https://tiplopedi.com/index.php?action=history&feed=atom&title=Akut_B%C3%B6brek_Yetmezli%C4%9Fi_tedavisi 2026-06-27T01:58:34Z Viki üzerindeki bu sayfanın değişiklik geçmişi. MediaWiki 1.38.2 https://tiplopedi.com/index.php?title=Akut_B%C3%B6brek_Yetmezli%C4%9Fi_tedavisi&diff=375&oldid=prev 2018-09-13T20:08:51Z

<p>1 revizyon içe aktarıldı</p> <table style="background-color: #fff; color: #202122;" data-mw="interface"> <tr class="diff-title" lang="tr"> <td colspan="1" style="background-color: #fff; color: #202122; text-align: center;">← Önceki sürüm</td> <td colspan="1" style="background-color: #fff; color: #202122; text-align: center;">22.08, 13 Eylül 2018 tarihindeki hâli</td> </tr><tr><td colspan="2" class="diff-notice" lang="tr"><div class="mw-diff-empty">(Fark yok)</div> </td></tr></table>

Drhasan https://tiplopedi.com/index.php?title=Akut_B%C3%B6brek_Yetmezli%C4%9Fi_tedavisi&diff=374&oldid=prev 2017-09-20T21:53:31Z

<p>Yeni sayfa: &quot;== <a href="/index.php/Akut_b%C3%B6brek_yetmezli%C4%9Fi" title="Akut böbrek yetmezliği">Akut böbrek yetmezliği</a> tedavisi == === Farmakolojik olmayan önlemler === Yoğun bakımda yatan kritik hastalarda böbreklerin korunması için en basit ve etkin yöntemler...&quot;</p> <p><b>Yeni sayfa</b></p><div>== [[Akut böbrek yetmezliği]] tedavisi ==<br /> === Farmakolojik olmayan önlemler ===<br /> Yoğun bakımda yatan kritik hastalarda böbreklerin korunması için en basit<br /> ve etkin yöntemler; nefrotoksik ajanlardan kaçınılması, sıvı tedavisi,<br /> hemodinamik dengenin sağlanarak kardiyak debi ve kan basıncının<br /> optimizasyonu ile uygun yoğun bakım tedavisi desteğidir.<br /> ==== Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması ====<br /> [[Akut]] böbrek yetmezliği bazı hastalarda basit önlemlerin alınmasıyla<br /> önlenebilmektedir. Bu önlemlerden en önemlisi, nefrotoksik ajanların dikkatli<br /> kullanımıdır.(8) Özellikle akut böbrek yetmezliği açısından riskli olan yaşlı, kalp<br /> yetmezliği, diyabeti, karaciğer hastalığı, önceden bilinen renal yetmezliği, renal<br /> arter stenozu olan hasta grubunda nefrotoksik ajanların kullanımında dikkatli<br /> olunmalıdır. Nonsteroid antiinflamatuvar ajanlar, anjiyotensin dönüştürücü enzim<br /> inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri gibi renal otoregülasyonu bozan<br /> ilaçlar dikkatli kullanılmalı, nefrotoksik antibiyotik ve ilaçlardan kaçınılmalıdır.<br /> <br /> Aminoglikozidler, amfoterisin B ve radyokontrast ajanlar yoğun bakımlarda en<br /> sık kullanılan nefrotoksik ajanlardır.<br /> Aminoglikozidlerin günde tek doz ile günlük çoklu doz kullanımı<br /> karşılaştırıldığında günde tek doz uygulaması ile toksisitede azalmaya eğilim<br /> görülürken, etkinlik açısından farklılık tespit edilememiştir.(9) Bu nedenle<br /> aminoglikozidlerin kullanılacaksa günde tek doz uygulanması ve düzey<br /> görülerek verilmesi uygun olacaktır.<br /> <br /> Amfoterisin B’nin lipid formlarının standart formlarına nazaran daha az<br /> nefrotoksisiteye yol açtığına dair çok net bir kanıt bulunmamasına rağmen eldeki<br /> verilere göre lipid formları daha az nefrotoksisiteye yol açıyor gibi<br /> görünmektedir. Bu nedenle renal yetmezliği olan veya riskli hasta grubunda<br /> amfoterisin B verilecek ise lipozomal formları tercih edilmelidir.<br /> Yaşlı, önceden renal hasarı olan, diyabetik hastalar gibi riskli hastalarda<br /> radyokontrast madde kullanımından kaçınılmalıdır. Ancak yoğun bakımda<br /> hasta grupları riskli olsa bile bazı durumlarda radyokontrast ajanın kullanımını<br /> gerektiren tetkikin yapılması hayati önem taşımaktadır. Bu durumda<br /> nefrotoksisitenin azaltılmasında radyokontrast ajanın tipi, miktarı ve uygulama<br /> yolu önemli olmaktadır. Standart kontrast ajanlarla, düşük osmolaliteli kontrast<br /> ajanlar arasında akut böbrek yetmezliği gelişimi veya diyaliz ihtiyacını belirleme<br /> açısından herhangi bir farklılık gösterilememiştir. Ancak iyonik olmayan<br /> izoozmolar kontrast ajanların (örn. iyodiksanol) düşük osmolaliteli kontrast<br /> ajanlara nazaran daha az [[kontrast madde]] nefropatisine yol açtığı<br /> gösterilmiştir. Nefrotoksisitenin azaltılmasında etkili faktörlerden biri de<br /> radyokontrast ajanın miktarıdır. Genellikle 100 mL’nin üstünde kontrast ajanın<br /> daha yüksek oranda kontrast nefropatisine yol açtığı düşünülmektedir. Ancak<br /> riskli gruplarda 30 mL’lik ajan kullanımının bile nefropatiye yol açtığı<br /> bilinmektedir. Bu nedenle herhangi bir eşik değerinin verilememesiyle birlikte<br /> mümkün olan en az miktarda kontrast ajanın kullanılması önerilmektedir. NAsetil<br /> sistein; potent bir vazodilatör ajandır ve serbest oksijen radikallerini<br /> temizleyerek hücrelerin iskemik strese karşı direncini arttırır. Asetilsistein<br /> kullanımına ait çalışmalar net sonuç vermemekle birlikte, radyokontrast madde<br /> kullanımı öncesi profilaktik amaçla kullanılabilmektedir.<br /> ==== Sıvı tedavisi ====<br /> Renal fonksiyonların korunması için sıvı tedavisiyle plaseboyu karşılaştıran<br /> herhangi bir randomize kontrollü çalışma yoktur. Ancak hipovoleminin [[akut]]<br /> böbrek hasarı gelişimi için önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Ayrıca,<br /> sıvı ile diğer aktif tedavilerin kombine kullanımının sağkalım üzerine etkisini<br /> araştıran randomize kontrollü çalışmalarda sıvı tedavisinin yararlı olduğu sonucu<br /> ortaya çıkmıştır.<br /> Travmatik rabdomiyoliz, cerrahi sonrası akut tübüler nekroz, kontrast<br /> nefropatisi, amfoterisin B, yüksek doz metotreksat, sülfonamid ve asiklovir gibi<br /> nefrotoksik ajanlara bağlı akut böbrek hasarı gibi bazı özel durumlar erken ve<br /> yoğun sıvı tedavisinin yararlı olduğunun açıkça gösterildiği belli başlı<br /> durumlardır.<br /> <br /> Cerrahi sonrası akut böbrek yetmezliğinde hidrasyonun koruyucu etkinliği<br /> özellikle aort cerrahilerinde, [[obstrüktif]] sarılık için yapılan ameliyatlarda ve böbrek<br /> transplantasyonunda gösterilmiştir. Kontrast nefropatisi sıvı tedavisinin<br /> etkinliğinin gösterildiği bir diğer durumdur. Ancak böbrek hasarının<br /> önlenmesinde kullanılacak sıvının tipi, verilme yolu, miktarı ve süresi net<br /> değildir. Akut böbrek hasarının önlenmesinde izotonik sıvılar hipotonik sıvılara<br /> göre daha etkili gibi görülmektedir. Bin altı yüz yirmi hastalık bir randomize<br /> kontrollü çalışmada %0.9 salin hidrasyonu yapılan hastalarda kontrast<br /> nefropatisi gelişimi %0.7 iken, %0.45 salin hidrasyonu yapılan hastalarda %2<br /> olarak (p= 0.04) bildirilmiştir.(14) Kolloidlerin salin infüzyonuna herhangi bir<br /> üstünlüğü gösterilememiştir. Fakat yüksek hacimde HES solüsyonu kullanılan<br /> septik şoktaki hastalarda mortalitede bir değişiklik olmazken, böbrek yetmezliği<br /> oranının arttığı görülmüştür.<br /> <br /> ==== Hemodinamik dengenin sağlanması ====<br /> <br /> Yoğun bakımlarda şok, hipovolemi, kardiyak [[disfonksiyon]], antihipertansif<br /> kullanımı ve anesteziye bağlı olarak kan basıncında hafif veya orta dereceli bir<br /> düşüklük görülebilir. Akut tübüler nekrozu olan hastalarda bu durum renal<br /> perfüzyonu azaltarak tekrarlayan iskemik zedelenmeye yol açacaktır. Bu nedenle<br /> kan basıncının belli bir değerin üstünde tutulması oldukça önemlidir. Literatürde,<br /> hedef perfüzyon basıncını belirlemeye yönelik klinik çalışma bulunmamaktadır,<br /> hedef değer hastanın bazal fizyolojisine göre bireyselleştirilmelidir. Sepsis hastaları<br /> için 2008 yılı sepsis kılavuzunda ortalama kan basıncının 65 mmHg’nın üstüne<br /> çıkarılması önerilmektedir. Hemodinamik dengenin sağlanmasında dikkat<br /> edilecek bir diğer nokta vazopresör ajanların doğru kullanımıdır. Pratikte her ne<br /> kadar vazopresör ajanlar genellikle sıvı yüklemesi devam ediyorken başlanıyorsa<br /> da, bu ajanlar yeterli sıvı replasmanı sonrası uygulanmalıdır.<br /> ==== Uygun yoğun bakım desteği ====<br /> Kritik hastanın, akut renal hasar açısından sahip olduğu risk faktörlerinin<br /> azaltılmasını hedefleyen iyi bir yoğun bakım desteği, akut böbrek yetmezliği<br /> gelişimini önleyecektir. Şoktaki hastalarda iyi bir şok yönetimi, postoperatif<br /> hastalarda intraabdominal basınç takibinin yapılması ve yükselmiş<br /> intraabdominal basıncın düşürülmesi, ürat nefropatisi gelişme riski olan<br /> hastalarda zorlu alkalin [[diürez]] yapılması alınabilecek önlemler arasında<br /> sayılabilir.<br /> <br /> Yoğun bakım ünitelerinde son dönemde oldukça popüler olan ve sepsis<br /> hastalarında mortalite üzerine olumlu etkisi bildirilen sıkı glisemik kontrolün,<br /> renal yetmezliği de azalttığı gözlenmiştir. Yoğun bakım hastalarında<br /> kardiyak indeksin normalin üstünde, mikst oksijen satürasyonunun normal<br /> düzeyde tutulmasının renal koruyucu özelliğinin olmadığı gösterilmişse de<br /> sepsis hastalarında erken dönemde (ilk altı saat) santral venöz oksijen<br /> satürasyonunun %70’in üstünde tutulmasının çoklu organ yetmezliğini azalttığı<br /> gösterilmiştir.<br /> <br /> Cerrahi sonrası gelişen nefropatinin önlenmesinde riskli hastaların tespiti,<br /> mümkünse risk faktörlerinin kontrolü ve nefrotoksik ajanlardan kaçınılması<br /> önemlidir. Cerrahi sonrası renal hasar açısından en önemli risk faktörlerinden<br /> biri intraabdominal basınç artışıdır. Dünya Abdominal Kompartman Sendromu<br /> Derneğinin uzlaşı tanımına göre intraabdominal basıncın sürekli olarak &gt; 12<br /> mmHg olması yüksek intraabdominal basınç olarak kabul edilir.<br /> İntraabdominal basınç artışı kalbe venöz dönüşü azaltarak, kardiyak debiyi ve<br /> renal kan akımını azaltır; bu da ABY gelişimine sebep olabilir.<br /> İntraabdominal basınç monitörizasyonu yapılarak zamanında müdehale<br /> sağlanması ABY gelişimini önlemede katkı sağlayacaktır.<br /> <br /> === Farmakolojik tedavi ===<br /> <br /> Böbreğin birincil korumasında günümüze kadar çok değişik ilaç grupları<br /> etkinlik açısından araştırılmıştır. Ancak şu ana kadar akut böbrek hasarının<br /> önlenmesi için faydalı herhangi bir ajan bulunamamıştır. Yoğun bakımlarda<br /> genellikle akut böbrek hasarı, çoklu organ yetmezliğinin bir parçası olarak<br /> görülür. Rol alan birincil mekanizmalar inflamasyon, oksidatif stres ve epitel<br /> fonksiyon bozukluklarıdır.(19) Bu nedenle renal kan akımını artıran veya renal<br /> oksijen tüketimini azaltan ilaçların herhangi bir yararının olmaması şaşırtıcı<br /> değildir. Renal korumada günümüze kadar çalışılan ajanların renal kan akımını,<br /> renal plazma akımını, glomerüler filtrasyon hızını veya idrar çıkışını artırmış<br /> olduğu gösterilmiş olsa da klinik yararlılık henüz bildirilmemiştir. Renal korumada<br /> özellikle araştırılmış olan ajanlar diüretikler, dopamin ve dopamin reseptör<br /> agonistleri, teofilin, kalsiyum kanal blokerleri, N-asetil sistein ve natriüretik<br /> peptidlerdir.<br /> ==== Renal replasman tedavileri ====<br /> Günümüzde yaygın olarak kullanılan 3 önemli renal replasman tedavisi<br /> vardır. Diyaliz yönteminin seçiminde hastanın durumu (aşırı sıvı yüklenmesi,<br /> hiperkatabolik durum, kardiyovasküler dengesizlik, damar yoluna<br /> erişilebilirlik…vs), eşlik eden diğer hastalıkların varlığı (solunum sıkıntısı,<br /> kanama eğilimi ve major cerrahi girişim…vs), besin alımı, hastanın böbrek<br /> fonksiyonu, çıkardığı idrar miktarı gibi tıbbi faktörler ile merkezin teknik<br /> olanakları ve personel durumu da göz önünde bulundurulmalıdır.<br /> ===== İntermitan hemodiyaliz (HD) =====<br /> Klasik intermitan hemodiyaliz, hemodinamik olarak stabil hastalarda en<br /> uygun diyaliz yöntemidir. Tampon madde olarak bikarbonat kullanılmalıdır. Akut<br /> hemodiyaliz süt çocuklarında ve daha büyük yaşlarda etkili şekilde uygulanabilir.<br /> İyi eğitim görmüş ekip, özel aletler ve iyi çalışan vasküler yol gerekir. Hızlı solüt,<br /> sıvı ve toksin uzaklaştırılmasının gerektiği durumlarda tercih edilir.<br /> ===== Periton Diyalizi (PD) =====<br /> Periton yüzey alanı, vücut kitlesinden çok yüzey alanı ile bağlantılıdır.<br /> Periton yüzey alanı ile vücut yüzey alanı arasındaki oran süt çocuklarında<br /> idealdir ve yeterli peritoneal klirens sağlanır. PD’de antikoagülasyon kullanılmaz<br /> ve devrenin kanla doldurulması gerekmez. Ucuzdur ve detaylı donanıma gerek<br /> yoktur.<br /> ===== Sürekli Renal Replasman Tedavisi (SRRT) =====<br /> <br /> Hemodinamisi stabil olmayan ve/veya aşırı sıvı yüklenmesi olan hastalarda<br /> ise SRRT en iyi tedavi şeklidir. SRRT tedavisinin farklı tipleri bulunmaktadır:<br /> <br /> # Hemofiltrasyon (HF)<br /> # Hemodiyaliz<br /> # Hemodiyafiltrasyon<br /> # Ultrafiltrasyon (UF)<br /> <br /> Pratikte arteriyovenöz yöntemlerin önemi kalmadığı için sadece venovenöz<br /> yöntemler ele alınacaktır.<br /> <br /> &#039;&#039;&#039;1. CCVH (continuous venovenous hemofiltration):&#039;&#039;&#039; Solüt, konvektif klirensle<br /> uzaklaştırılır. Konvekiyonda kan ultrafiltrat oluşmasını sağlayan porları olan bir<br /> membran boyunca hareket eder. Ultrafiltrat, filtre öncesi veya sonrası replasman<br /> sıvısı kullanılarak yerine konulur. Konvektif klirens kavramı; ultrafiltrat ve solütün<br /> uzaklaştırılması, solüt içermeyen sıvının yerine konması temeline dayanır. Ufak<br /> ve orta büyüklükteki moleküller solütün vasküler boşluktaki konsantrasyonu ve<br /> ultrafiltrasyon hızı ile bağlantılı olarak, konveksiyonla uzaklaştırılması<br /> sağlanabilir. Uzaklaştırma geçirgenlik katsayısı ile ilişkilidir. Geçirgenlik katsayısı<br /> solütun [[molekül]] ağırlığına, HF membranının şarj özelliklerine ve solütun proteine<br /> bağlanma derecesine bağlıdır.<br /> <br /> &#039;&#039;&#039;2. CVVHD (continuous venovenous hemodialysis):&#039;&#039;&#039; Diyaliz membranının<br /> etrafında kan akımına ters yönde akan diyaliz solüsyonu vardır. Konsantrasyon<br /> farkı ile difüzif klirens sağlanır. Steril ve fizyolojik diyalizat kullanılır. Diyalizat<br /> içerigi solütün uzaklaştırılmasına izin verecek konsantrasyon gradyentini sağlar.<br /> Membrandan solütün uzaklaştırılması geçirgenlik katsayısı, solütün yükü,<br /> membranın pH’ sı ve membran üzerindeki konsantrasyon farkı ile bağlantılıdır.<br /> Düşük moleküler ağırlıklı maddelerin geçirgenlik katsayısı 1’e yakındır, konvektif<br /> ve difüzif klirensle benzer oranda uzaklaştırılırlar. Orta ve büyük molekül ağırlıklı<br /> maddelerin geçirgenlik katsayısı 1’den düşüktür, klirensleri konvektif yöntem<br /> kullanıldığında daha iyidir.<br /> <br /> &#039;&#039;&#039;3. CVVHDF (continuous venovenous hemodiafiltration):&#039;&#039;&#039; Konvektif ve difüzif<br /> tedavinin bileşiminden oluşur. Klirens için filtre öncesi veya sonrası replasman<br /> sıvısı ve diyalizata gereksinim vardır. Teorik olarak difüzif ve konvektif klirens<br /> kombinasyonunun klirensi artıracağı düşünülmüştür. Ancak çalışmalar bu<br /> yöntemin solüt klirensi sağlamada üstünlüğü olmadığını göstermektedir.<br /> <br /> &#039;&#039;&#039;4. Ultrafiltrasyon (UF):&#039;&#039;&#039; Hemofiltrasyonda (HF) sıvı uzaklaştırılması<br /> ultrafiltrasyonla olur. PD’inde ultrafiltrasyon, osmotik sıvı kaymasından oluşur.<br /> HF’da ise transmembran basıncı yaratılarak sağlanır. Venöz dönüş basıncı<br /> artırılarak UF miktarı artırılabilir. Yeni geliştirilen HF makinelerindeki UF’un<br /> doğruluk oranı çok yüksektir.<br /> <br /> [[Kategori:Akut_Böbrek_Yetmezliği]]</div>

78.165.25.31