"Akut ve subakut intraserebral kanamada tedavi" sayfasını değiştirmektesiniz

== Akut ve subakut intraserebral kanamada tedavi ==
=== Kafa içi basınç artışı (KİBAS) ve tedavisi ===
{{_divyasla}}
İntraserebral Kanamalarda KİBAS kanama ve çevresindeki
ödemin yer kaplayıcı etkisi ve ventriküler drenajın
bozulması gibi nedenlerle ortaya çıkar, gerçek sıklığı
bilinmemektedir. Klinik olarak KİBAS düşündüren İSK
hastalarında, buna yönelik tedavi yaklaşımları medikal
ve cerrahi yöntemleri içerir. Kullanılabilecek en basit
metotlar başın yükseltilmesi ve ağrı kesicilerin kullanımıdır. Daha agresif yöntemler içerisinde son dönemlerde
kısa etkili olması ve vazokonstriksiyona bağlı iskemi riski
nedeniyle gözden düşmekte olan hiperventilasyon, çok
daha yaygın kullanılan hiperozmolar tedavi (mannitol
veya hipertonik salin) ve daha ağır vakalarda vücut
ısısını 32-34 C°’a düşüren hipotermik tedavi sayılabilir.
Özellikle [[ateş]]i yükselen hastalarda yüzeyel soğutma
metotları kullanarak vücut ısısının 35-36 C° düzeyinde
tutulması hem görece kolay hem de KİBAS kontrolüne
katkıda bulunan bir yöntemdir. Yine yoğun bakım koşullarında
propofol ile [[sedasyon]] veya pentobarbital ile
“burst suppression” KİBAS için etkin tedavi yöntemleridir.
Seçilmemiş bir supratentoryel İSK popülasyonunda
düşük doz mannitolun yararı randomize bir çalışmada
gösterilememiştir. Mannitolun sadece KİBAS bulunan
hastalarda kullanılması uygundur. Steroidlerin, iskemik
ve hemorajik inme hastalarında yararları olmadığı gibi,
hiperglisemi, enfeksiyon riski ve kas katabolizmasını art-
tırmak ve trakeostomi ve PEG tüplerinin etrafındaki yara
iyileşmesini geciktirmek gibi zararlı etkileri vardır ve inmeli
hastalarda kullanılmamalıdır. Kafa içi basıncın
ve serebral perfüzyon basıncının invaziv metotlarla takibi
birçok zaman KİBAS’ın agresif tedavisinde kullanılmakla
beraber yararı randomize klinik çalışmalarla kanıtlanmış
değildir.

=== Hipertansiyon tedavisi ===

Akut İSK’lı hastalarda optimal kan basıncı tedavisi halen
çok tartışmalıdır. Kan basıncını düşürmenin tekrar kanamayı önleyebileceği, serebral ödemi azaltabileceği ve
diğer organlara hasar riskini azaltabileceği düşünülmektedir.
Buna karşın kan basıncını düşürmenin kanama
çevresinde serebral kan akımını (SKA) azaltarak iskemik
hasara yol açabileceği öne sürülebilir. İSK hastalarında
kronik hipertansiyon ve KİBAS’a bağlı olarak serebral
otoregülasyonun bozulmuş olabileceği ve serebral perfüzyonun
yeterli kan basıncına bağlı olduğu hatırlanmalıdır.


Halihazırda akut İSK’de kan basıncını düşürmeyle ilgili
öne sürülen riskler ve yararların geçerliliği konusunda
bilimsel kanıtlar çok azdır. Varolan çalışmaların çoğu
retrospektif ve randomize olmayan verilere dayanmaktadır.
Klinik çalışmalarda hipertansiyonun hematom
büyümesiyle bağımsız olarak bağlantılı bulunmadığı,
ilk 24 saatte kan basıncının hızlı düşürülmesinin yüksek
mortalite ile bağlantılı olabileceği yönünde veriler vardır.
Buna karşın küçük-orta çaplı hematomların çevresindeki
kan akımını MRG, pozitron emisyon tomografisi,
single-photon emisyon tomografisi ve Xenon CT gibi ileri
araştırma yöntemleriyle belirleyen çalışmalar kanama
etrafında geniş bir iskemik alan bulunmadığını düşündürmektedir.
Ortalama kan basıncının Nikardipin ve Labetalol kullanılarak %15 oranında düşürülmesinin
global veya hematom çevresindeki kan akımında ciddi bir azalmaya yol açmadığı küçük-orta çaplı İSK’si olan
14 hastada gösterilmiştir.Yakın tarihli prospektif iki
klinik çalışma İSK hastalarında kan basıncının güvenli
şekilde düşürülebileceğini ortaya koymuş, bunlardan biri aynı zamanda bu yaklaşımın kanama büyümesini sınırlayabileceği yönünde sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Bu yaklaşımların klinik yarar sağlayıp sağlamadığı konusu
faz 2 ve faz 3 çalışmalarla araştırılmayı beklemektedir.
Halihazırda, sistolik kan basıncı 200 veya ortalama kan
basıncı 150’nin üzerinde olanlarda daha agresif antihipertansif
tedavi, sistolik 180 veya ortalama kan basıncı
130’un üzerinde olanlarda ise daha konservatif tedavi
önerilmektedir. Genel olarak 160/90 mmHg düzeyinde
kan basıncı veya 110 mmHg düzeyinde ortalama kan basıncı
makul bir hedef oluşturur. KİBAS varlığında arteryel
kan basıncını düşürme konusunda daha da dikkatli
olmak ve ortalama olarak serebral perfüzyon basıncının
60 mmHg ve üzerinde tutulmasını hedeflemek gereklidir.
İnvaziv intrakranyal basınç takibi böyle durumlarda
önem taşır.

[[Dosya:Intraserebral kanama.PNG|büyükresim|orta|intraserebral kanama]]
Geniş bir sol hemisferik kanamayla başvuran bir hastada BT’de İSK parlak, çevresindeki ödem ise
koyu olarak gözlenmektedir. Resim 1A’da ayni zamanda kanama hacminin ABC/2 formülüyle hesaplanması
örneklendirilmektedir. Bu hastada kanama, her biri 5 mm’lik toplam 12 BT kesitinde görülmekteydi, yani yükseklik
12x0,5=6 cm idi. Kanamanın en geniş gözlendiği aksisel kesitteki ölçüler burada gösterilmiştir (88,9 mm x 38,6
mm). Bunlara göre tüm ölçüleri cm.ye çevirerek yapılan hesapta bu İSK’nin hacmi ABC/2 = 8,9 x 3,9 x 6 / 2 = 104 ml
olarak hesaplanır. Resim 1B’de ise aynı hastada, BT anjiyografi kaynak kesitlerinde kontrastın damar dışına çıkması
olarak karakterize edilen, kanama alanı içinde parlak bir nokta veya leke gibi görülen “spot sign” veya “leke bulgusu”
gösterilmektedir (kalın ok).



Antihipertansif tedavi seçimi konusunda da yeterli bilimsel
kanıt bulunmamakla beraber genelde akut dönemde
hastaneye yatırılan hastanın önceden kullandığı ilaçlar
kesilir. Kısa etkili, kolayca titre edilebilen intravenöz
ilaçlar erken dönemde tercih edilir. Bir alfa ve beta
bloker kombinasyonu olan Labetalol, kısa etkili, akut
dönemdeki katekolamin artışının sonuçlarını da engelleyen
ve KİBAS’ta güvenle kullanılabilen bir seçenek
oluşturmaktadır. Yine KİBAS’ta güvenle kullanılabilen
iki diğer ilaçtan hidralazin akut dönemde, anjiyotensin
konversiyon inhibitörleri ise subakut dönemde iyi seçeneklerdir.
Nikardipin yoğun bakım koşullarında intravenöz
infüzyon olarak kullanılabilen ve kafa içi basıncı
etkilemeyen başka bir ilaçtır. Ülkemizde kolaylıkla temin
edilebilen nitratlar ve nitroprussid türevleri kafa içi
arterleri ve özellikle venlerinde kuvvetli dilatasyona yol
açarak kitle lezyonu olan hastalarda KİBAS’ı kötüleştiren
bir ilaç grubudur, İSK hastalarında mümkün olduğunca
kullanılmamaları önerilir.

Profilaktik antikonvülzan kullanımı İSK tedavisinde
başka bir aktif tartışma konusudur. Supratentoryel İSK
ile başvurmuş 761 hastalık bir kohortta ilk 30 gündeki
nöbet sıklığı %8,1 olarak bulunmuş, lober yerleşim ve
daha küçük hacim bağımsız risk faktörleri olarak tespit
edilmiştir. Erken dönemde görülen nöbetler tekrar
kanama gibi nörolojik komplikasyonlarla ve kötü
prognoz ile bağlantılı bulunmuş, ancak sebep sonuç
ilişkisi olup olmadığı belirlenememiştir. Subaraknoid
kanama sonrası difenilhidantoin (DPH) ile tedavi edilen
hastalarda, tedavi miktarı ve süresinin kötü nörolojik ve
kognitif prognoz prediktörü olduğu belirlenmiştir, bu
bağlamda antikonvülzan tedavisinin uzun vadeli sorunlara
yol açabileceği de unutulmamalıdır. Lober kanamalı
hastalarda 7-10 günlük kısa profilaktik antikonvülzan
tedavi uygulanabilir.

Eğer hasta epileptik nöbet geçirirse, antikonvülzan tedavi
başlanmalıdır. Yapısal beyin hasarı veya KİBAS’la
orantısız düzeyde şuur durumu bozukluğu varsa sürekli
elektroensefalografik (EEG) monitörizasyon kullanılarak
non-konvülzif status varlığı araştırılmalıdır. DPH, fosfenitoin,
levetirasetam, valproik asit ve yakın dönemde
kullanıma girmiş olan lacosamide
parenteral olarak uygulanabilmektedir,
ilk 4 ilaç yükleme dozunda verilebilir.
Status epileptikus tanısı konursa agresif şekilde tedavisi
gerekmektedir.48 Sürekli EEG kaydıyla takip edilen İSK’li
hastalarda, %31 oranında nöbet kaydedilmiş ancak bu
oranın antikonvülzan tedavi altında olan ve olmayanlarda
anlamlı farklılık göstermediği belirlenmiştir.
[[Dosya:Intraserebral kanama 2.PNG|çerçeveli|orta|intraserebral kanama]]

Multipl lober intraserebral kanamalarla başvurmuş 59 yasındaki bir hastada bu kanamaların yerleşimi
BT (Resim ) ve MRG “Susceptibility Weighted Imaging” (SWI) sekanslarında (Resim  C) gösterilmektedir. Kalın
oklar makrokanamaları (çap >5 mm), SWI’de (Resim  C) ince oklar ise hepsi kortiko-subkortikal lober alanlarda
yerleşimli mikrokanamaları (çap 5 mm veya daha küçük) işaretlemektedir. Bu hastada BTA ve diğer gerekli tetkiklerle
altta yatabilecek başka patolojiler dışlanmış ve Boston kriterlerine göre “probable” (kuvvetle muhtemel) serebral
amiloid anjiyopati tanısı konmuştur.
=== Cerrahi yaklaşımlar ===


İntraserebral kanamaların erken dönemde cerrahi olarak
temizlenmesinin dokuda meydana gelen distorsiyonun
düzeltilmesi, KİBAS’ın önlenmesi ve beyin dokusuyla hematomun toksik bileşenleri arasındaki temasın azaltılması
gibi teorik hedefleri vardır.

Kanamanın erken boşaltılmasına yönelik 1990’lardaki
bazı çalışmalar ve bazı stereotaktik aspirasyon çalışmaları
anlamlı bir klinik fayda göstermemiştir. Yirmi
mililitreden geniş lober ve derin İSK’lerin şikayetler başladıktan
sonraki ilk 4 saatte kranyotomi ile boşaltılması
kanama riskinde artış göstermiş ve bu çalışma erken olarak
sonlandırılmıştır. İntraserebral Kanamalarda Uluslarası
Cerrahi Çalışması (STICH) ilk 72 saatte randomize
edilen hastalarda erken cerrahiyi (n=503) erken dönemde
konservatif (en iyi tıbbi) tedavi (n=530) ile karsılaştıran
en geniş araştırmadır. Bu çalışma gerek iyi prognoz
gerekse ölüm riskinde iki tedavi grubu arasında belirgin
bir fark göstermemiştir. Üç randomize çalışmaya lober
kanama ile randomize edilen 293 hastanın meta analizi,
bu lober kanamalarda erken cerrahinin daha iyi prognozla
bağlantılı olduğunu göstermiştir. Bu umut verici
sonuca dayanarak, STICH II çalışması erken cerrahi ve
medikal tedavilerin yararını karsılaştırmak üzere ilk 48
saatte başvuran, korteks yüzeyine 1 cm veya daha yakın
İSK’si olan hastaları randomize etmektedir. Şu an için
erken cerrahi müdahale açısından kabul edilmiş endikasyonlar
hayatı tehdit edici lober kanamalar ve en geniş
çapı 3 mm.nin üzerinde olan serebellar kanamalardır.
Kabul edilebilir bir prognozu olabilecek herhangi bir İSK
hastasında klinik veya radyolojik bozulma durumunda
açık kranyotomi veya stereotaktik yaklaşımlarla cerrahi
müdahalede bulunulabilir. Cerrahi sırasında veya tek
başına eksternal ventriküler dren yerleştirilmesi kafa içi
basıncının hem ölçümüne hem de beyin omurilik sıvısının
drenajı ile tedavisine imkan verir. Ağır beyin sapı
kanamaları ve masif dominant hemisfer kanamalarının
prognozu genelde çok kötüdür. Küçük lober kanamalar
ise genişleme göstermedikçe genelde iyi seyirlidirler.

Stereotaktik aspirasyon ve tromboliz, hemikranyektomi
görece yeni cerrahi tekniklerdir. Ön çalışmalar stereotaktik
aspirasyon ve trombolizin güvenli, klinik durumda
düzelme sağlayabilecek ve hematom hacmini %57-87
azaltabilecek bir yöntem olduğunu düşündürmektedir.
Bu sonuçlara dayanarak gerçekleştirilen İntraserebral
Kanama Boşaltılmasında Minimal İnvaziv Cerrahi
ve Tromboliz (MISTIE) çalışmasında cerrahi grubuna
randomize edilen hastalarda stereotaktik olarak kateter
yerleştirilmiş ve kanama aspire edilmiştir. Bu kateterden
8 saatte bir, toplam 9 kez veya 72 saat içinde kanama
hacmi 15 cc. nin altına düşene kadar, rekombinan doku
plazminojen aktivatörü verilmiş ve her enjeksiyondan 1
saat sonra kateter açılarak serbest drenaja bırakılmıştır.
Aspirasyon ve tromboliz kullanarak hematomlarda ortalama
%46 oranında küçülme sağlanmıştır. Kanamada
küçülme oranı medikal bakım grubunda %4’te kalmıştır.
Cerrahi grubunda komplikasyonların güvenlik sınırları
içinde kaldığı bildirilmiştir. Bu minimal invaziv cerrahi
müdahalenin uzun dönem prognoza etkisinin araştırılması
gerekiyor.

Hemikranyektomi esas olarak, beynin serbest şekilde
genişlemesine olanak vererek dokulardaki yer değişimlerinin hızlı surette giderilmesi ve sonraki ödemin
etkilerinin önlenmesine yönelik cerrahi bir KİBAS tedavisidir.
Hematom boşaltılmasıyla birlikte veya tek başına uygulanabilir. İki gözlemsel retrospektif hasta
serisi hemikraniektomi kullanımı ile mortalitede azalma
göstermiştir. İntraserebral kanamada hemikranyektominin
güvenliği ve yararını belirlemek için randomize
bir çalışma gerekmektedir.

=== Hastanede bakım ve destek tedavileri ===


İSK hastalarının bir inme ünitesine veya özelleşmiş bir
nörolojik yoğun bakıma yatırılması erken mortalitede
azalmayla bağlantılı bulunmuş olsa da ülkemizdeki bir
inme ünitesi deneyimi bu sonuçları desteklememiştir.70
İSK’lı hastanın [[nöroloji]] ve nöroşirurji uzmanı ve 24 saat
BT imkanı olan bir merkeze nakledilmesi yararlıdır.
Nörolojik durumu bozulmakta olan, entübe veya kardiyo-
respiratuvar güçlüğü olan hastalar ve nihayet yakın
takip ve müdahaleden en çok yararlanabilecek serebellar
kanamalı hastalar tercihen bir yoğun bakım ortamında
takip edilmelidir.

=== Hastanın pozisyonlanması ===

İntrakranyal basıncın ve aspirasyon riskinin azaltılması
amacıyla başın 30º’ye yükseltilmesi İSK hastalarında genel
bir uygulamadır.

=== Sıvı tedavisi ve beslenme ===


İntravenöz hidrasyon için hipotonik solüsyonlar ödemi
arttırma riski taşıdıkları için kullanılmamalıdır. Birçok
merkezde izotonik sodyum temelli sıvılar 1 miligram/kilogram/
saat dozunda uygulanır. Nörolojik yoğun bakım
ünitelerinde hipertonik solüsyonlar giderek artan şekilde
kullanılmakla birlikte bunların etki mekanizması, ideal
konsantrasyon ve infüzyon miktarları yeterince araştırılmamıştır.
Modern nörolojik yoğun bakımlarda, kan
sodyum düzeyi non-spesifik olarak düşmekte olan, kafa
içi basınç artışına (KİBAS) yol açan lezyonu bulunan
hastalarda, %3’lük sodyum klorür içeren hipertonik
solüsyonlar genelde 30 ml/saat gibi bir infüzyon hızıyla
başlanıp, gereğine göre 10-60 ml/saat arasında bir dozda
kullanılmaktadır. Bu yaklaşım kullanıldığında, 6 saatte
birden daha az olmamak suretiyle hastanın serum sod-
yum düzeyinin belirlenmesi ve bunun tipik olarak 140-145
mEq/litre ile 155-160 mEq/litre arasında tutacak
şekilde infüzyon hızının ayarlanarak gereğinde durdurulması
hedeflenmektedir. Serum osmolalitesinin mOsm/kg’ın altında tutulması da hiperviskoziteye bağlı
yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemektedir.

Türkiye’den merkezlerin de hasta randomize ettiği, akut
inmede enteral beslenmeyle ilgili en geniş çalışma yutma
güçlüğü olan hastaların erken dönemde nazogastrik
tüpten beslenmesi ile ilk 7 gün boyunca intravenöz hidrasyonla
yetinilmesini karsılaştırmış ve klinik prognozda
önemli bir fark gösterilmemiştir. Daha ağır inmeli bir
grupta da erken dönemde perkütan endoskopik gastrostomi
ile nazogastrik tüpten beslenme karsılaştırılmış ve
yine bir fark gösterilmemiştir. Bu çalışmaların ışığında
akut inmeden sonraki ilk birkaç günde hemen beslenmenin başlanması çok kritik gözükmese de, nazogastrik
tüpten beslenme güvenli bir seçenektir ve özel bir kontrendikasyon
olmayan hastalarda erken dönemde beslenmeye
başlamanın daha fizyolojik olduğu düşünülmektedir.
Tiamin ve folat vitaminleriyle destekleme, özellikle
vitamin eksikliğine yatkın kişilerde (yüksek dozda alkol
kullananlar, gastrointestinal emilimde bozukluk olanlar)
yararlıdır.

=== Derin ven trombozu profilaksisi ===


Elastik kompresyon çorapları ve eksternal pnömatik
kompresyon araçları derin ven trombozu (DVT) ve sonrasında
gelişebilecek pulmoner embolizmin (PE) önlenmesi
amacıyla hastaneye yatışta hemen yerleştirilmelidir.
İki metodun bir arada kullanılmasının tek başına kompresyon
çorabından daha etkili olduğu gösterilmiştir.

Düşük doz profilaktik heparin İSK hastalarında kanamanın
2. gününde başlanarak kullanılabilir, bu yaklaşım
pnömatik kompresyon cihazlarına ihtiyacı azaltarak fizik
tedaviyi kolaylaştırabilir. DVT profilaksisi ile ilgili bilgi
daha ziyade iskemik inme hastalarında yapılan araştırmalardan
gelmektedir. İskemik inme hastalarında bir
düşük molekül ağırlıklı heparin olan Enoxaparin’in DVT
profilaksisinde fraksiyone olmayan heparinden üstün
olduğu ve hemorajik transformasyon riskini arttırmadığı
gösterilmiştir.

=== Ağrı ve çekilme tedavisi ve ülser profilaksisi ===

Kanama riskini arttırmamak için İSK hastalarında non-steroid anti-inflamatuvar (NSAID) ilaçlar kullanılmaması
genel pratiğe yerleşmiştir, parasetamol bunların yerine
güvenli bir seçenek oluşturur. Narkotik analjezikler
gerektiği zaman kullanılabilir ancak sedasyona yol açıp
nörolojik muayeneyi ve takibi zorlaştırdıkları unutulmamalıdır.
Nikotin patch nikotin çekilme sendromuna bağlı
konfüzyon ve huzursuzluk durumunda kullanılabilir,
bunun kan basıncında artışa yol açabileceği unutulmamalıdır.
Alkol veya madde bağımlılığı ve withdrawal
sendromu şüphesinde bunların spesifik tedavisi uygulanmalıdır.
Proton pompa inhibitörleri gastrointestinal ülserlerin
ve reflü/aspirasyona bağlı hasarın önlenmesinde
yararlı olmaktadır.

=== Diğer sistemik-metabolik bozuklukların tedavisi ===


İSK’li hastanın bakımında, diğer kritik hastalarda olduğu
gibi, enfeksiyon, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği,
metabolik bozuklukların tedavisi büyük önem taşır.
Yüksek ateş sıklıkla enfeksiyona, atelektaziye, daha nadiren
DVT’ye, kullanılan ilaçlara, subaraknoid boşluk
veya hipotalamustaki kana bağlı olarak gelişebilir. Kritik
hastalarda değişik sebeplerden ateş yükselmesi olabildiği
için enfeksiyon varlığını ve primer kaynağı ortaya koymak
her zaman kolay olmaz. Yüksek ateş kötü prognozla
bağımsız olarak ilişkili olduğu için kültürler gönderildikten
hemen sonra geniş spektrumlu ampirik antibiyoterapiye
başlanması ve [[ateş]]in parasetamol ve gereğinde
soğuk uygulaması ile düşürülmesi yolu seçilmektedir.
Enfeksiyon kaynağı bulunursa bunun spesifik tedavisini
tamamlamak gerekir.

Hastaneye yatışta hiperglisemi İSK hastalarında da kötü
prognoz prediktörü olarak belirlenmiş, ancak mekanistik
bir sebep sonuç ilişkisi gösterilememiştir. Çok
merkezli, randomize kontrollü bir çalışma olan UK
Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK) ilk 24 saatte
hastaneye başvuran, 114’ü İSK’li toplam 933 inme hastasında
glikoz-potasyum-insülin infüzyonu ile sıkı normoglisemi
sağlamanın yararını araştırmıştır. Bu tedavi kontrol grubuna göre
kan glikoz ve kan basıncını belirgin şekilde düşürmüş ancak klinik bir yarar göstermemiştir.
Hipergliseminin insülin infüzyonu ile tedavisinin yoğun
bakım hastalarında yararlı olduğunu gösterir çalışmalar
bulunmakla birlikte, yakın tarihli dizaynı itibarıyla
öncekilerden daha üstün randomize bir çalışma bunun
tersi yönünde veriler ortaya çıkarmıştır. Özetle önceden
antidiyabetik ilaç kullanan hastalarda bunların hastanın
klinik ve beslenme durumuna göre devam ettirilmesi ve
hipergliseminin agresif olmayan bir insülin sliding scale
ile tedavisi makul yaklaşımlardır. Hipogliseminin çok
zararlı sonuçlara yol açabileceği ve akut dönemde sıkı
kontrolün henüz yararlılığının ispatlanmamış olduğu
unutulmamalıdır.
</div>
<noinclude>

{{nö}}
</noinclude>