Bupivakain

BUPİVAKAİN (MARCAİNE)

Bupivakain, 1957 yılında İsveç’de Ekenstan ve arkadaşları tarafından sentez edilmiş ve ilk kez 1963 yılında L.J. Telivuo tarafından klinik uygulamaya sokulmuştur. Yapıca mepivakaine benzeyen uzun etkili amid yapıda lokal anestezik ajandı. Ondan piperidin halkası üzerinde metil gurubu yerine butil gurubu içermesi ile ayrılır.

Kimyasal ismi; 1-n-butil-DL piperidin-2 karboksilik asit-2,6 dimetilanilid hidroklorid, deneysel ismi LAC-43 ve ticari ismi Marcaine’dir.

Farmakokinetik

Bupivakainin molekül ağırlığı 288, erime noktası 258ºC, dissosiyasyon katsayısı(pKa) 8.1 partisyon katsayısı 27.5 olup, proteinlere %96 oranında bağlanır. Daha kısa etkili ajanlara oranla lipofilik özelliği fazladır. Otoklavda sterilize edilebilir.

Bupivakain, epidural veya interkostal sinir bloğunun sonrasında veya infiltrasyonun 5.dakikası içinde kanda tayin edilebilir. Plazma düzeyleri verilen total doza bağlıdır. Tek doz epidural veya interkostal bloktan sonra plazma bupivakain konsantrasyonu, 1-2 saat içinde 1-2 μg/ml' e ulaşır. Lokal anestezik maddenin uygulanmasından sonra 5-120 dk içinde 0.14-1.18 μg/ml'lik pik seviyeleri, 4. saatin sonunda 0.1-0.34 μg/ml'e düşer, % 10 kadarı 24 saat içinde idrarla değişmeden atılır, kalanı N-dealkilasyonla karaciğerde metabolize edilir. Yarı ömrü erişkinde 9, fetusta 8 saattir. Benzodiazepinler, bupivakainin yarı ömrünü kısaltır.

Farmakodinamik

Bupivakain lidokain ve mepivakainden 4 kez, prokainden 8 kez potenttir. Etkisi 5-10 dakikada başlar ve maksimal anestezi 15-25 dk arasında elde edilir. Latent period, lidokain veya prokain eklenmesi ile kısaltılabilir. En uzun etkili lokal anesteziklerden biri olup, etki süresi 5-10 saattir. Dekstran-150 ile birlikte epidural verildiğinde, bloğun başlamasını, kalitesini, kas paralizisini ve komplikasyonların insidansını etkilemeden bu süre uzar.

Vazokonstriktörün eklenmesi ise, etki süresinde önemsiz artış sağlar, ancak pik kan seviyesini azaltarak sistemik toksisiteyi azaltır (3, 5, 13). Anestezi blok süresi blok tipine göre değişir.Etki süresi epidural blokta 3.5-5 saat iken, sinir bloğunda 5-6 saattir.

Uygulama

Bupivakainin maksimal dozu 2 mg/kg olup maksimal bolus tek dozu 200 mg'dır.Adrenalin kullanılacak ise bu doz 250 mg'ı aşmamalıdır. Doz tekrarı 3 saatten önce yapılmamalı ve günlük doz 600-800 mg'ı (9mg/kg) geçmemelidir. Uzun etkili oluşu,metabolitlerinin inaktif olması, neonatal davranışlarda yan etki yapmaması ve sensoryal sinir liflerine motor sinir liflerine oranla daha belirgin derecede seçici etki (diferansiyel blok)yapması nedeniyle obstetrikte epidural anestezi uygulamasında tercih edilir.%0.25 ve %0.5'lik solüsyonlar minimal motor defisitle postoperatif analjezi ve obstetrik epidural analjezi için, %0.75'lik solüsyonlar daha derin motor blokla majör cerrahi işlemler için kullanılır. Kristaloid solüsyonların (ringer laktat veya normal salin) epidural yoldan postoperatif enjeksiyonları, bupivakainin oluşturduğu istenmeyen motor bloğun süresini kısaltabilir.

Bupivakain; rejyonal intravenöz anestezi, presakral ve paraservikal bloklar için önerilmez.

Bupivakainin çeşitli bloklardaki dozları:

• İnfiltrasyon anestezisinde :

% 0.5'lik solüsyondan 70 ml, adrenalinli ise 90 ml.

• Perinöral blokta :

% 0.25'lik solüsyondan 70 ml, % 0.5'lik solüsyondan 35 ml, adrenalinli ise 45 ve 90 ml.

• Epidural anestezide :

Obstetrik analjezi ve perineal cerrahi için % 0.25'lik solüsyondan 20 ml Alt ekstremite cerrahisi için % 0.5'lik solüsyondan 20 ml. Abdominal cerrahi için % 0.75'lik solüsyondan 20 ml.

• Kaudal anestezide :

Obstetrik analjezi ve perineal cerrahi için % 0.25'lik solüsyondan 30 ml. Alt ekstremite cerrahisi için % 0.5'lik solüsyondan 20 ml.

• Spinal anestezide :

% 0.5'lik solüsyondan 2-5 ml kullanılır.

Sistemik etkiler

Bupivakain düşük konsantrasyonlarda vazokonstriktör etki gösterirken, yüksek konsantrasyonlarda vazodilatasyon meydana getirir. 1.0-2.0 μg/ml'lik plazma konsantrasyonlarında kalp hızı belirgin derecede artar, kardiyak output %20 kadar azalırken ortalama arteriyel kan basıncı artar.

Plazma noradrenalin seviyeleri önemsiz derecede artarken, plazma adrenalin konsantrasyonları belirgin şekilde artar.

Plazma glukoz, laktat, kortizol ve yağ asidi konsantrasyonlarını anlamlı olarak değiştirmez.

Yan etkiler

Aşırı dozun neden olduğu yüksek plazma yoğunlukları, hızlı absorbsiyon ve en sık olarak da yanlışlıkla damar içi enjeksiyon sonucu ortaya çıkar. Bu reaksiyonlar, santral sinir sisteminde; dilde uyuşma, sersemlik, baş dönmesi, bulanık görme, tremor ve bunları izleyen uyku hali, konvülsiyonlar, bilinç kaybı, ve solunum durması şeklindedir.

Kardiyovasküler sistemde ise; hipotansiyon, bradikardi, kardiyovasküler kollaps ve ventriküler aritmi şeklinde kendini gösterir. Kardiyak depresyon yapıcı etkisi, diğer lokal anestezik ajanlardan fazladır. Bunun nedeni tam olarak bilinmemekle beraber, bupivakainin Purkinje liflerinde ve ventrikül kaslarında depolarizasyonun hızlı fazını depresse ettiği ve bloğun ortadan kalkmasını daha yavaş olarak gerçekleştirdiği için kalp kasında çok miktarda birikmesine bağlı olduğu sanılmaktadır. Sonraki çalışmalar, bupivakain intoksikasyonu olan hastalarda en sık elektrokardiografik bulgunun geniş QRS kompleksleriyle yavaş idioventriküler ritm ve elektromekanik ayrışma olduğunu göstermiştir.

Kardiyak resusitasyon, bupivakain nedenli kardiovasküler kollapsı takiben daha zor ve başarısızdır. Asidoz, hiperkapni ve hipoksi belirgin şekilde bu ilacın kardiotoksisitesini potansiyalize eder.

Benzodiazepinler SSS toksisitesini azaltmasına rağmen, kardiovasküler toksisiteyi fazla etkilemez.

Santral sinir sitemi