Norovirus Enfeksiyonu

Norovirus enfeksiyonu ülkemizde rutin olarak izlenen bildirimi zorunlu bir hastalıktır.

Epidemiyoloji

Norovirüsler epidemik gastroenteritlerin en önde gelen nedenidir ve dünya genelinde tüm gastroenterit salgınlarının en az %50’sinden sorumludurlar. Tanı testlerinin gelişmesi ile birlikte her yaş grubundaki sporadik gastroenteritlerin de yaygın nedenlerinden biri oldukları anlaşılmıştır.

Etken Caliciviridae ailesinden zarfsız, tek sarmallı bir RNA virüsüdür; influenza benzeri bir evrim gösterir ve her 2-3 yılda bir düzenli olarak yeni pandemik suşlarla ortaya çıkar. Bu nedenle bireylerde ömür boyu tekrarlayan enfeksiyonlar oluşabilir. Aynı virüs ailesi içerisinde yer alan sapovirüsler de (sapporo benzeri virüsler) insanda gastroenterite yol açarlar.

Norovirüsler VP1 aminoasit dizilimlerine göre GG I-V ile gösterilen 5 genogruba ayrılırlar. İnsanda enfeksiyon yapanlar GG I, II ve IV’te yer alırlar. Günümüzde GG II ve IV periyodik salgınlara yol açmaktadır. Genogruplar da kendi içerlerinde genotiplere ayrılır. Genogrup I’de 8 genotip, II’de 21 genotip bulunmaktadır. 2001’den bu yana çıkan viral gastroenterit salgınlarının çoğundan GG II’de yer alan genotip IV sorumludur.

Norovirüslerin çevre şartlarına dayanıklı olmaları özellikle kontamine yüzeyler, besinler ve su yoluyla yayılmaları açısından çok önemlidir. Bulaşma için 18 kadar az virüs partikülü yeterlidir. Salgınlar önemli ölçüde enfekte hazırlayıcıların gıdaları kontamine etmesi ile ilişkilidir. Öte yandan; salgınların ilk kaynağı kontamine gıda veya su olsa da yayılımında fekal-oral yol veya enfekte aerosollere maruziyet ile kişiden kişiye bulaş büyük rol oynar.

Dışkı ve kusmuk son derece bulaştırıcıdır. Su aktiviteleri ve içme suyu kaynaklı büyük salgınlar da bildirilmiştir. Su ile ilişkili bulaş içme suyuna kanalizasyon karışması ya da yetersiz klorlama sonucu meydana gelmektedir. Okullar, çocuk bakım yurtları, hapishane, kışla ve diğer toplu yaşam şartlarında, yolcu gemilerinde norovirüs salgınları ortaya çıkabilir. Hastaneler ve diğer sağlık bakım kuruluşlarında salgınlar bazen aylarca sürebilir. Enfeksiyon hastanede yatan kişilerde sağlıklı kişilere göre daha ağır seyredebilir, ölümlere yol açabilir. Küçük çocuklar ve yaşlı bireyler enfeksiyondan daha sık etkilenirler. Salgınları yıl boyu görülebilmekle birlikte kış aylarında daha sıktır.

Klinik

Klinik tablo, virüs alındıktan 12-48 saat sonra birden ortaya çıkan kansız ishal, kusma, bulantı ve karında kramplar ile karakterizedir. Düşük ateş ve kas ağrıları eşlik edebilir.

Semptomlar ne kadar ağır olursa olsun sağlıklı kişilerde 1-3 günde kendiliğinden iyileşir. Ancak küçük çocuklar, yaşlılar ve hastanede yatan kişilerde bu süre 4-6 güne uzayabilir.

Hastaların yaklaşık %10’u doktora başvurur. Yaşlılarda ölümler bildirilmiştir. Norovirüsle bağlantılı olarak yenidoğanlarda nekrotizan enterokolit, bağışıklığı baskılanmış kişilerde kronik ishalin yanı sıra tüm gruplarda irritabl bağırsak sendromu bildirilmiş olmakla birlikte nedensel ilişki henüz kanıtlanmamıştır. Enfeksiyondan sonra ortalama 4 hafta süre ile virüs dışkıda saptanabilir ve çok yüksek düzeylere ulaşabilir; bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda virüs salınımı bir yıldan fazla sürebilir. Ancak bu virüslerin enfeksiyöz olup olmadıkları bilinmemektedir.

Enfeksiyonların %30’u asemptomatik seyredebilir ve bu bireyler düşük düzeylerde olsa da virüsü yayabilirler. Bunların bulaşma ve salgınlardaki rolü henüz aydınlatılmış değildir.

Klinik tanımlama: Bir kişide 14 günden uzun olmayan ve aşağıdakilerden biri ile karakterize hastalık;

• günde üç ya da daha çok sayıda yumuşak, sulu dışkılama durumu (akut ishal) veya

• günde iki ya da daha çok sayıda kusma olması hali veya

• enfeksiyona bağlı olduğu düşünülen ve günde en az bir kez hem ishal hem de kusma görülmesi durumu.

NOT: Sıklıkla akut gastroenterit salgınlarına yol açar, sporadik vakalar nadirdir.

Tanı

Tanı için laboratuvar kriterleri:

• Dışkıda PCR ile virüsün nükleik asitlerinin saptanması (salgın durumlarında akut

dönemde seçilen 4-5 vakadan alınan dışkı örneklerinde PCR yöntemi ile tanı konur)

Vaka sınıflaması:

Olası vaka: Klinik tanımlama ile uyumlu vaka

Kuvvetle olası vaka: Konfirme bir vaka ile epidemiyolojik bağlantılı olası vaka

Kesin vaka: Laboratuvar tarafından doğrulanmış semptomu olan veya olmayan vaka

Laboratuar

Dışkı - en yüksek sayıda virüs içerdiğinden dolayı öncelikle tercih edilir.

Rektal sürüntü – işbirliği zorluğu nedeniyle dışkı veremeyen hastalardan ve bebeklerden.

Kusmuk örnekleri - duyarlılığı bilinmemekle birlikte örnek alınıp test edilebilir.

Çevresel örnekler - salgın kaynağı olduğundan kuvvetle şüphe edilen bir gıda ya da su kaynağı, havuz v.b. mevcutsa örnekler alınır.

Dışkı örneğinin erken dönemde, ilk 48-72 saat içinde alınması önerilir. Ancak, dışkı ile virüsün saçılımı uzun sürdüğünden hastalığın daha geç dönemlerinde, hatta hastalık iyileştikten sonra da (başlangıçtan 7-10 gün sonra) örnek alınabilir.

Salgınlarda tüm vakalardan değil, salgını temsil edecek şekilde %5-10 vakadan (50 vaka varsa 3-5’inden) örnek alınması önerilmektedir. Bununla birlikte;

1. örnekler akut dönem geçtikten sonra alınıyorsa,

1. büyük ya da uzamış bir salgın söz konusu ise,

1. daha az duyarlı olan ELISA yöntemi ile test yapılacaksa,örnek sayısı arttırılmalıdır.

Kusmuk örnekleri dışkı gibi işlem görür.

Çevresel örnekler mümkün olan en kısa sürede alınmalı ve gönderilmelidir. Bu tür örnekler İl Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından alınır ve laboratuvara gönderilir. Testin çalışılacağı laboratuvar ile de iletişim kurmanız; çevresel örneklerin alınması ve gönderilmesi ile ilgili özel bir uyarılarının olup olmadığını sormanız önerilir.