"Hemostaz" sayfasını değiştirmektesiniz

== KOAGÜLASYON ==

Hemostaz, kanamayı durdurmak üzere pıhtı oluşumu ve lizisinin, patolojik pıhtılaşma
(tromboz) oluşturmadan kontrollü bir şekilde aktivasyonudur. Bir diğer ifade ile de, kan
damarlarındaki tüm sıvıların korunmasını sağlayan dolaşım sistemi özelliğidir. Primer hemostaz, vazokonstriksiyon, trombosit adezyonu, agregasyonu ve şekil değiştirmesini içeren bir dizi olaydan oluşur Bu amaçla vasküler faktörler, trombositler, ve koagülasyon proteinleri gibi çok sayıda ve çeşitte
komponent rol almaktadır. Bunların bir kısmı dolaşımda çok az miktarda bulunur, çoğu da
inaktif formdadır. Bu komponentler, lüzumu halinde depolardan yüksek miktarlarda
salınabilir ve hızla sentezlenebilir. Ayrıca, tetikleyici bir faktörle karşılaşıldığında çok kısa
bir sürede aktiflenebilirler. Dolaşımda çok küçük konsantrasyonlarda olmaları, bu
komponentler arasında önemli bir etkileşim olmasını önler (1,2).

Koagülasyon kabaca üç aşamada gerçekleşir ve sonlanır.

# Hasar sonrası ilk olarak damar duvarı, trombositler ve bazı plazma proteinlerinin rol aldığı primer hemostaz,
# Hemen arkasından, dakikalar içinde koagülasyon faktörlerinin işe katılmasıyla oluşan sekonder hemostaz,
# Yine dakikalar içinde fibrinolizisin başlaması ve saatler içinde de oluşan pıhtının parçalanması.

Kısaca koagülasyona katılan komponentlere göz atacak olursak;

Trombositler, muhtemelen koagülasyonda rol alan en önemli kan hücresi grubudur.
0,3×0,5 µm büyüklüğünde, diskoid şekilli olan bu hücreler esas olarak kemik iliğinde ve
yüksek oranda özelleşmiş matür megakaryositlerde yapılır. Biyosentezi, plazmada düşük
konsantrasyonlarda bulunan trombopoetin ile indüklenir. Plazmada yaklaşık olarak
150,000-450,000/µlt miktarında bulunur. Trombositlerin üçde ikisi kanda, kalan üçte biri
de dalakta depolanmış olarak bulunur. Dolaşım ömrü 7-10 gün arasında değişir.

Hücre iskeleti, aktif olarak hücre şeklini değiştirmeyi sağlayan aktin ve spektrin gibi
flamentlerden zengindir.

Normal durumda trombojenik değillerdir. Herhangi bir uyaranla aktifleşmeleri halinde koagülasyonda etkin rol alırlar. Aktiflenmiş trombositlerden çok sayıda sitokin, bazı proteinler ya da düşük molekül ağırlıklı maddeler salıverilir.

Damar duvarı, 3 ana tabakadan oluşur: İntima, media ve adventisya. İntima esas olarak
endotel hücreleri ve bazal membrandan oluşur. Endotel hücreleri, bu hücrelerin lümene
bakan yüzeyleri ve bu yüzdeki reseptörler, proteoglikanlar ve enzimler kan ile uyumludur.
Ancak IL-1 ve TNFα gibi maddelerle uyarılırlarsa prokoagülan ve antifibrinolitik özellik
kazanırlar. Subendotelyum ve bazal membran çok güçlü tromboz uyarıcı dokulardır.

Damar duvarına ait bazı hemostatik özellikler arasında, vazokonstriksiyon, vWF üretimi, t-PA üretimi, trombomodulin üretimi, çeşitli proteinler ve hücreler için reseptörleri bulundurmak, NO üretimi, PGI2 üretimi, FX ve FIX aktivasyonu ve bu faktörleri bağlama, antitrombinin trombomodulin ile bağlanmasını engelleme, trombinin trombomodulin ile
bağlanmasını engelleme, vb. gibi etkiler sayılabilir.

Kan akımının yavaş olması trombozla yakından ilişkilidir. Arterlerdeki akım hızı venlere
göre daha yüksektir. Ayrıca lümenin orta kısımlarındaki akım, duvara yakın kısımlardakine
göre daha hızlıdır. Orta kısımlarda büyük hücreler daha fazla bulunurken, trombosit gibi
küçük hücreler kenarlarda daha fazla bulunur. Bu durum, trombositlerin esas etki alanları
olan duvar ile ve endotel üzerindeki glikokaliksle daha yakın olmasını ve daha etkin
olmasını sağlar.

Diğer kan hücreleri: Eritrositlerin ve lökositlerin en temel etkileri kan viskozitesi
üzerinden gerçekleşir. Ayrıca, trombositlerin damar duvarına daha yakın olmalarını da
sağlarlar. Çeşitli hormonlar, interlökinler, koagülasyon aktivatörleri sekrete ederler.
Koagülasyon faktörleri için reseptörler ve doku faktörleri sunarlar. Damarsal yapıların
invazyonu ile aterosklerotik plak oluşumuna katkıda bulunurlar.

=== 1.1. Primer Hemostaz ===


Primer hemostaz, vazokonstriksiyon, trombosit adezyonu, agregasyonu ve şekil
değiştirmesini içeren bir dizi olaydan oluşur.

==== 1.1.a. Vazokonstriksiyon ====

Özellikle küçük damarlarda kan kaybının önlenmesinde etkilidir. Kan damarlarının
kasılması otonom sinir sistemi, düz kas hücreleri ve serotonin, epinefrin, norepinefrin gibi
bazı mediyatörlerin kompleks etkileşimi ile olur. Vazodilatasyon ise, esas olarak
prostaglandinler, özellikle de PGI2 ile ilişkilidir. Vasküler tonusda çeşitli mekanizmalar söz
sahibidir. Bunların en önemlileri renin-anjiyotensin sistemi ve NO aracılı olanlardır.

Vazokonstriksiyon çok hızlı gelişir ve küçük damarlarda kanamanın durdurulmasında
etkilidir. Ancak büyük damarlarda yetersiz kalabilir ve olaya başka mekanizmaların,
özellikle de trombositlerin katılımı gerekir.

==== 1.1.b. Trombosit adezyonu ====

Trombositlerin hasarlı kan damarları gibi fizyolojik olmayan yüzeylerle teması halinde
oluşan, oldukça kompleks bir olaydır. Kollajenden zengin ekstrasellüler matriks ve
subendotelyal yapılar esas rolü oynar. Çeşitli dokularda farklı kollajen tipleri vardır ve
hepsinin adezyon uyarıcı etkisi de birbirinden farklıdır. Kollajen ve trombositler arasındaki
etkileşim trombosit yüzeyindeki reseptörler ve glikoproteinler aracılığı ile olur. Daha ileri
etkileşimlerde vWF ve fibrinojen gibi plazma proteinleri, akım durumu ve sürtünme
kuvvetleri de rol alır. Trombositleri aktif hale getiren diğer etkenler arasında trombin,
ADP, tromboksan A2, serotonin, epinefrin ve aktive trombositler sayılabilir.

Düşük sürtünme kuvveti etkisi altında, kollajen için primer reseptörler GPIa-IIa, GPVI ve
GPIV’dür. Yüksek sürtünme kuvveti altında ise, vWF’e ihtiyaç vardır ve GPIb-IX-V
kollajen için gereken reseptörlerdir. Yine GPIIb/IIIa’nın aktivasyonu da kollajen tarafından
sağlanır. vWF, megakaryositler, özellikle de endotelyal hücrelerde sentezlenen, plazmanın
en büyük glikoproteinlerinden biridir. Ayrıca subendotelyum ve trombosit granülleri de vWF’den zengindir. Trombositlerin kollajene sıkıca tutunmasını sağlayan vWF, bir tür moleküler tutkal işlevi görür.
==== 1.1.c. Trombosit agregasyonu ====

Primer hemostazın son safhası trombosit agregasyonu ile sıkı ilişki içindedir. Çeşitli
etkenlerle aktif hale gelen trombositler agregasyonu sağlar ve hızlandırır.

Çok önemli bir olay da aktive trombositlerin membranından dolaşıma bırakılan
trombojenik mikropartiküllerdir. Bu partiküller koagülasyon faktörleri için ideal bir yüzey
oluşturur ve trombin oluşumunu güçlü bir şekilde başlatırlar (1,2,5,6).

=== 1.2. Koagülasyon kaskadı ===


Daha önce ifade edildiği gibi plazmada, koagülasyon faktörleri ve bunların inhibitörleri de
dahil, çok sayıda protein vardır. Bunların etkileşimi çok sıkı kontrol altındadır.
Koagülasyon sisteminin aktivasyonu, vücuttaki birçok sistemde olduğu gibi, substratların
özel bölgelerinden proteolitik olarak parçalanması ile gerçekleşir (2,7).

==== 1.2.a. Koagülasyon Faktörleri ====


Yüksek oranda glikozillenmiş bir plazma proteini grubudur. Birçoğu çok düşük
konsantrasyonlarda bulunur. Doku faktörü dışındakiler plazmadadır ve aktif hale gelmek
için bir proteolitik aktivasyon adımına gereksinim duyarlar.

Bazı koagülasyon faktörleri K vitamini bağımlıdır ve glutamik asit zincirinin
modifikasyonu ile sonuçlanan bir dizi enzimatik modifikasyona uğrarlar. Bu durum,
tromboembolik olayların profilaksi ve tedavisinde K vitamini antagonistlerinin kullanımına
imkan tanır.

Koagülasyon çok düşük seviyelerde sürüp giden bir olaydır. Önemli bir aktivasyon
olmaması halinde hemostaz etkilenmez. Koagülasyon sisteminin aktiflenmesinde iki
önemli yol vardır:

#Doku faktörü ile aktivasyon: Ekstrinsik yol

#Fizyolojik olmayan yüzeylerle temas: İntirinsik yol

Bu iki yol tek başlarına tamamlanmaz ve kaskadın FX adımında birleşirler. Bundan
sonraki adımlar ortaktır.

Ekstrinsik yol: Koagülasyonun fizyolojik aktivasyonu neredeyse tamamen doku faktörü
(tissue factor, TF) yolu ile gerçekleşir. Doku faktörü bir membran proteinidir ve genellikle
endotel yüzeyi, lökositler ve plazmada yeterli miktarda bulunmaz. Buna karşın,
subendotelyal doku TF’den zengindir. Aterosklerotik plaklar ve monositler,
lipopolisakkaritler ve IL- 1 ile uyarıldıktan sonra TF üretebilir (1,2,8).

Doku faktörü intrasellüler, transmembran ve ekstrasellüler zincirlerden ibarettir. Hücrelerin
hasarı ya da stimülasyonu ile yeniden sentezlenebilir. Sentezin fizyolojik uyarıcıları
arasında IL- 1, TNFα, trombin, C5a gibi birçok sitokin vardır (8).

TF ve FVII’nin teması, bir aktif kompleks oluşumuna yol açar. Bu kompleks de FX’u
aktive eder. Fosfolipidlerin ve kalsiyum iyonlarının bulunması halinde olay daha etkindir
(8).

Gerçekte bu sistem daha komplekstir. Sisteme, proteaz inhibitörleri ile pozitif ve negatif
feedback reaksiyonları da dahildir. FVIII, FIX ve FXI’in rolleri hakkında da son
zamanlarda yeniden birçok araştırma yapılmıştır.

İntrinsik yol: Kanın yapay yüzeylerle teması, özellikle yüzeyler negatif yüklüyse, bazı
proteinlerin kompleks etkileşimini tetikler. Biyolojik yüzeylerdeki negatif yükleri
membran yapılarından olan sülfatidler oluşturur. Bunlar herhangi bir hasar durumunda
kana bırakılır. Kesin olmamakla birlikte bu sürecin başlamasına, endotel kaynaklı sistein
proteaz da katılabilir. Bu olaylar koagülasyonun kontakt fazını oluşturur (1,2,9).

Kontakt faz pozitif feedback reaksiyonları ile karakterizedir. Kallikreinin aktive ettiği
FXIIa’nın varlığında, yüksek molekül ağırlıklı kininojenin etkisiyle prekellikreinden
kallikrein oluşur. Yine kallikreinle aktive olan FXIIa, FXI’i aktive eder. FXI, tek başına
koagülasyon faktörü olarak adlandırılabilecek bir proteindir. Eksikliğinde (Hemofili C)  7
bazen orta şiddette bazen de daha şiddetli kanamalar ortaya çıkabilir. FXIa FIX’u, FIXa’
da FX’u aktive eder. Kaskaddaki tüm adımlar kalsiyuma gereksinim duyar ve fosfolipid
bağımlıdır (1).

Kontakt aktivasyon nonfizyolojik yüzeylerle temas durumunda çok önemli rol oynar.
Kardiyopulmoner bypass’da bu etkileşim, bir proteaz inhibitörü olan aprotininle etkin bir
şekilde engellenebilir.
<noinclude>


{{da}}{{fi}}
</noinclude>