"Akut Böbrek Yetmezliği tedavisi" sayfasını değiştirmektesiniz

== [[Akut böbrek yetmezliği]] tedavisi ==
=== Farmakolojik olmayan önlemler ===
Yoğun bakımda yatan kritik hastalarda böbreklerin korunması için en basit
ve etkin yöntemler; nefrotoksik ajanlardan kaçınılması, sıvı tedavisi,
hemodinamik dengenin sağlanarak kardiyak debi ve kan basıncının
optimizasyonu ile uygun yoğun bakım tedavisi desteğidir.
==== Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması ====
[[Akut]] böbrek yetmezliği bazı hastalarda basit önlemlerin alınmasıyla
önlenebilmektedir. Bu önlemlerden en önemlisi, nefrotoksik ajanların dikkatli
kullanımıdır.(8) Özellikle akut böbrek yetmezliği açısından riskli olan yaşlı, kalp
yetmezliği, diyabeti, karaciğer hastalığı, önceden bilinen renal yetmezliği, renal
arter stenozu olan hasta grubunda nefrotoksik ajanların kullanımında dikkatli
olunmalıdır. Nonsteroid antiinflamatuvar ajanlar, anjiyotensin dönüştürücü enzim
inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri gibi renal otoregülasyonu bozan
ilaçlar dikkatli kullanılmalı, nefrotoksik antibiyotik ve ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Aminoglikozidler, amfoterisin B ve radyokontrast ajanlar yoğun bakımlarda en
sık kullanılan nefrotoksik ajanlardır.
Aminoglikozidlerin günde tek doz ile günlük çoklu doz kullanımı
karşılaştırıldığında günde tek doz uygulaması ile toksisitede azalmaya eğilim
görülürken, etkinlik açısından farklılık tespit edilememiştir.(9) Bu nedenle
aminoglikozidlerin kullanılacaksa günde tek doz uygulanması ve düzey
görülerek verilmesi uygun olacaktır.

Amfoterisin B’nin lipid formlarının standart formlarına nazaran daha az
nefrotoksisiteye yol açtığına dair çok net bir kanıt bulunmamasına rağmen eldeki
verilere göre lipid formları daha az nefrotoksisiteye yol açıyor gibi
görünmektedir. Bu nedenle renal yetmezliği olan veya riskli hasta grubunda
amfoterisin B verilecek ise lipozomal formları tercih edilmelidir.
Yaşlı, önceden renal hasarı olan, diyabetik hastalar gibi riskli hastalarda
radyokontrast madde kullanımından kaçınılmalıdır. Ancak yoğun bakımda
hasta grupları riskli olsa bile bazı durumlarda radyokontrast ajanın kullanımını
gerektiren tetkikin yapılması hayati önem taşımaktadır. Bu durumda
nefrotoksisitenin azaltılmasında radyokontrast ajanın tipi, miktarı ve uygulama
yolu önemli olmaktadır. Standart kontrast ajanlarla, düşük osmolaliteli kontrast
ajanlar arasında akut böbrek yetmezliği gelişimi veya diyaliz ihtiyacını belirleme
açısından herhangi bir farklılık gösterilememiştir. Ancak iyonik olmayan
izoozmolar kontrast ajanların (örn. iyodiksanol) düşük osmolaliteli kontrast
ajanlara nazaran daha az [[kontrast madde]] nefropatisine yol açtığı
gösterilmiştir. Nefrotoksisitenin azaltılmasında etkili faktörlerden biri de
radyokontrast ajanın miktarıdır. Genellikle 100 mL’nin üstünde kontrast ajanın
daha yüksek oranda kontrast nefropatisine yol açtığı düşünülmektedir. Ancak
riskli gruplarda 30 mL’lik ajan kullanımının bile nefropatiye yol açtığı
bilinmektedir. Bu nedenle herhangi bir eşik değerinin verilememesiyle birlikte
mümkün olan en az miktarda kontrast ajanın kullanılması önerilmektedir. NAsetil
sistein; potent bir vazodilatör ajandır ve serbest oksijen radikallerini
temizleyerek hücrelerin iskemik strese karşı direncini arttırır. Asetilsistein
kullanımına ait çalışmalar net sonuç vermemekle birlikte, radyokontrast madde
kullanımı öncesi profilaktik amaçla kullanılabilmektedir.
==== Sıvı tedavisi ====
Renal fonksiyonların korunması için sıvı tedavisiyle plaseboyu karşılaştıran
herhangi bir randomize kontrollü çalışma yoktur. Ancak hipovoleminin [[akut]]
böbrek hasarı gelişimi için önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Ayrıca,
sıvı ile diğer aktif tedavilerin kombine kullanımının sağkalım üzerine etkisini
araştıran randomize kontrollü çalışmalarda sıvı tedavisinin yararlı olduğu sonucu
ortaya çıkmıştır.
Travmatik rabdomiyoliz, cerrahi sonrası akut tübüler nekroz, kontrast
nefropatisi, amfoterisin B, yüksek doz metotreksat, sülfonamid ve asiklovir gibi
nefrotoksik ajanlara bağlı akut böbrek hasarı gibi bazı özel durumlar erken ve
yoğun sıvı tedavisinin yararlı olduğunun açıkça gösterildiği belli başlı
durumlardır.

Cerrahi sonrası akut böbrek yetmezliğinde hidrasyonun koruyucu etkinliği
özellikle aort cerrahilerinde, [[obstrüktif]] sarılık için yapılan ameliyatlarda ve böbrek
transplantasyonunda gösterilmiştir. Kontrast nefropatisi sıvı tedavisinin
etkinliğinin gösterildiği bir diğer durumdur. Ancak böbrek hasarının
önlenmesinde kullanılacak sıvının tipi, verilme yolu, miktarı ve süresi net
değildir. Akut böbrek hasarının önlenmesinde izotonik sıvılar hipotonik sıvılara
göre daha etkili gibi görülmektedir. Bin altı yüz yirmi hastalık bir randomize
kontrollü çalışmada %0.9 salin hidrasyonu yapılan hastalarda kontrast
nefropatisi gelişimi %0.7 iken, %0.45 salin hidrasyonu yapılan hastalarda %2
olarak (p= 0.04) bildirilmiştir.(14) Kolloidlerin salin infüzyonuna herhangi bir
üstünlüğü gösterilememiştir. Fakat yüksek hacimde HES solüsyonu kullanılan
septik şoktaki hastalarda mortalitede bir değişiklik olmazken, böbrek yetmezliği
oranının arttığı görülmüştür.

==== Hemodinamik dengenin sağlanması ====

Yoğun bakımlarda şok, hipovolemi, kardiyak [[disfonksiyon]], antihipertansif
kullanımı ve anesteziye bağlı olarak kan basıncında hafif veya orta dereceli bir
düşüklük görülebilir. Akut tübüler nekrozu olan hastalarda bu durum renal
perfüzyonu azaltarak tekrarlayan iskemik zedelenmeye yol açacaktır. Bu nedenle
kan basıncının belli bir değerin üstünde tutulması oldukça önemlidir. Literatürde,
hedef perfüzyon basıncını belirlemeye yönelik klinik çalışma bulunmamaktadır,
hedef değer hastanın bazal fizyolojisine göre bireyselleştirilmelidir. Sepsis hastaları
için 2008 yılı sepsis kılavuzunda ortalama kan basıncının 65 mmHg’nın üstüne
çıkarılması önerilmektedir. Hemodinamik dengenin sağlanmasında dikkat
edilecek bir diğer nokta vazopresör ajanların doğru kullanımıdır. Pratikte her ne
kadar vazopresör ajanlar genellikle sıvı yüklemesi devam ediyorken başlanıyorsa
da, bu ajanlar yeterli sıvı replasmanı sonrası uygulanmalıdır.
==== Uygun yoğun bakım desteği ====
Kritik hastanın, akut renal hasar açısından sahip olduğu risk faktörlerinin
azaltılmasını hedefleyen iyi bir yoğun bakım desteği, akut böbrek yetmezliği
gelişimini önleyecektir. Şoktaki hastalarda iyi bir şok yönetimi, postoperatif
hastalarda intraabdominal basınç takibinin yapılması ve yükselmiş
intraabdominal basıncın düşürülmesi, ürat nefropatisi gelişme riski olan
hastalarda zorlu alkalin [[diürez]] yapılması alınabilecek önlemler arasında
sayılabilir.

Yoğun bakım ünitelerinde son dönemde oldukça popüler olan ve sepsis
hastalarında mortalite üzerine olumlu etkisi bildirilen sıkı glisemik kontrolün,
renal yetmezliği de azalttığı gözlenmiştir. Yoğun bakım hastalarında
kardiyak indeksin normalin üstünde, mikst oksijen satürasyonunun normal
düzeyde tutulmasının renal koruyucu özelliğinin olmadığı gösterilmişse de
sepsis hastalarında erken dönemde (ilk altı saat) santral venöz oksijen
satürasyonunun %70’in üstünde tutulmasının çoklu organ yetmezliğini azalttığı
gösterilmiştir.

Cerrahi sonrası gelişen nefropatinin önlenmesinde riskli hastaların tespiti,
mümkünse risk faktörlerinin kontrolü ve nefrotoksik ajanlardan kaçınılması
önemlidir. Cerrahi sonrası renal hasar açısından en önemli risk faktörlerinden
biri intraabdominal basınç artışıdır. Dünya Abdominal Kompartman Sendromu
Derneğinin uzlaşı tanımına göre intraabdominal basıncın sürekli olarak > 12
mmHg olması yüksek intraabdominal basınç olarak kabul edilir.
İntraabdominal basınç artışı kalbe venöz dönüşü azaltarak, kardiyak debiyi ve
renal kan akımını azaltır; bu da ABY gelişimine sebep olabilir.
İntraabdominal basınç monitörizasyonu yapılarak zamanında müdehale
sağlanması ABY gelişimini önlemede katkı sağlayacaktır.

=== Farmakolojik tedavi ===

Böbreğin birincil korumasında günümüze kadar çok değişik ilaç grupları
etkinlik açısından araştırılmıştır. Ancak şu ana kadar akut böbrek hasarının
önlenmesi için faydalı herhangi bir ajan bulunamamıştır. Yoğun bakımlarda
genellikle akut böbrek hasarı, çoklu organ yetmezliğinin bir parçası olarak
görülür. Rol alan birincil mekanizmalar inflamasyon, oksidatif stres ve epitel
fonksiyon bozukluklarıdır.(19) Bu nedenle renal kan akımını artıran veya renal
oksijen tüketimini azaltan ilaçların herhangi bir yararının olmaması şaşırtıcı
değildir. Renal korumada günümüze kadar çalışılan ajanların renal kan akımını,
renal plazma akımını, glomerüler filtrasyon hızını veya idrar çıkışını artırmış
olduğu gösterilmiş olsa da klinik yararlılık henüz bildirilmemiştir. Renal korumada
özellikle araştırılmış olan ajanlar diüretikler, dopamin ve dopamin reseptör
agonistleri, teofilin, kalsiyum kanal blokerleri, N-asetil sistein ve natriüretik
peptidlerdir.
==== Renal replasman tedavileri ====
Günümüzde yaygın olarak kullanılan 3 önemli renal replasman tedavisi
vardır. Diyaliz yönteminin seçiminde hastanın durumu (aşırı sıvı yüklenmesi,
hiperkatabolik durum, kardiyovasküler dengesizlik, damar yoluna
erişilebilirlik…vs), eşlik eden diğer hastalıkların varlığı (solunum sıkıntısı,
kanama eğilimi ve major cerrahi girişim…vs), besin alımı, hastanın böbrek
fonksiyonu, çıkardığı idrar miktarı gibi tıbbi faktörler ile merkezin teknik
olanakları ve personel durumu da göz önünde bulundurulmalıdır.
===== İntermitan hemodiyaliz (HD) =====
Klasik intermitan hemodiyaliz, hemodinamik olarak stabil hastalarda en
uygun diyaliz yöntemidir. Tampon madde olarak bikarbonat kullanılmalıdır. Akut
hemodiyaliz süt çocuklarında ve daha büyük yaşlarda etkili şekilde uygulanabilir.
İyi eğitim görmüş ekip, özel aletler ve iyi çalışan vasküler yol gerekir. Hızlı solüt,
sıvı ve toksin uzaklaştırılmasının gerektiği durumlarda tercih edilir.
===== Periton Diyalizi (PD) =====
Periton yüzey alanı, vücut kitlesinden çok yüzey alanı ile bağlantılıdır.
Periton yüzey alanı ile vücut yüzey alanı arasındaki oran süt çocuklarında
idealdir ve yeterli peritoneal klirens sağlanır. PD’de antikoagülasyon kullanılmaz
ve devrenin kanla doldurulması gerekmez. Ucuzdur ve detaylı donanıma gerek
yoktur.
===== Sürekli Renal Replasman Tedavisi (SRRT) =====

Hemodinamisi stabil olmayan ve/veya aşırı sıvı yüklenmesi olan hastalarda
ise SRRT en iyi tedavi şeklidir. SRRT tedavisinin farklı tipleri bulunmaktadır:

# Hemofiltrasyon (HF)
# Hemodiyaliz
# Hemodiyafiltrasyon
# Ultrafiltrasyon (UF)

Pratikte arteriyovenöz yöntemlerin önemi kalmadığı için sadece venovenöz
yöntemler ele alınacaktır.

'''1. CCVH (continuous venovenous hemofiltration):''' Solüt, konvektif klirensle
uzaklaştırılır. Konvekiyonda kan ultrafiltrat oluşmasını sağlayan porları olan bir
membran boyunca hareket eder. Ultrafiltrat, filtre öncesi veya sonrası replasman
sıvısı kullanılarak yerine konulur. Konvektif klirens kavramı; ultrafiltrat ve solütün
uzaklaştırılması, solüt içermeyen sıvının yerine konması temeline dayanır. Ufak
ve orta büyüklükteki moleküller solütün vasküler boşluktaki konsantrasyonu ve
ultrafiltrasyon hızı ile bağlantılı olarak, konveksiyonla uzaklaştırılması
sağlanabilir. Uzaklaştırma geçirgenlik katsayısı ile ilişkilidir. Geçirgenlik katsayısı
solütun [[molekül]] ağırlığına, HF membranının şarj özelliklerine ve solütun proteine
bağlanma derecesine bağlıdır.

'''2. CVVHD (continuous venovenous hemodialysis):''' Diyaliz membranının
etrafında kan akımına ters yönde akan diyaliz solüsyonu vardır. Konsantrasyon
farkı ile difüzif klirens sağlanır. Steril ve fizyolojik diyalizat kullanılır. Diyalizat
içerigi solütün uzaklaştırılmasına izin verecek konsantrasyon gradyentini sağlar.
Membrandan solütün uzaklaştırılması geçirgenlik katsayısı, solütün yükü,
membranın pH’ sı ve membran üzerindeki konsantrasyon farkı ile bağlantılıdır.
Düşük moleküler ağırlıklı maddelerin geçirgenlik katsayısı 1’e yakındır, konvektif
ve difüzif klirensle benzer oranda uzaklaştırılırlar. Orta ve büyük molekül ağırlıklı
maddelerin geçirgenlik katsayısı 1’den düşüktür, klirensleri konvektif yöntem
kullanıldığında daha iyidir.

'''3. CVVHDF (continuous venovenous hemodiafiltration):''' Konvektif ve difüzif
tedavinin bileşiminden oluşur. Klirens için filtre öncesi veya sonrası replasman
sıvısı ve diyalizata gereksinim vardır. Teorik olarak difüzif ve konvektif klirens
kombinasyonunun klirensi artıracağı düşünülmüştür. Ancak çalışmalar bu
yöntemin solüt klirensi sağlamada üstünlüğü olmadığını göstermektedir.

'''4. Ultrafiltrasyon (UF):''' Hemofiltrasyonda (HF) sıvı uzaklaştırılması
ultrafiltrasyonla olur. PD’inde ultrafiltrasyon, osmotik sıvı kaymasından oluşur.
HF’da ise transmembran basıncı yaratılarak sağlanır. Venöz dönüş basıncı
artırılarak UF miktarı artırılabilir. Yeni geliştirilen HF makinelerindeki UF’un
doğruluk oranı çok yüksektir.

[[Kategori:Akut_Böbrek_Yetmezliği]]