"Başağrılı hastanın değerlendirilmesi" sayfasını değiştirmektesiniz

__NOAUTOLINKS__
Başağrılı hastada ilk aşamanın hastanın başağrısının primer veya
sekonder başağrısı olup olmadığının ayırımının yapılması ikinci aşama ise eğer
başağrısı primer başağrısı ise primer başağrılarından hangi tipe uyduğunun
ayırımının yapılması , sekonder başağrısından şüphe ediliyorsa etyolojiye
yönelik tetkiklerin yapılmasıdır. Burada dikkate alınması gereken önemli bir
özellik sekonder başağrılarının kendine özgü ağrı tipinin olmaması ve her tür
primer başağrısını taklit edebileceği ancak sıklıkla gerilim tip başağrıları ile
karşımıza çıkabildiğidir.

=== Cinsiyet ===

Genellikle bu konu ile ilgili değerlendirmelerde pek dikkatimizi
çekmeyen cinsiyet aslında bizi uyaran önemli faktör olmalıdır.Bilindiği gibi
primer başağrıları küme başağrısı dışında kadınlarda daha çok görülmekte ve
başağrısı şikayeti ile gelen hastaların büyük bir kısmını kadın hastalar
oluşturmaktadır.Bu nedenle başağrısı şikayeti ile gelen hastanın erkek olması
bile hastanın daha dikkatli değerlendirilmesini gerektirir.Pratikte başağrısı ile
gelen erkek hastalarda etyolojik yaklaşımda küme başağrısı başta olmak üzere
diğer primer baş ağrılarının yanısıra ilaç kullanma alışkanlığı ile birlikte gelişen
kronik günlük başağrısını ve diğer sekonder başağrılarını dikkate almamız
gerekir.

Başağrılarını değerlendirirken cinsiyetin dikkate alınması gereken bir
durumda belli bir başağrısının seyrek görüldüğü bilinen cinsiyette
görülmesidir.Bunun bir örneği erkeklerde daha sık görülmesine karşılık bir
kadın hastada küme başağrısını düşündüren bir başağrısı ile karşılaşıldığında
sekonder başağrısı açısından daha dikkatli olmak gerektiğidir.

==Başağrısının başlama yaşı : ==
Başağrısının 10 yaş öncesi veya 50 yaş ve üzeri yaş grubunda ortaya
çıkmış olması sekonder başağrısı açısından hekimi uyarmalıdır.Başağrısının ilk
kez ortaya çıkma yaşı 10 yaşın altında ve küçük yaşlara doğru kaydıkça veya 50
yaş üzerinde ve ileri yaşlara doğru kaydıkça sekonder başağrısı ile karşılaşma
oranı artmaktadır.

== Başağrısının yaşı (Başağrısının nezamandan beri devam ettiği ) ==

Tanımlanan başağrısının aylarla sınırlı (6 ay) bir süre öncesinde başlamış
olması önemli bir uyarıcı özelliktir.Hastanın başağrısı şikayetinin başalama
süresi ne kadar kısa ise özelliklede hasta ilk kez böyle bir başağrısı ile
karşılaştığını ifade ediyorsa sekonder başağrısı açısından daha dikkatle
değerlendirilmelidir. Burada hastanın mevcut başağrısının tipik primer
başağrısı özelliklerini gösteriyor olması bizim ayırıcı tanıda veya
değerlendirmemizde sekonder başağrılarını gözardı etmemize neden
olmamalıdır.

Altı ay içinde başlayan başağrılarının öneminin yanısıra senelerdir kronik
başağrısı olan kişilerde 6 aylık bir sure içinde başağrılarının özelliklerinde
ortaya çıkan değişimler veya farklı özelliklerde başağrısı tanımlamaları ayni
derecede önem taşıyan ve sekonder başağrısı açısından dikkate alınması gereken
bilgilerdir.

== Başağrısının ortaya çıkış şekli ve zaman içindeki seyri : ==

Akut yerleşimli ve şiddetli başağrıları,başağrısının yerleşeme süresi
kısaldıkça ve şiddeti arttıkça sekonder başağrıları açısından önem kazanmakta
ve subaraknoid kanama açısından tipik özellik kazanmaktadır.Ayrıca
başağrısının zaman içinde giderek kötüleşmesi bu sürenin aylar içinde değişim
göstermeside özellikle kafa içinde gelişen süreçler açısından önemli bir ip ucu
olabilmektedir.Bu şekilde akut şiddetli yerleşim veya zaman içinde yavaş
kötüleşme ile gelişen tabloların her ikisininde gerek özegeçmişinde başağrısı
olmayan gerekse senelerdir kronik başağrısı çeken kişilerde ortaya çıkmış
olması sekonder başağrısı açısından dikkate alınmalıdır.

Başağrısının baş-boyun bölgesi travmaları veya zorlanmaları ile ilişkili
olarak veya efor sonrası ortaya çıkması sekonder başağrıları açısından önemli
bilgilerdir.

== Başağrısının şiddeti : ==

Hastanın mevcut başağrısını yaşamındaki en şiddetli başağrısı olarak
tanımlaması ve bu ağrının akut olarak ortaya çıkması subaraknoid kanama için
oldukça önemli bir bilgidir.Subaraknoid kanamalarda ortaya çıkan ağrının
olabilecek en şiddetli baş ağrısı olduğu bilinmektedir.

Migren,küme başağrısı,SUNCT sendromu (kısasüreli tektaraflı otonom
belirtili nevraljiye benzer ağrı),trigeminal nevralji,menenjit ağrının şiddetli
olduğu tablolardır.Gerilim başağrıları,kafaiçi basınç artması gibi tablolarda ise
başağrısının şiddeti daha azdır.

== Başağrısının lokalizasyonu : ==

Migrende sıklıkla bir baş yarısında fronto-temporal bölgede belirli,küme ,
paroksismal hemikranya ,SUNCT sendromu başağrılarında herzaman ayni göz
çevresinde,süreki yarım başağrısında(hemikranya kontünya) ağrının sürekli bir
baş yarımında, gerilim başağrılarında ise sıklıkla daha yaygın –oksipital ve
frontal bölge-verteks veya bant şeklinde başı sarar özellikte bir lokalizasyon söz
konusudur.

Meningeal irritasyona bağlı ağrıların ensede belirli olmak üzere tüm başa
yayılabildiğini,akut sinüzitlerde,gözle ilgili enflematuar olaylar ve glokomda,diş
ve çene ile ilgili patolojilerde ağrının lokalizasyonunun potolojinin bulunduğu
yapılarla uyumlu olduğunu ,temporal arteritte (kranyal arterit) fronto-temporal
bölgede lokalize ağrının bulunduğunu hatırlamak gerekir.

Boyunda ve ensede lokalize olup başa ve yüze yayılan akut şiddetli bir
ağrının özellikle bir travma hikayesinin varlığında boyun bölgesi arterlerinin
diseksiyonu açısından dikkate alınması uygundur.

Ancak yüzde ve başa komşu yapılarla ilgili lokalizasyonlar dışında
başağrılarının lokalizasyonunun ayırıcı tanıda değerinin az olduğu dikkate
alınmalıdır.

== Başağrısının karakteri : ==
Migren başata olmak üzere vasküler kökenli başağrıları zonklayıcı
özelliktedir. Ayrıca vasodilatasyona neden ilaçlar veya hipoksiye neden olan
tablolarda zonklayıcı başağrısı görülmektedir.

Gerilim başağrısı,kafa içi basınç artışında ise künt özellikte ağrı ile
karşılaşmaktayız.

Küme başağrısında ise göz çevresinde şiddetli batma oyulma sancı
şeklinde ağrı olmaktadır.

Trigeminal nevraljide kısa süreli şiddetli ani ağrı olmaktadır.

== Başağrısının tekrarlama sıklığı ve süresi : ==

Tekrarlayıcı başağrılarında ağrı ataklarının tekrarlama sıklığı ve atak
süreleri ayırıcı tanıda önemli bir özelliktir.

Migren,episodik gerilim başağrısı,küme başağrısı,trigeminal nevralji
ayrıca seyrek olarak karşılaşılan paroksismal hemikranya, kısa süreli tek taraflı
nevraljiye baenzer otonom belirtilerin eşlik ettiği başağrısı(SUNCT) sendromu
gibi başağrıları tekrarlayıcı ağrı ataklarının görüldüğü başağrılarıdır.

Migrende genellikle ayda birkaçkez tekrarlayan ve 4-72 saat (sıklıkla bir
gün) süren,episodik gerilim başağrısında yarım saat-7 gün süreli ve değişen
aralarla ortaya çıkan ağrılı dönemler,küme başağrısında birkaç hafta veya ay
süren ağrılı dönemlerde günde birkaç kez tekrarlayan bir saati geçmeyen ağrı
atakları,paroksismal hemikranyada günde çok sayıda (10-30 kez) tekrarlayan
ortalama 10-15 dak süreli ağrı atakları,SUNCT sendromunda günde çok sayıda
tekrarlayan yaklaşık bir dakika süreli ağrı atakları,trigeminal nevraljide gün
içinde çok sayıda kısa süreli saniyelerle sınırlı ağrılar olmaktadır.

== Tanımlanan baş ağrısının görülme sıklığı ve atipik özellikleri: ==

Hastanın tanımladığı başağrısının pratikte seyrek görülmesi
(paroksismal hemikranya- SUNCT gibi) veya atipik özellikler göstermesi
sekonder başağrısı açısından uyarıcı olmalıdır.

== Başağrısının zaman içindeki seyri : ==
Hastanın yakın zamanda başlayan başağrısının giderek daha
kötüleşmesi,çok eskiden beri mevcut olan kronik başağrısının
tekrarlama,şiddet,lokalizasyon,karekteri gibi özelliklerinde aylarla sınırlı bir
süre içinde (6 ay içinde) değişikliklikler ortaya çıkması ile farklı bir görünüm
kazanması sekonder başağrısı açısından uyarıcı olmalıdır.

Öz geçmişinde primer başağrısı tanımlayan (migren,episodik gerilim
başağrısı gibi) hastada seneler içinde ağrının giderek sıklaşması günlük
başağrılarına dönüşmesi birlikte ağrı kesici ilaç kulanma alışkanlığı veya kötü
kullanım bilgisinin olması süregen günlük başağrıları için oldukça tipik bir
bilgidir.

Ağrının dakikalarla sınırlı bir sürede yani çok kısa zamanda en şiddetli bir
noktaya ulaşması ve bu ağrının kişinin karşılaştığı en şiddetli ağrı olarak
tanımlanması subaraknoid kanama açısından önemli bir özellik olduğunu tekrar
vurgulamakta fayda vardır.

== Başağrısı başlatan veya kötüleştiren nedenler : ==

Başağrısının cinsel ilişki dahil olmak üzere efor sırasında akut olarak
ortaya çıkması (subaraknoid kanama, diğer hemorajik beyin damar hastalıkları
gibi), başağrısının gece veya gündüz uykusu sonrasında yani yatar pozisyonda
veya oksürme aksırma ıkınma ile ortaya çıkması (kafa içi basınç artması
sendromu gibi ), baş ve boyun hareketlerinin özellikle başın öne eğik kalmasının
başağrısına neden olması (kraniyo-vertebral birleşme anomalileri,ventrikül içi
kitleler gibi),başağrısının sabah saatlerinde belirli olması (hipertansiyon,uykuapne
sendromu gibi),baş ağrısının ayağa kalkınca ortaya çıkması (kafa içi
basınç azalması sendromu),fronto-temporal bölgede lokalize ağrının yüzeyel
temporal arter üzerine baskı ile artması (temporal arterit) gibi özelliklerin
varlığı sekonder başağrıları açısından dikkate alınmalıdır.

Hastada yakın veya uzak geşmişte kafa travması (subdural hematom),zorlu
baş boyun hareketi veya boyun bölgesini zorlayacak travmalar (boyun bölgesi
arterlerinde diseksiyon,lokal servikal patolojiler) sorgulanmalıdır.

Trigeminal nevraljide ve SUNCT sendromunda yüzde dokunma ile uyarılan
ve ağrıyı başlatan bölgelerin veya ağrıyı başlatan hareketlerin (çiğneme gibi)
varlığı araştırılmalıdır.

Ateş yükselmesi başağrısını başlatan veya mevcut başağrısını kötüleştiren
ve özellikle çocuk yaş grubunda ensık karşılaşılan nedenlerden biri olarak
mutlaka araştırılmalıdır.

Alkol migren ataklarını ve ağrılı dönemlerde küme başağrısını ortaya
çıkarabilmektedir.Migrende ayrıca çeşitli yiyecek,içecek ve kokuların tetikleyici
faktör olabileceği akılda tutulmalı hastalar bu açıdan sorgulanmalı ve hastanın
belirlediği tetikleyici faktörlerle mücedeleye tedavide önem verilmelidir.

Menstürasyon,fiziksel ve psişik stres migren ve gerilim başağrısını
kolaylaştıran ve sık karşılaşılan tetikleyici faktörlerdir. Gerilim başağrısında
stresin tetiklediği ağrının erken dönemde migrende ise saatler veya günler sonra
ortaya çıktığı dikkate alınmalıdır.

== Tedaviye cevapta değişiklik : ==

Hastanın bir süredir kullandığı ve yanıt aldığı ilaçların etkisiz kalması ve
budurumun yakın zaman içinde dikkati çekmesi.

== Hastanın kullandığı ilaç ve maddeler : ==

Bu konuyla ilgili olarak pratikte en sık karşılaşılan ve sekonder başağrıları
açısından önemli bir yeri olan iki durumun öncelikle sorgulanması gerekir.

Bunlardan biri hastanın başağrısı nedeniyle kötü ilaç kullanım
alışkanlığının olup olmadığının sorgulanmasıdır.Özellikle analjezik kafein ve
ergo bileşiklerini ihtiva eden ilaç kullanma alışkanlığnın kronik günlük
başağrısı bakımından önemli olduğunu unutmamak gerekir.

Bir diğeri ise alkol kullanımına bağlı erken veya geç ortaya çıkan
başağrıları nedeniyle alkol kullanımının sorgulanmasıdır.

Hastanın başka nedenlerle kullandığı ilaçların araştırılması gerekir.Bu
ilaçlar içinde vasadilatasyon yaparak vasküler tip başağrılarına neden olan
ilaçların(nitrit-nitrat türevleri,kalsiyum kanal blokerleri gibi) ayrıca hormonlu
ilaçların-doğum kontrol hapları gibi- kullanılıp hullanılmadığı öncelikle
araştırılmalıdır.

== Hastanın öz- soy geçmiş ve sistemik özellikleri : ==
Hastanın özgeçmişinin ve sistemik hastalık öyküsünün araştırılması
mevcut başağrısının nedenlerini ortaya koymada önemli ip uçları vermektedir.

Yukarıdada belirtildiği gibi tekralamakta fayda olan ve mutlaka
sorgulanması gereken bir durum bir travma hikayesini olup olmadığının
araştırılmasıdır.

Ayrıca hastada hipertansiyon olup olmadığı varsa seyri ve
özellikleri,kronik obstruktif akciğer hastalığı,horlama-uyku apne sendromu,kalp
yetmezliği,koroner arter hastalığı, böbrek hastalığı, geçirilmiş merkez sinir
sistemi enfeksiyonları,genel olarak damar hastalığı açısından zengin risk
faktörlerinin varlığı, kan değerlerinde dengesizlik (anemi-polisitemi,kan
elektrolit dengesizliği ,sedimantasyon yüksekliği gibi ) araştıtrılmalıdır.

Kadın hastalarda hamilelik ve doğum sonrası dönemlerin (eklamsi-venöz
sinüs tombozları gibi) sekonder başağrıları açısından önemli olduğu
unutulmamalıdır.Ayrıca kadın hastanın mensturasyon özellikleri sorgulanmalı
yakın zamanda ortaya çıkan düzensizlikler ve buna eşlik eden özellikler
sorgulanmalıdır (hipofiz tm.?).

Beyin damar hastalıkları öncesinde özellikle iskemik tipte olanlarda
oldukça yüksek oranda haberci baş ağrıları ortaya çıkmaktadır.İşte belli yaş
grubunda damar hastalığı açısından zengin risk faktörleri olan kişilerde ortaya
çıkan başağrılarının gelecek bir beyin damar hastalığının habercisi olabileceğini
düşünüp bu açıdan takipte pratik yarar olduğunu vurgulamak uygun olacaktır.
Özellikle migren açısından soy geçmiş özellikleri araştırılmalıdır.


== Başağrısına eşlik eden özellikler : ==

Mevcut başağrısı ile birlikte migren gibi primer başağrılarınında bir
özelliğini oluşturan bulantı ve kusmanın görülmesi meningeal irritasyonun
varlığını (subaraknoid kanama,menejitler gibi) veya kafa içi basınç artışı
sendromunun varlığını düşündürmelidir.

Ateş yüksekliği,şuurda etkilenme, nörolojik muayenede taraf seçen
bulguların olması,ense sertliği,davranış değişiklikleri,konfuzyon hali gibi
özelliklerin varlığı sekonder başağrılarında sık karşılaştığımız bulgulardır.

Yukarıda belirtilen durumlarda mevcut başağrısının sekonder başağrısı
olarak değerlendirilmesi kolaylıkla yapılmaktadır.

Migrende ağrıya eşlik eden bulantı ve kusmanın yanısıra ışık ve sesten
daha seyrek olarak çeşitli kokulardan rahatsız olma önemli bir özelliktir.

Küme başağrısı,paroksismal hemikranya ve SUNCT sendromunda
ağrılı tarafta gözde yaşarma kızarma burun akıntısı terleme gibi otonom
belirtilerin bulunması tanı açısından önemlidir.
== Psikiyatrik özellikler ve sosyal durum : ==

Hastanın mesleği,çalışma şartları,iş yeri aile içi ilişkileri bunlarla igili
problemler ortaya konmalıdır.Hastada bedensel özürlülük hali olup olmadığı ve
yaşamına etkisi dikkate alınmalıdır.

Psikiyatrik açıdan anksiyete ve depresyon gibi başağrılı hastalarda sık
karşılaşılan tabloların araştırılması gerekmektedir.


Sekonder başağrıları açısından önemi olan uyarıcı özellikleri şu şekilde özetlemek ve sıralamak mümkündür.

*Başağrısının aylarla sınırlı yakın bir zamanda başlaması veya kronik
*Başağrısında aylarla sınırlı bir sürede farklı özelliklerin ortaya çıkması
*Başağrısının 10 yaş öncesi veya 50 yaş üzeri yaş gruplarında başlaması
*Hastanın erkek olması ,ağrı tipinin hastanın cinsiyeti ile uyumsuzluk göstermesi
*Baş ağrısının seyrek görülen veya atipik özellikte olması
*Başağrısının efor sırasında ortaya çıkması ayrıca vücut,baş boyun postüründen ve ıkınma öksürme gibi durumlardan etkilenmesi,
*Mevcut başağrısının hastanın yaşamındaki en şiddetli başağrısı olması
*Başağrısının en şiddetli olduğu noktaya dakikalar içinde ulaşmış olması
*Hastanın kullandığı ilaçlara yanıtta yakın zamanda değişiklik olması
*Başağrısı ile birlikte bulantı,kusma,ateş,ense sertliği ve nörolojik muayenede patolojik bulguların varlığı
*Özgeçmişinde baş boyun travması,sistemik hastalık öyküsü,vasküler hastalık risk faktörlerinin varlığı, kullanılan ilaçlar ve ilaç kullanma alışkanlığı
[[Kategori:Başağrıları]]