Akut Böbrek Yetmezliği tedavisi

Akut böbrek yetmezliği tedavisi

Farmakolojik olmayan önlemler

Yoğun bakımda yatan kritik hastalarda böbreklerin korunması için en basit ve etkin yöntemler; nefrotoksik ajanlardan kaçınılması, sıvı tedavisi, hemodinamik dengenin sağlanarak kardiyak debi ve kan basıncının optimizasyonu ile uygun yoğun bakım tedavisi desteğidir.

Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması

Akut böbrek yetmezliği bazı hastalarda basit önlemlerin alınmasıyla önlenebilmektedir. Bu önlemlerden en önemlisi, nefrotoksik ajanların dikkatli kullanımıdır.(8) Özellikle akut böbrek yetmezliği açısından riskli olan yaşlı, kalp yetmezliği, diyabeti, karaciğer hastalığı, önceden bilinen renal yetmezliği, renal arter stenozu olan hasta grubunda nefrotoksik ajanların kullanımında dikkatli olunmalıdır. Nonsteroid antiinflamatuvar ajanlar, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri gibi renal otoregülasyonu bozan ilaçlar dikkatli kullanılmalı, nefrotoksik antibiyotik ve ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Aminoglikozidler, amfoterisin B ve radyokontrast ajanlar yoğun bakımlarda en sık kullanılan nefrotoksik ajanlardır. Aminoglikozidlerin günde tek doz ile günlük çoklu doz kullanımı karşılaştırıldığında günde tek doz uygulaması ile toksisitede azalmaya eğilim görülürken, etkinlik açısından farklılık tespit edilememiştir.(9) Bu nedenle aminoglikozidlerin kullanılacaksa günde tek doz uygulanması ve düzey görülerek verilmesi uygun olacaktır.

Amfoterisin B’nin lipid formlarının standart formlarına nazaran daha az nefrotoksisiteye yol açtığına dair çok net bir kanıt bulunmamasına rağmen eldeki verilere göre lipid formları daha az nefrotoksisiteye yol açıyor gibi görünmektedir. Bu nedenle renal yetmezliği olan veya riskli hasta grubunda amfoterisin B verilecek ise lipozomal formları tercih edilmelidir. Yaşlı, önceden renal hasarı olan, diyabetik hastalar gibi riskli hastalarda radyokontrast madde kullanımından kaçınılmalıdır. Ancak yoğun bakımda hasta grupları riskli olsa bile bazı durumlarda radyokontrast ajanın kullanımını gerektiren tetkikin yapılması hayati önem taşımaktadır. Bu durumda nefrotoksisitenin azaltılmasında radyokontrast ajanın tipi, miktarı ve uygulama yolu önemli olmaktadır. Standart kontrast ajanlarla, düşük osmolaliteli kontrast ajanlar arasında akut böbrek yetmezliği gelişimi veya diyaliz ihtiyacını belirleme açısından herhangi bir farklılık gösterilememiştir. Ancak iyonik olmayan izoozmolar kontrast ajanların (örn. iyodiksanol) düşük osmolaliteli kontrast ajanlara nazaran daha az kontrast madde nefropatisine yol açtığı gösterilmiştir. Nefrotoksisitenin azaltılmasında etkili faktörlerden biri de radyokontrast ajanın miktarıdır. Genellikle 100 mL’nin üstünde kontrast ajanın daha yüksek oranda kontrast nefropatisine yol açtığı düşünülmektedir. Ancak riskli gruplarda 30 mL’lik ajan kullanımının bile nefropatiye yol açtığı bilinmektedir. Bu nedenle herhangi bir eşik değerinin verilememesiyle birlikte mümkün olan en az miktarda kontrast ajanın kullanılması önerilmektedir. NAsetil sistein; potent bir vazodilatör ajandır ve serbest oksijen radikallerini temizleyerek hücrelerin iskemik strese karşı direncini arttırır. Asetilsistein kullanımına ait çalışmalar net sonuç vermemekle birlikte, radyokontrast madde kullanımı öncesi profilaktik amaçla kullanılabilmektedir.

Sıvı tedavisi

Renal fonksiyonların korunması için sıvı tedavisiyle plaseboyu karşılaştıran herhangi bir randomize kontrollü çalışma yoktur. Ancak hipovoleminin akut böbrek hasarı gelişimi için önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Ayrıca, sıvı ile diğer aktif tedavilerin kombine kullanımının sağkalım üzerine etkisini araştıran randomize kontrollü çalışmalarda sıvı tedavisinin yararlı olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. Travmatik rabdomiyoliz, cerrahi sonrası akut tübüler nekroz, kontrast nefropatisi, amfoterisin B, yüksek doz metotreksat, sülfonamid ve asiklovir gibi nefrotoksik ajanlara bağlı akut böbrek hasarı gibi bazı özel durumlar erken ve yoğun sıvı tedavisinin yararlı olduğunun açıkça gösterildiği belli başlı durumlardır.

Cerrahi sonrası akut böbrek yetmezliğinde hidrasyonun koruyucu etkinliği özellikle aort cerrahilerinde, obstrüktif sarılık için yapılan ameliyatlarda ve böbrek transplantasyonunda gösterilmiştir. Kontrast nefropatisi sıvı tedavisinin etkinliğinin gösterildiği bir diğer durumdur. Ancak böbrek hasarının önlenmesinde kullanılacak sıvının tipi, verilme yolu, miktarı ve süresi net değildir. Akut böbrek hasarının önlenmesinde izotonik sıvılar hipotonik sıvılara göre daha etkili gibi görülmektedir. Bin altı yüz yirmi hastalık bir randomize kontrollü çalışmada %0.9 salin hidrasyonu yapılan hastalarda kontrast nefropatisi gelişimi %0.7 iken, %0.45 salin hidrasyonu yapılan hastalarda %2 olarak (p= 0.04) bildirilmiştir.(14) Kolloidlerin salin infüzyonuna herhangi bir üstünlüğü gösterilememiştir. Fakat yüksek hacimde HES solüsyonu kullanılan septik şoktaki hastalarda mortalitede bir değişiklik olmazken, böbrek yetmezliği oranının arttığı görülmüştür.

Hemodinamik dengenin sağlanması

Yoğun bakımlarda şok, hipovolemi, kardiyak disfonksiyon, antihipertansif kullanımı ve anesteziye bağlı olarak kan basıncında hafif veya orta dereceli bir düşüklük görülebilir. Akut tübüler nekrozu olan hastalarda bu durum renal perfüzyonu azaltarak tekrarlayan iskemik zedelenmeye yol açacaktır. Bu nedenle kan basıncının belli bir değerin üstünde tutulması oldukça önemlidir. Literatürde, hedef perfüzyon basıncını belirlemeye yönelik klinik çalışma bulunmamaktadır, hedef değer hastanın bazal fizyolojisine göre bireyselleştirilmelidir. Sepsis hastaları için 2008 yılı sepsis kılavuzunda ortalama kan basıncının 65 mmHg’nın üstüne çıkarılması önerilmektedir. Hemodinamik dengenin sağlanmasında dikkat edilecek bir diğer nokta vazopresör ajanların doğru kullanımıdır. Pratikte her ne kadar vazopresör ajanlar genellikle sıvı yüklemesi devam ediyorken başlanıyorsa da, bu ajanlar yeterli sıvı replasmanı sonrası uygulanmalıdır.

Uygun yoğun bakım desteği

Kritik hastanın, akut renal hasar açısından sahip olduğu risk faktörlerinin azaltılmasını hedefleyen iyi bir yoğun bakım desteği, akut böbrek yetmezliği gelişimini önleyecektir. Şoktaki hastalarda iyi bir şok yönetimi, postoperatif hastalarda intraabdominal basınç takibinin yapılması ve yükselmiş intraabdominal basıncın düşürülmesi, ürat nefropatisi gelişme riski olan hastalarda zorlu alkalin diürez yapılması alınabilecek önlemler arasında sayılabilir.

Yoğun bakım ünitelerinde son dönemde oldukça popüler olan ve sepsis hastalarında mortalite üzerine olumlu etkisi bildirilen sıkı glisemik kontrolün, renal yetmezliği de azalttığı gözlenmiştir. Yoğun bakım hastalarında kardiyak indeksin normalin üstünde, mikst oksijen satürasyonunun normal düzeyde tutulmasının renal koruyucu özelliğinin olmadığı gösterilmişse de sepsis hastalarında erken dönemde (ilk altı saat) santral venöz oksijen satürasyonunun %70’in üstünde tutulmasının çoklu organ yetmezliğini azalttığı gösterilmiştir.

Cerrahi sonrası gelişen nefropatinin önlenmesinde riskli hastaların tespiti, mümkünse risk faktörlerinin kontrolü ve nefrotoksik ajanlardan kaçınılması önemlidir. Cerrahi sonrası renal hasar açısından en önemli risk faktörlerinden biri intraabdominal basınç artışıdır. Dünya Abdominal Kompartman Sendromu Derneğinin uzlaşı tanımına göre intraabdominal basıncın sürekli olarak > 12 mmHg olması yüksek intraabdominal basınç olarak kabul edilir. İntraabdominal basınç artışı kalbe venöz dönüşü azaltarak, kardiyak debiyi ve renal kan akımını azaltır; bu da ABY gelişimine sebep olabilir. İntraabdominal basınç monitörizasyonu yapılarak zamanında müdehale sağlanması ABY gelişimini önlemede katkı sağlayacaktır.

Farmakolojik tedavi

Böbreğin birincil korumasında günümüze kadar çok değişik ilaç grupları etkinlik açısından araştırılmıştır. Ancak şu ana kadar akut böbrek hasarının önlenmesi için faydalı herhangi bir ajan bulunamamıştır. Yoğun bakımlarda genellikle akut böbrek hasarı, çoklu organ yetmezliğinin bir parçası olarak görülür. Rol alan birincil mekanizmalar inflamasyon, oksidatif stres ve epitel fonksiyon bozukluklarıdır.(19) Bu nedenle renal kan akımını artıran veya renal oksijen tüketimini azaltan ilaçların herhangi bir yararının olmaması şaşırtıcı değildir. Renal korumada günümüze kadar çalışılan ajanların renal kan akımını, renal plazma akımını, glomerüler filtrasyon hızını veya idrar çıkışını artırmış olduğu gösterilmiş olsa da klinik yararlılık henüz bildirilmemiştir. Renal korumada özellikle araştırılmış olan ajanlar diüretikler, dopamin ve dopamin reseptör agonistleri, teofilin, kalsiyum kanal blokerleri, N-asetil sistein ve natriüretik peptidlerdir.

Renal replasman tedavileri

Günümüzde yaygın olarak kullanılan 3 önemli renal replasman tedavisi vardır. Diyaliz yönteminin seçiminde hastanın durumu (aşırı sıvı yüklenmesi, hiperkatabolik durum, kardiyovasküler dengesizlik, damar yoluna erişilebilirlik…vs), eşlik eden diğer hastalıkların varlığı (solunum sıkıntısı, kanama eğilimi ve major cerrahi girişim…vs), besin alımı, hastanın böbrek fonksiyonu, çıkardığı idrar miktarı gibi tıbbi faktörler ile merkezin teknik olanakları ve personel durumu da göz önünde bulundurulmalıdır.

İntermitan hemodiyaliz (HD)

Klasik intermitan hemodiyaliz, hemodinamik olarak stabil hastalarda en uygun diyaliz yöntemidir. Tampon madde olarak bikarbonat kullanılmalıdır. Akut hemodiyaliz süt çocuklarında ve daha büyük yaşlarda etkili şekilde uygulanabilir. İyi eğitim görmüş ekip, özel aletler ve iyi çalışan vasküler yol gerekir. Hızlı solüt, sıvı ve toksin uzaklaştırılmasının gerektiği durumlarda tercih edilir.

Periton Diyalizi (PD)

Periton yüzey alanı, vücut kitlesinden çok yüzey alanı ile bağlantılıdır. Periton yüzey alanı ile vücut yüzey alanı arasındaki oran süt çocuklarında idealdir ve yeterli peritoneal klirens sağlanır. PD’de antikoagülasyon kullanılmaz ve devrenin kanla doldurulması gerekmez. Ucuzdur ve detaylı donanıma gerek yoktur.

Sürekli Renal Replasman Tedavisi (SRRT)

Hemodinamisi stabil olmayan ve/veya aşırı sıvı yüklenmesi olan hastalarda ise SRRT en iyi tedavi şeklidir. SRRT tedavisinin farklı tipleri bulunmaktadır:

1. Hemofiltrasyon (HF)
2. Hemodiyaliz
3. Hemodiyafiltrasyon
4. Ultrafiltrasyon (UF)

Pratikte arteriyovenöz yöntemlerin önemi kalmadığı için sadece venovenöz yöntemler ele alınacaktır.

1. CCVH (continuous venovenous hemofiltration): Solüt, konvektif klirensle uzaklaştırılır. Konvekiyonda kan ultrafiltrat oluşmasını sağlayan porları olan bir membran boyunca hareket eder. Ultrafiltrat, filtre öncesi veya sonrası replasman sıvısı kullanılarak yerine konulur. Konvektif klirens kavramı; ultrafiltrat ve solütün uzaklaştırılması, solüt içermeyen sıvının yerine konması temeline dayanır. Ufak ve orta büyüklükteki moleküller solütün vasküler boşluktaki konsantrasyonu ve ultrafiltrasyon hızı ile bağlantılı olarak, konveksiyonla uzaklaştırılması sağlanabilir. Uzaklaştırma geçirgenlik katsayısı ile ilişkilidir. Geçirgenlik katsayısı solütun molekül ağırlığına, HF membranının şarj özelliklerine ve solütun proteine bağlanma derecesine bağlıdır.

2. CVVHD (continuous venovenous hemodialysis): Diyaliz membranının etrafında kan akımına ters yönde akan diyaliz solüsyonu vardır. Konsantrasyon farkı ile difüzif klirens sağlanır. Steril ve fizyolojik diyalizat kullanılır. Diyalizat içerigi solütün uzaklaştırılmasına izin verecek konsantrasyon gradyentini sağlar. Membrandan solütün uzaklaştırılması geçirgenlik katsayısı, solütün yükü, membranın pH’ sı ve membran üzerindeki konsantrasyon farkı ile bağlantılıdır. Düşük moleküler ağırlıklı maddelerin geçirgenlik katsayısı 1’e yakındır, konvektif ve difüzif klirensle benzer oranda uzaklaştırılırlar. Orta ve büyük molekül ağırlıklı maddelerin geçirgenlik katsayısı 1’den düşüktür, klirensleri konvektif yöntem kullanıldığında daha iyidir.

3. CVVHDF (continuous venovenous hemodiafiltration): Konvektif ve difüzif tedavinin bileşiminden oluşur. Klirens için filtre öncesi veya sonrası replasman sıvısı ve diyalizata gereksinim vardır. Teorik olarak difüzif ve konvektif klirens kombinasyonunun klirensi artıracağı düşünülmüştür. Ancak çalışmalar bu yöntemin solüt klirensi sağlamada üstünlüğü olmadığını göstermektedir.

4. Ultrafiltrasyon (UF): Hemofiltrasyonda (HF) sıvı uzaklaştırılması ultrafiltrasyonla olur. PD’inde ultrafiltrasyon, osmotik sıvı kaymasından oluşur. HF’da ise transmembran basıncı yaratılarak sağlanır. Venöz dönüş basıncı artırılarak UF miktarı artırılabilir. Yeni geliştirilen HF makinelerindeki UF’un doğruluk oranı çok yüksektir.