Creutzfeldt Jakob hastalığı

1. Tanım ve Epidemiyoloji

Creutzfeldt-Jakob hastalığı (CJD), hızlı ilerleyen ve her zaman ölümcül olan nörodejeneratif bir hastalıktır1. Beyin dokusunda süngerimsi değişikliklere neden olan ve prion olarak adlandırılan anormal protein yapılarının birikmesiyle karakterizedir.

Epidemiyolojik açıdan CJD, dünya çapında görülmekte olup, birçok ülkede, Amerika Birleşik Devletleri dahil, yıllık insidansın yaklaşık olarak bir milyon nüfusta bir ila iki vaka olduğu bildirilmiştir. Hastalık genellikle 50-70 yaş arasında ortaya çıkar, ancak varyant CJD gibi bazı formları daha genç yaşlarda görülebilir.

2. Etiyoloji ve Patogenez

CJD, prion adı verilen hastalık yapıcı ajanların vücuttaki normal proteinlerin anormal katlanmasına neden olmasıyla oluştuğu düşünülmektedir. Prionlar, normal hücresel prion proteininin (PrPC) anormal bir formuna (PrPSc) dönüşmesiyle oluşur. Bu anormal proteinler, beyin hücrelerinde birikir, hücre hasarına ve ölümüne neden olur.

Patogenez süreci şu şekilde ilerler:

• Normal PrPC proteinleri, PrPSc formuna dönüşür
• PrPSc proteinleri birikir ve agregat oluşturur
• Bu agregatlar, nöronlarda hasar oluşturur
• Nöron hasarı, spongiform değişikliklere, gliozise ve nöron kaybına yol açar
• Bu değişiklikler, klinik belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur

3. Klinik Belirtiler ve Bulgular

CJD'nin klinik belirtileri, hastalığın tipine ve evresine göre değişiklik gösterir. Genel olarak, hastalık hızla ilerler ve semptomların başlamasından sonra genellikle bir yıl içinde ölümle sonuçlanır.

Erken dönem belirtileri:

• Hafıza problemleri ve konfüzyon
• Davranış ve kişilik değişiklikleri
• Görme bozuklukları
• Konuşma güçlüğü
• Koordinasyon bozukluğu (ataksi)

İleri dönem belirtileri:

• Hızla ilerleyen demans
• Miyoklonus (ani, şok benzeri kas spazmları)
• Rijidite
• Akinezi
• Disfaji (yutma güçlüğü)
• İdrar ve bağırsak inkontinansı
• Mutizm
• Koma

Varyant CJD'de, psikiyatrik semptomlar daha belirgin olabilir ve hastalık daha uzun sürebilir.

4. CJD Tipleri ve Sınıflandırma

CJD, etiyolojisine göre dört ana tipe ayrılır:

1. Sporadik CJD (sCJD): En yaygın form olup, tüm CJD vakalarının yaklaşık %85-90'ını oluşturur. Nedeni tam olarak bilinmemektedir, ancak normal prion proteininin spontan olarak anormal forma dönüşmesi sonucu oluştuğu düşünülmektedir3.
2. Genetik CJD (gCJD): Tüm CJD vakalarının %10-15'ini oluşturur. Prion protein genindeki (PRNP) mutasyonlar sonucu ortaya çıkar. Otozomal dominant kalıtım gösterir ve aile öyküsü olabilir36.
3. İyatrojenik CJD (iCJD): Tıbbi prosedürler sırasında kontamine doku veya aletlerle temas sonucu bulaşır. Örneğin, kadavradan elde edilen büyüme hormonu enjeksiyonları, dura mater greftleri veya kontamine cerrahi aletlerle yapılan operasyonlar sonucu oluşabilir6.
4. Varyant CJD (vCJD): Bovine spongiform ensefalopati (BSE, "deli dana hastalığı") ile enfekte sığır etinin tüketilmesi sonucu oluşur. Dünya genelinde sadece 232 doğrulanmış vaka bildirilmiştir ve son vaka 1999 yılında ölmüştür.

5. Tanı Yöntemleri

CJD tanısı, klinik bulgular, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonu ile konur. Kesin tanı genellikle beyin biyopsisi veya otopsi ile mümkündür.

Tanı yöntemleri şunları içerir:

1. Klinik değerlendirme: Hızla ilerleyen demans, miyoklonus ve tipik EEG bulguları CJD'yi düşündürür.
2. Beyin görüntüleme:
   • MRI: "Pulvinar işareti" (vCJD'de), "kurdele işareti" ve difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) hiperintensite
   • BT: İleri evrelerde atrofi gösterebilir
3. Elektroensefalografi (EEG): Periyodik keskin dalga kompleksleri (PSWC) sCJD'de karakteristiktir.
4. Beyin omurilik sıvısı (BOS) testleri:
   • 14-3-3 proteini
   • Tau proteini
   • Nöron spesifik enolaz (NSE)
   • RT-QuIC (Real-time quaking-induced conversion) testi: Prion proteinlerinin saptanmasında yüksek duyarlılık ve özgüllük gösterir
5. Genetik testler: PRNP genindeki mutasyonların saptanması için yapılır.
6. Beyin biyopsisi: Nadiren gereklidir ve genellikle diğer tedavi edilebilir hastalıkları dışlamak için yapılır.
7. Otopsi: Kesin tanı için altın standarttır. Beyin dokusunda spongiform değişiklikler, gliozis ve prion protein birikiminin gösterilmesi ile tanı konur.

6. Ayırıcı Tanı

CJD'nin ayırıcı tanısında, hızlı ilerleyen demansa neden olan diğer durumlar düşünülmelidir:

• Alzheimer hastalığı
• Lewy cisimcikli demans
• Frontotemporal demans
• Vasküler demans
• Hashimoto ensefalopatisi
• Otoimmün ensefalitler (anti-NMDA reseptör ensefaliti gibi)
• Paraneoplastik sendromlar
• Nörosifiliz
• HIV ile ilişkili demans
• Vitamin B12 eksikliği
• İlaç toksisitesi
• Metabolik ensefalopati
• Beyin tümörleri
• Kronik meningoensefalit

7. Tedavi Yaklaşımları

Maalesef, CJD için kanıtlanmış bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır35. Tedavi yaklaşımları genellikle semptomatik ve destekleyici bakımı içerir:

1. Semptomatik tedavi:
   • Miyoklonus için klonazepam ve sodyum valproat gibi antikonvülzanlar
   • Anksiyete ve depresyon için sedatifler ve antidepresanlar
   • Ağrı için opioid bazlı güçlü analjezikler5
2. Destekleyici bakım:
   • Beslenme desteği (gerektiğinde beslenme tüpü ile)
   • Hidrasyon
   • Aspirasyon pnömonisinin önlenmesi
   • Bası yaralarının önlenmesi
   • İdrar yolu enfeksiyonlarının önlenmesi (gerektiğinde kateter ile)
3. Multidisipliner yaklaşım:
   • Nörologlar
   • Psikiyatristler
   • Fizyoterapistler
   • İş-uğraşı terapistleri
   • Diyetisyenler
   • Konuşma terapistleri
   • Sosyal hizmet uzmanları
   • Palyatif bakım uzmanları
4. Klinik araştırmalar: Ulusal Prion Kliniği'nde olası tedaviler üzerine klinik çalışmalar devam etmektedir.

8. Prognoz ve Komplikasyonlar

CJD, her zaman ölümcül bir hastalıktır ve semptomların başlamasından sonra genellikle bir yıl içinde ölümle sonuçlanır13. Sporadik CJD'de ortalama yaşam süresi 4-6 ay iken, genetik CJD'de bu süre 1-10 yıl arasında değişebilir.

Hastalığın ilerlemesiyle birlikte, hastalar tamamen bağımlı hale gelir ve çeşitli komplikasyonlar gelişebilir:

• Aspirasyon pnömonisi
• Üriner sistem enfeksiyonları
• Bası yaraları
• Derin ven trombozu
• Pulmoner emboli
• Solunum yetmezliği
• Kardiyak komplikasyonlar

9. Korunma ve Önleme Stratejileri

CJD'nin önlenmesi için alınabilecek tedbirler, hastalığın tipine göre değişir:

1. Sporadik CJD: Önlenmesi mümkün değildir, çünkü nedeni bilinmemektedir.
2. Genetik CJD: Genetik danışmanlık ve preimplantasyon genetik tanı yöntemleri ile risk altındaki ailelere yardımcı olunabilir.
3. İyatrojenik CJD:
   • Tek kullanımlık cerrahi aletlerin kullanılması
   • Prion dekontaminasyon protokollerinin uygulanması
   • Doku ve organ nakli için tarama protokollerinin uygulanması
   • Kadavradan elde edilen büyüme hormonu yerine sentetik hormonların kullanılması
4. Varyant CJD:
   • Sığır yemi düzenlemeleri
   • Sığır kesimhanelerinde risk materyalinin uzaklaştırılması
   • BSE için sığır taraması
   • Kan bağışı kısıtlamaları

10. Etik Konular ve İleri Direktifler

CJD hastaları ve aileleri için etik konular ve ileri direktifler önemlidir:

1. İleri direktifler (advance directive):
   • Hastanın ilerleyen evrelerde tedavi tercihleri
   • Hastanın son dönemde evde, veya hastanede bakım tercihi
   • Yutma güçlüğü durumunda beslenme tüpü kullanımı tercihi
   • Solunum yetmezliği durumunda resüsitasyon tercihi
   • Araştırma için organ bağışı tercihi (özellikle beyin dokusu)
2. Etik konular:
   • Tanı açıklama
   • Genetik test sonuçlarının aile üyeleriyle paylaşılması
   • Yaşam sonu bakım kararları
   • Palyatif sedasyon
   • Araştırma katılımı
3. Aile desteği:
   • Psikolojik destek
   • Genetik danışmanlık
   • Bakım veren desteği
   • Yas danışmanlığı

CJD hastaları için uzman bir ekip tarafından bakım sağlanması önemlidir. Ulusal Prion Kliniği gibi uzmanlaşmış merkezlerde, hastaların tanı ve bakımı için multidisipliner bir yaklaşım uygulanmaktadır.

Kaynaklar

1. https://www.cdc.gov/creutzfeldt-jakob/hcp/clinical-overview/index.html
2. https://academic.oup.com/braincomms/article/4/4/fcac201/6653344
3. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/6001-creutzfeldt-jakob-disease
4. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/creutzfeldt-jakob-disease/diagnosis-treatment/drc-20371230?p=1
5. https://www.nhs.uk/conditions/creutzfeldt-jakob-disease-cjd/treatment/
6. https://rarediseases.org/rare-diseases/creutzfeldt-jakob-disease/
7. https://www.nhs.uk/conditions/creutzfeldt-jakob-disease-cjd/diagnosis/

---

Elektroensefalografi

Beyin omurilik sıvısı

N-metil d-aspartat