan kalkar <ref name="Kayhan">Kayhan Z. Klinik [[anestezi]]. 3. baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık, 2004:115-
117,118,484,552-555,562,570-572,573,574,578-80,644. </ref><ref name="Morgan">Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3th ed. New York:
McGraw Hill Co, 2002: 151-77, 212-23, 771-81, 882-8. </ref>.

SSS’de, spinal kordaki postsinaptik refleks blokajı ve beynin çeşitli bölgelerinde bulunan eksitatör nörotransmiterlerin inhibisyonunu da içeren pekçok etki
gösterir. Barbitüratlarda olduğu gibi retiküler aktive edici sistemin depresyonuna zıt olarak,
fonksiyonel olarak talamus (sensoriyel impulsları retiküler aktive edici sistemden serebral
kortekse iletir) limbik sistemden (duyuların farkında olunması ile ilişkilidir) dissosiye olur.
Beynin bazı nöronları inhibe olurken, diğerleri tonik olarak eksite olur. Ketamin
uygulanmasından sonra oluşan gözlerin açık kalması, [[nistagmus]], sekresyon artışı, [[katalepsi]],
amnezi, hafif [[sedasyon]] ve analjezi tablosuna disosiyatif [[anestezi]] adı verilmektedir. Ketamin
ile koruyucu refleksler aktif kalır <ref name="Morgan">Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3th ed. New York:
McGraw Hill Co, 2002: 151-77, 212-23, 771-81, 882-8. </ref>.

Ketamin, patolojik ağrının başlamasında ve gelişiminde rol oynayan, ağrının
algılanmasını artıran N-metil D-aspartat (NMDA) reseptörlerinin nonkompetitif bir
antagonistidir: SSS’de eksitatör nörotransmitter olan glutamat yoluyla NMDA reseptör
aktivasyonunu önler. Glutamatın presinaptik salınımını azaltır ve inhibitör transmitter olan
Gama aminobütirik asiin (GABA) etkisini potansiyalize eder <ref name="Ebert">Ebert TJ, Hall JE, Barney JA, Uhrich TD, Colinco MD. The effects of increasing
plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology 2000; 93:382-
94.  </ref>.

Ketamin oldukça kuvvetli analjezik etkiye sahiptir. Santral etki yanında, [[spinal kord]]
arka boynuz nöronları üzerinde de etki yapar. [[Opioid]] reseptörlerine bağlandığına ait bilgiler
vardır. Bu etkileri nedeniyle intratekal veya epidural yoldan analjezik amaçla kullanılmıştır
<ref name="Kayhan">Kayhan Z. Klinik anestezi. 3. baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık, 2004:115-
117,118,484,552-555,562,570-572,573,574,578-80,644. </ref>. Sinir kökünün kompresyonuyla lokal üretilen inflamatuar mediatörler nötrofilleri aktive
edebilirler, bunlar kan damarlarına yapışarak kan akımını yavaşlatırlar. Ketamin, inflamatuar
mediatörlerin nötrofil üretimini suprese ederek kan akımnı düzeltir, lökositlerin endotel
hücrelerine doğru migrasyonunu azaltır. Sitokinleri inhibe etmesi de ketaminin analjezik
etkisine katkıda bulunur <ref name="Kapur">Kapur N, Friedman R. Oral ketamine: A promising treatment for restless legs
syndrome. Anesth Analg 2002;94(6):1558-9. </ref>.

Halen kullanılmakta olan ketamin solüsyonu rasemik bir solüsyondur. Ancak
ketaminin izomerleri de izole edilmiş olup; rasemik solüsyon ‘RK’, dekstro(+) izomeri ‘PK’
veya S(+); levo(-) izomeri ‘MK’ veya R(-) olarak ifade edilir. Birçok Avrupa ülkesinde
kulanılan S(+) izomeri pek çok bakımdan diğerlerinden farklılık gösterir. Örneğin anestezik
etkinliği RK’nın 2 katı, MK’nın 3 katıdır; psikomimetik etkiler ve nahoş rüya görme, bulantı-
kusma gibi yan etkileri daha azdır <ref name="Kayhan">Kayhan Z. Klinik anestezi. 3. baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık, 2004:115-
117,118,484,552-555,562,570-572,573,574,578-80,644. </ref>.

Ketaminin yapısal formülü  [https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/image/imgsrv.fcgi?cid=3821&t=l]


Ketamin asıl olarak iv ve im yollardan uygulansa da peroral veya rektal olarak da
uygulanabilir. İntravenöz bolus enjeksiyonundan 30-40 saniye sonra cerrahi anestezi oluşur,
derlenme 10-15 dakikada redistribüsyon ile gerçekleşir. İntramusküler enjeksiyonundan 5
dakika sonra bilinç kaybı görülür ve 10-15 dakika içinde pik plazma düzeylerine ulaşır.
Ketamin, oral uygulanımda ise 20-45 dakika süre ile [[sedasyon]] sağlar. İndüksiyonda iv olarak
1-2 mg/kg; im olarak 3-5 mg/kg dozda uygulanır <ref name="Morgan">Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3th ed. New York:
McGraw Hill Co, 2002: 151-77, 212-23, 771-81, 882-8. </ref>. Anestezi idamesi için ketamin 25-100
μg/ kg dozda infüzyonuna devam edilmelidir <ref name="Brunton">Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis
of Therapeutics 8th ed. Mc Graw Hill Co, 2006:547-90.  </ref>.

Ketamin karaciğerde mikrozomal enzimlerce yıkılır ve yıkım ürünleri böbrekler
yoluyla atılır. Yıkım ürünlerinden biri olan norketamin hipnotik etkili olup, bilincin
dönmesinden sonraki sersemlik ve tam uyanamama halini açıklamaktadır. Ketaminin % 4
kadarı idrarla değişmeden atılır <ref name="Kayhan">Kayhan Z. Klinik anestezi. 3. baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık, 2004:115-
117,118,484,552-555,562,570-572,573,574,578-80,644. </ref>. Tekrarlanan dozlarda ketamin uygulanan hastalarda
gelişen tolerans kısmen hepatik enzim indüksiyonu ile açıklanabilir. Karaciğer tarafından
yüksek oranda alınması, ketaminin rölatif olarak kısa [[eliminasyon]] yarı ömrünü (2 saat)
açıklar <ref name="Morgan">Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3th ed. New York:
McGraw Hill Co, 2002: 151-77, 212-23, 771-81, 882-8. </ref>.

=== Organ sistemlerine etkileri ===
'''Kardiyovasküler Sistem:''' Ketamin kan basıncını, kalp debisini ve atım hızını artırır.
İndirekt kardiyovasküler etkileri sempatik stimülasyona bağlıdır. Pulmoner arter basıncını
yükseltir. Yüksek dozlarda yaptığı direkt miyokard depresyonu, sempatik blokta (medulla
kesisi) veya katekolamin depolarının tükenmesi sonucu (ağır şokun son safhası) ortaya çıkar.
Buna karşın [[akut]] hipovolemik şokta indirekt uyarıcı etkisinden yararlanılır <ref name="Morgan">Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3th ed. New York:
McGraw Hill Co, 2002: 151-77, 212-23, 771-81, 882-8. </ref>.
Respiratuvar Sistem: Ketamin güçlü bir bronkodilatördür, bu nedenle astımlı
hastalarda bu özelliğinden yararlanılır. Ancak üst solunum yolu refleksleri aktif kalır.

Ketaminin neden olduğu sekresyon artışı, antikolinerjik premedikasyonla önlenebilir.
Aspirasyon riski yüksek olan hastalar, ketamin uygulandığında entübe edilmelidir <ref name="Morgan">Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3th ed. New York:
McGraw Hill Co, 2002: 151-77, 212-23, 771-81, 882-8. </ref>.

'''Santral Sinir Sistemi:''' Serebral kan akımı, intrakranyal basınç ve beynin oksijen
tüketimi artar. Subkortikal elektriksel aktivite ve myokloni artar. İllüzyon, rüyalar ve
deliryum gibi istenmeyen psikomimetik etkileri çocuklarda ve önceden benzodiyazepin
verilenlerde daha az görülür. Ketamin ile tam bir anestezi, yani analjezi ve bilinç kaybı elde
edilebilir ancak amnezi yeterli olmayabilir <ref name="Morgan">Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3th ed. New York:
McGraw Hill Co, 2002: 151-77, 212-23, 771-81, 882-8. </ref>.
Göz: Göz içi basıncını arttırır. Kornea refleksi korunur. Gözler açıktır ve anlamsız göz
hareketlerine ve nistagmusa neden olur <ref name="Morgan">Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3th ed. New York:
McGraw Hill Co, 2002: 151-77, 212-23, 771-81, 882-8. </ref>.

=== Ketaminin Anestezide Kullanımı ===
Ketamin anestezi indüksiyonu ve idamesinde veya analjezik olarak kullanılır.
Özellikle kardiyak tamponatlı hastalarda, şokta, sağdan sola şantlı [[konjenital]] kalp
hastalarında, ciddi yanıklı hastalarda, havayolu duyarlı hastalarda, çocuklardaki küçük cerrahi
girişimlerde, maskesiz anestezi sağladığı için küçük cerrahi girişimlerde tercih edilir <ref name="Kayhan">Kayhan Z. Klinik anestezi. 3. baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık, 2004:115-
117,118,484,552-555,562,570-572,573,574,578-80,644. </ref> <ref name="Morgan">Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3th ed. New York:
McGraw Hill Co, 2002: 151-77, 212-23, 771-81, 882-8. </ref>.

Ketamin kullanımı, intraoküler ve intrakranial basıncın arttığı durumlarda,
hipertiroidi, iskemik kalp hastalıkları ve pulmoner hipertansiyon varlığında, psikiyatrik
bozukluklarda, katekolamin depoları tükenmiş hastalarda kontrendikedir <ref name="Morgan">Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3th ed. New York:
McGraw Hill Co, 2002: 151-77, 212-23, 771-81, 882-8. </ref> <ref name="özcengiz"> Özcengiz D, Özbek H. Anestezi El Kitabı. İstanbul: Nobel Yayıncılık;1998:125-43. </ref>.

Psikomimetik etkiler, salivasyonda artış, sık uygulamalardan sonra hipnotik etkilerine
karşı tolerans gelişmesi, ketamin kullanımını sınırlayan en önemli yan etkilerdir <ref name="Morgan">Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3th ed. New York:
McGraw Hill Co, 2002: 151-77, 212-23, 771-81, 882-8. </ref>.

Ketamin, ilaç etkileşimleri açısından da özellikler göstermektedir. Non-depolarizan
kas gevşeticilerin etkilerini potansiyalize eder. Benzodiazepinler, ketaminin kardiyovasküler
etkilerini, eliminasyonunu ve halüsinasyon, illüzyon, rüyalar ve deliryum gibi psikomimetik
yan etkileri azaltırlar. Teofilin ile kombinasyonu epileptik krize yol açabilir. [[Opioidler]] ile
birlikte kullanımında uzamış apne görülebilir. İnhalasyon anestezikleri, ketaminin etki
süresini uzatırlar. Propranolol, fenoksibenzamin gibi sempatik antagonistler, halotan ve daha
az olmak üzere diğer volatil anestezikler, ketaminin direkt miyokardial depresif etkisini
ortaya çıkarabilirler. Lityum, ketaminin etkisini uzatır <ref>Helgeson L. Sedation during regional anesthesia: inhalation versus intravenous. Curr
Opin Anaesthesiol 2005;18:534-39</ref> <ref name="özcengiz"> Özcengiz D, Özbek H. Anestezi El Kitabı. İstanbul: Nobel Yayıncılık;1998:125-43. </ref>.
Ketaminin intraoperatif dönemde kullanımının postoperatif analjezik etkinliğini
araştıran çalışmalar mevcuttur <ref name="bilgin">Bilgin H, Özcan B, Bilgin T, Kerimoğlu B, Uçkunkaya N, Toker A ve ark. The
influence of timing of sistemic ketamine administration on postoperative morphine
consumption:JCA 2005;17:592-7.
</ref><ref name="Becke"> Becke K, Albrecht S, Schmitz B, Rech D, Koppert W, Schüttler J et al. Intraoperative
low dose S-ketamine has no preventive effects on postoperative pain and morphine
consumption after major urological surgery in children. Pediatric Anesthesia
2005;15:484-90
</ref>.

Operasyon süresince 600 μg/kg/sa ketamin infüzyonu
uygulanan hastalarda, postoperatif VAS değerlerinin daha düşük ve iv [[morfin]] tüketiminin
daha düşük olduğu gösterilmiştir <ref name="bilgin"> Bilgin H, Özcan B, Bilgin T, Kerimoğlu B, Uçkunkaya N, Toker A ve ark. The
influence of timing of sistemic ketamine administration on postoperative morphine
consumption:JCA 2005;17:592-7.
</ref>.

İntraoperatif dönemde anestezi idamesine ilaveten
ketamin infüzyonunun, postoperatif iv ve epidural HKA ile morfin tüketimini ve morfine
bağlı yan etkileri azalttığı saptanmıştır <ref name="bilgin">Bilgin H, Özcan B, Bilgin T, Kerimoğlu B, Uçkunkaya N, Toker A ve ark. The
influence of timing of sistemic ketamine administration on postoperative morphine
consumption:JCA 2005;17:592-7.
</ref><ref name="Kararmaz"> Kararmaz A, Kaya S, Karaman H, Turhanoğlu S, Özyılmaz M. Intraoperative
intravenous ketamine in combination with epidural analgesia: Postoperative analgesia
after renal surgery. Anesth Analg 2003;97:1092-6.
</ref>..

Buna karşın major ürolojik cerrahi yapılacak çocuklara peroperatif 5 μg/kg/dk sürekli
infüzyonla düşük doz S-ketamin uygulamasının, postoperatif 72 saat morfin tüketimi üzerine
hiçbir etkisinin olmadığı, ilk HKA basma zamanı gecikmekle birlikte bunun, ağrı
duymamaktan değil, S-ketaminin sedasyon ve antinosiseptif etkilerine bağlı olduğu
bildirilmiştir <ref name="Becke"> Becke K, Albrecht S, Schmitz B, Rech D, Koppert W, Schüttler J et al. Intraoperative
low dose S-ketamine has no preventive effects on postoperative pain and morphine
consumption after major urological surgery in children. Pediatric Anesthesia
2005;15:484-90
</ref>.

=== Kaynaklar ===
<references />

[[Kategori:Anestezik_ilaçlar]]
[[Kategori:Farmakoloji]]