Romatoid artrit Klinik Bulgular

RA’nın başlangıcı hastadan hastaya farklılık gösterir. Sıklıkla başlangıcı artiküler tutulum olmakla birlikte daha nadiren tenosinovit, bursit, karpal tunel sendromu gibi artiküler olmayan tutulum şekilleri de olabilir. Zaman zaman artiküler tutulumla birlikte yada bağımsız olarak halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, ateş, kilo kaybı gibi non spesifik belirtiler olabilir. Başlangıç; akut, subakut veya sinsi bir seyir izleyebilir.

A-Başlangıç Tipleri

Sinsi başlangıç

Hastaların çoğunda ( yaklaşık %50-70) başlangıç haftalar ya da aylar süren sinsi şekildedir. El bilekleri, metakarpofalangiyal (MKF) eklemler, proksimal interfalangiyal (PİF) eklemler, ayak bilekleri ya da metatarsofalangial (MTF) eklemlerde genellikle simetrik olan ağrı, şişlik ve sabah tutukluğu ilk semptomlardır. Bazı hastalarda artiküler semptomlardan önce iştahszılık, kilo kaybı, halsizlik gibi belirtiler olabilir.

Akut veya subakut başlangıç

Hastaların yaklaşık %10-20’sinde hastalık akut, %15-20’sinde subakut başlar. Sinsi başlangıçla kıyaslandığında simetrik tutulum daha nadirken, diz, omuz ve kalça gibi büyük eklem tutulumu ve sistemik komplikasyonlar daha yaygındır.

Geç başlangıçlı RA

Genellikle ileri yaştaki erkek hastalarda görülen başlangıç şeklidir. Omuz ve kalça eklemini etkileyen polimyaljik bir tutulum şeklinde ve sıklıkla akut başlar. RF pozitifliği daha nadir olmakla birlikte eritrosit sedimentasyon hızı genellikle daha yüksektir.

Palindromik romatizma

Nadir görülen ve daha çok genç kadın hastalarda görülen başlangıç tiplerinden biridir. Yineleyen, ataklar arasında asemptomatik dönemlerinm olduğu non-destrüktif seyirli, bir kaç saat içinde çok ağrılı olarak mono veya oligo-artiküler tutulumla seyreder. Hastaların yaklaşık yarısında RA gelişir.

Erişkin still hastalığı

Genellikle üçüncü veya dördüncü dekatta ortaya çıkan, kadın ve erkekleri eşit oranda etkileyen, ateşin ön planda olduğu bir tablodur. Romatoid faktör ve anti nükleer antikor (ANA) negatiftir. Subkutan nodül görülmez. Karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik, yüksek ferritin düzeyi, plörezi, perikardit, anemi, organ büyümeleri ve döküntü gibi eklem dışı bulguların olduğu bir tablodur [8] [17].

Eklem tutulumu

Romatoid artrit sıklıkla simetrik poliartritle karakterizedir. Şişlik, ısı artışı, hassasiyet ve fonksiyon kaybı gibi artritin tipik belirtileri gözlenir. En çok tutulan eklemler MKF, el bilekleri ve PİF eklemlerdir (%70-90). El eklemlerindeki sinovyal proliferasyon tendonlara yayılarak ruptürlere neden olabilir. Dizler, omuzlar, dirsekler, ayak bilekleri ve kalça eklemleri ikinci planda tutulan eklemlerdir. Spinal tutulum sadece servikal bölge ile sınırlıdır, en sık tutulum yeri ise C1-2 seviyesidir. Temporo-mandibüler eklem, sternoklaviküler eklem ve krikoaritenoid eklem tutulumu ise oldukça nadir görülür. Distal interfalangiyal eklemler, dorsal ve lomber vertebraların ve sakroiliyak eklemlerin tutulması genellikle beklenmez. Özellikle el eklemlerindeki tutulum tipik deformitelere yol açar. Bu deformitelerden en sık görülenleri MKF eklemlerde volar subluksasyon ve ulnar deviasyon, PİF eklem fleksiyonu ve distal interfalengial (DİF) eklem ekstansiyonu ile karakterize Boutonniere deformitesi (düğme iliği), PİF ekstansiyonu ve DİF fleksiyonu ile karakterize kuğu boynu deformitesi, mekik parmak, tetik parmak, başparmakta Z parmak deformitesidir.
Ayaklar, hastaların %20'sinde ilk tutulan eklemlerdir. Ayaklarda en sık MTF, daha sonra subtalar ve en az da tibiotalar eklemler tutulur. Halluks valgus, çekiç parmak veya pençe parmak ve pes planus geç dönemde gelişebilecek deformitelerdendir .

Eklem dışı tutulumlar

RA'lıların %40'ında eklem dışı hastalık belirtileri görülür. Eklemlerin, tendonların ve sinoviyal yapıların dışında da iflmasyon görülebilmesi nodüllere, sikka kompleksine, serozite, vaskülite ve romatoid akciğer hastalığına neden olabilir. Ekstraartiküler tutulum erkeklerde, RF pozitif olanlarda ve HLA-DR4 pozitif RA hastalarında daha sık olup artmış mortalite ile ilişkilidir.

Romatoid nodüller

RA’lı seropozitif hastaların %20-30’unda görülürken seronegatif hastalarda genellikle görülmez [28]. Nodüller genellikle hastalık aktivitesi ile korelasyon gösterir. Nodüllü hastalarda eklem dışı bulguların görülme ihtimali artar. Gelişim yerleri genellikle dirsek, parmak eklemleri, iskial ve sakral çıkıntılar, oksipital saçlı deri ve aşil tendonu gibi basınca maruz kalan bölgelerdir. Bu bölgeler dışında larinkste, kalp ve akciğerde, santral sinir siteminde leptomeninksler ve vertebra korpusları gibi beklenmedik yerlerde de izlenebilir [8]. Nodüllerin küçük damar vasküliti sonucu geliştiği düşünülmektedir. Genellikle hastalığı modifiye edici ilaçlarla tedavi sırasında RA düzeldikçe subkutan nodüller de gerileyebilir. Paradoks olarak metotreksat tedavisi sırasında nodüllerin büyüyebildiği veya sayılarının arttığı bildirilmiştir .

Kardiyak tutulum

Kalp tutulumunun en sık görülen şekli perikardittir ve sıklıkla asemptomatiktir [29]. Perikard tutulumu dışında myokardit, endokardiyal inflamasyon, ileti defektleri, koroner arterit, granülomatöz aortit ve kapak hastalığı da RA’ya bağlı olarak gelişebilir [8]. RA’da koroner arter hastalığından kaynaklanan artmış mortalite ve morbidite söz konusudur. Aterosklerotik kalp hastalığı RA’lı hastalarda en sık ölüm nedeni olmakla birlikte hastalığın erken ve uygun tedavisi kardiyovasküler mortaliteyi azaltabilir.

Hematolojik tutulum

RA’lı hastalarda anemi sıklıkla görülmektedir. Anemi etyolojisinde birçok neden sorumlu olabilir. Romatoid inflamasyona bağlı kronik hastalık anemisine sık rastlanmakla beraber eşlik eden veya tek başına demir eksikliği de görülebilir. Folik asit veya vitamin B12 eksikliğine bağlı anemi gelişimi daha nadirdir. Aneminin şiddeti hastalık aktivitesiyle paralellik gösterir. Uygun tedavi edilen hastalarda anemi düzelebilir. Anemi dışında hastalık aktivitesi ile ilişkili trombositoz, kullanılan ilaçların yan etkisi olarak veya felty sendromuna bağlı trombositopeni de görülebilir. Eozinofili pulmoner komplikasyonları içeren eklem-dışı bulguları olan RA hastaları ve altın kullanımı sırasında görülebilir.

Felty Sendromu

Uzun süreli hastalığı olan, seropozitif ve deformiteli hastaların yaklaşık %1’inde görülür. Splenomegali ve lökopeni le karakterizedir. Lökopeniye bağlı enfeksiyon riski artmıştır. Ateş, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi sistemik bulgular, deri altı nodülleri, hepatomegali, lenfadenopati, ciltte pigmentasyon ve bacak ülserleri Felty sendromuna eşlik edebilen bulgulardır.

Vaskülit

Sistemik vaskülit RA’nın en korkulan komplikasyonlarından biridir. Otopsi çalışmalarında %25-30 oranında saptanırken, klinik olarak tespit edilenler çok daha az sıklıktadır . Romatoid vaskülit sıklığının son dönemlerde RA’nın daha etkin tedavi edilmesinin sonucu olarak azaldığı düşünülmektedir. Yüksek titrede serum RF, erkek cinsiyet, eklem erozyonlarının çokluğu, uzun hastalık süresi, subkutan noduller, dolaşımda kriyoglobulin varlığı vaskülit gelişimi riskini artırmaktadır. Vaskülitin çeşitli tutulum şekiller olmakla birlikte genellikle küçük damarları tutma eğilimindedir. Klinikte parmak uçlarında enfarktlar, bacak ülserleri, periferik nöropatiler, kalp, böbrek, bağırsak gibi organ tutulumları görülebilir.

Akciğer tutulumu

En sık görülen akciğer tutulum şekli plevral tutulum olup genellikle asemptomatiktir. Plevral tutulum efüzyonlu yada efüzyonsuz olabilir. Efüzyon var ise genelikle eksuda karakterindedir. Plevral hastalık dışında intertisyel fibrozis, nodüler akciğer hastalığı, bronşiolitis obliterans ve küçük hava yolları hastalığı formlarında akciğer patolojileri de gelişebilir. Sigara ve seropozitif hastalık özellikle intersitisiyel akciğer hastalığı riski ile ilişkilidir. RA’ya bağlı gelişen akciğer patolojileri dışında tedavide kullanılan ilaçlara bağlı olarak da pulmoner komplikasyonlar gelişebilir.

Böbrek tutulumu

RA’ya bağlı primer renal tutulum nadirdir. Böbrekler genellikle kullanılan ilaçların yan etkilerine bağlı olarak tutulurlar [8]. Primer tutulum mezengial glomerulonefrit, vaskülit, membranöz nefropati şeklinde görülebilir.

Göz tutulumu

En sık görülen tutulum şekli keratokonjunktivitis sikkadır. Hastaların yaklaşık %10-20’sinde gelişir. Sklerit ve episklerit ise daha az görülen komplikasyonlardandır. Nadiren üveit, nodülozis, ülseratif keratit, skleromalazi perforans görülebilir. Tedavide kullanılan ilaçlar da gözü etkileyebilir, steroidlere bağlı glokom, katarakt, klorokin kullanımına bağlı retinopati ve keratopati gelişebilir .

Nörolojik tutulum

RA’ya bağlı santral sinir sistemi tutulumu nadirdir. Tuzak nöropatiler, vaskülite bağlı periferik nöropatiler ve mononöritis multipleks, atlantoaksiyel subluksasyona veya ekstradural nodüllere bağlı sinir kökü basısı ve myelopati gelişebilir.

Kas tutulumu

RA’lı hastaların çoğunda kas güçsüzlüğü vardır. Kas güçsüzlüğü inflamasyona ve hareketle artan ağrı nedeniyle olan immobilizasyona bağlıdır.
Ayrıca kullanılan ilaçlara bağlı da kas tutulumu olabilir. Steroidler myopatiye, nadir olarak da klorokin nöromyopatiye neden olabilir .

Osteoporoz

RA’da inflamasyona bağlı olarak kemik rezorbsiyonu artmıştır. Bunun sonucu olarak erozyonlar, periartikuler osteopeni ve yaygın osteoporoz gelişebilir. Ayrıca tedavide kullanılan steroidler de osteoporoz gelişimine katkıda bulunabilir .

Amiloidoz

Uzun süreli aktif inflamasyona bağlı olarak AA tipi sekonder amiloidoz gelişebilir. Daha çok uzun süreli ve tedavi edilmeyen hastalarda görülür. Sekonder amiloidoz böbrek, kalp, bağırsak, karaciğer, cilt gibi organları etkileyebilir ve kötü prognozla ilişkilidir.

Gastrointestinal tutulum

Aktif RA’da hastalık aktivitesine ya da kullanılan ilaçlara bağlı olarak karaciğer enzim yükseklikleri görülebilir. Ayrıca steroid ve steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçların kullanımına bağlı gastrointestinal kanamalar ve komplikasyonlar görülebilir .

Malignite

RA’da normal populasyonla kıyaslandığında malignite riski yaklaşık 3 kat artmıştır. Özellikle lenfoma ve lösemi gibi hematolojik malignite sıklığında artış söz konusudur.

Enfeksiyon

RA’da hastalığa bağlı bozulmuş immünite ve tedavide kullanılan immun supresan ilaçşar nedeniyle enfeksiyonlara eğilim artmıştır. En sık cilt, solunum sistemi, eklem, kemik ve yumuşak doku enfeksiyonları görülür. Ileri yaş, alkol kullanımı, diyabet, lökopeni ve steroid kullanımı enfeksiyon gelişim riskini artıran faktörlerdir.