Aksiller blok

AKSİLLER BLOK

Aksiller blok, ilk defa 1911 yılında Hirrschel tarafından körlemesine aksiller enjeksiyon tekniği ile yapılmıştır. Ancak, 1958 yılında Burnham tarafından aksiller perivasküler tekniğin kullanılmasından sonra, kolun sinirlerini bloke etmek için en popüler tekniklerden biri haline gelmiştir. Üst ekstremiteye yönelik bloklar, alt ekstremite bloklarına göre daha yaygın uygulanmaktadır.

Brakiyal pleksusun çeşitli seviyelerden bloğu, üst ekstremitenin yapılarının ve distalden üst kolun ortasına kadar cildin tümünün anestezisini sağlamakta yeterli olur. Pleksus sinirleri izlediği yol boyunca istenilen yerden bloke edilebilir. Buna göre hastaya girişime göre brakiyal pleksus, paravertebral (interskalen), supraklaviküler, infraklaviküler, aksiller ve terminal sinirler olmak üzere 5 anatomik alanda gerçekleşir.

İç yan (yüzeyel) tarafta, aksiller kılıf sadece bağ dokusu ile kaplıdır ve kolun üç başlı kası ile korako-brakial kasın arkasında yer alır.

Dış yan (derin) tafta ise, kol kemiğinin boynuna yakın yerleşim gösterir.

Kılıfın içinde medyan sinir aksiller arterin önünde seyrederken, aynı konumdaki muskulokutanöz sinir de kılıfın üst kısmındadır. Unlar ve radial sinir aksiller arterin arkasındadır. Ancak radyal sinir hafif dış yan konumdadır. Önkol ve kol cildinin iç yan sinirleri arterin iç yan tarafında yer alır. Aksiller ven iç yan tarafta yer alır. Aksiller ven iç yan tarafta, arterin üzerinde seyreder. Muskulokutanöz sinir ise daha önceden kılıfı terk etmiştir ve korakobrakial kasın içindedir.

Anatomi

Subklavian arter, brakial pleksus trunkuslarının anterior ve posterior bölümlere ayrıldığı yer olan klavikulanın altında aksiller artere dönüşür. Pektoralis minör kasının lateral kenarında kordlar büyük terminal dalları oluştururlar. Aksillada muskulokutanöz sinir kılıfı henüz terk etmiştir ve korakobrakialis kasının içinde seyreder.

Ayrıca, görüntüleme çalışmaları fasiyal kılıfın çok kompartmanlı olduğunu göstermiştir, bu fasial bölmeler bazı hastalarda gözlenen ‘yamalı ‘ anesteziden sorumlu olabilir. Fasial bölmeler lokal anesteziğin pleksus kılıfı içinde tam olmayan yayılımına neden olabilirler.

Teknikler

Aksiller blok en sık olarak, aksiller arter nabzını başlangıç noktası olarak kullanan çeşitli tekniklerden biri ile uygulanır. Hastaya supin pozisyonu verilir, kol abduksiyona getirilir ve omuz, kol hastanın başının yanında uzanacak şekilde external rotasyona alınır.

Transarteryel teknik

Aksiller arter nabzı, aksilla içinde mümkün olan en yüksek noktada saptanır. ‘İmmobil iğne’tekniği kullanarak , 22 gauge, 1,5-in iğne parlak arter kanı aspire edilene kadar ilerletilir. Daha sonra iğne kan aspirasyonu sonlanana kadar hafifçe ileri doğru ilerletilir veya geri çekilir. Enjeksiyon arterin önüne veya arkasına veya her iki konuma da yapılabilir. Genellikle total 40 ml lokal anestezik enjekte edilir; enjeksiyon sırasında kılıfın distaline bası uygulanması solüsyonun kılıf içinde sefale doğru daha iyi yayılımını arttırabilir. Bazı klinisyenler tüm lokal anesteziği arterin ya önüne veya arkasına enjekte ederler, kılıf içindeki bölümlenmeden endişe duyan klinisyenler ise 20 ml’yi arterin önüne, 20 ml’yi arterin arkasına verirler.

Parastezi elde edilmesi tekniği

Bu teknik ile iğne tek, spesifik, veya birden çok parastezi ortaya çıkarmak için aksiller artere yönlendirilir. Eğer artere girilirse, bir parastezi elde edilene kadar iğneye yeniden yön verilir. Pek çok klinisyen brakial pleksusun dağılımında herhangibir parastezi ortaya çıkarmaya çalışırken, diğerleride daima operasyon sahasına ait sinir dağılımına özel parestezi oluşturmaya çalışırlar. Pleksus klıfındaki bölmeleri dikkate alan klinisyenler, ulnar, median ve radial sinir dağılımındaki parestezileri ortaya çıkarmaya çalışıp, her bir bölüme biraz lokal anestezik enjekte ederler.Tek veya birden fazla parestezi sağlanmasına bakılmaksızın genellikle total olarak 40 ml lokal anestezik enjekte edilir.

Sinir stimülatörü tekniği

Aksiller arter slabil bir pozisyonda sabitlenir. Her parmak arterle paralel yerleştirilir. Bloke edilecek dört sinir ve aksiller arter arasındaki ilişkiyi anlamak önemlidir. Kolun tarif edilen pozisyonuyla aksiller arter palpe edildiğinde, median sinir nabzın süperiorunda uzanır. Ulnar sinir nabzın inferiorunda ve radial sinir inferior-posteriorunda yer alır. Mukulokutanöz sinir bölünür ve korakobrakialis kasının derinliklerine dalarak bu pozisyonda daha superiorda yer alır ve sonuç olarak bu pozisyonla çoğunlukla bloke edilemez. Aksiller arteri ‘bir tekerleğin merkezi’ olarak görmek iyi bir bakış açısıdır ve her bir sinir arteri ışınsal olarak çevreler. Bir sinir stimülatörü kullanılarak, bir 22-gauge yalıtılmış stimülasyon iğnesi cerrahın parmaklarının proksimalinden sokulur ve elde uygun kas seğirmeleri izlenir. Bu belirlendiğinde, stimülasyonu <0.5 mA’e düşürmenin ardından 1 ml lokal anestezik enjeksiyonu ile motor aktivitenin azaldğının görülmesi ve kanın negatif aspirasyonu sonrası lokal anetezik verilir. Bazı uygulayıcılar bir tek kas kontraksiyonunu yeterli görüp 40 ml lokal anesteziği verirlerse de, çoğu birkaç sinir stimülasyonunu (yani,iki veya üç sinir) arayacak ve başarılı bir blok ihtimalini arttırmak amacıyla bölünmüş lokal anestezik dozları vereceklerdir.

Önkol ve bileğin anestezisini tamamlamak için muskulokutanöz blok esastır ve genellikle aksiller blok uygulamasının içine dahil edilir. Muskulokutanöz sinir, lateral kordun son dalıdır ve brakial pleksustan erken ayrılan major sinirlerin en proksimalindekidir. Biseps ve brakial kasları innerve eder ve önkol ve bileğin lateral yüzündeki duyal iletimi sağlayan önkolun lateral antebrakial kutanöz sinir gibi, o da distalde sonlanır. İlkinde operatör, aksiller bloğu tamamlamak üzere, iğneyi daha superior ve posteriora yönlenir, korakobrakialis kasını deler ve alan bloğu usulüyle 5- 10 ml lokal anestezik enjekte eder. Biseps tendonuna giriş belirlenir ve yer 1-2 cm lateralden işaretlenir; 22-gauge iğne ile 5-10 ml lokal anestezik enjekte edilerek bir alan bloğu uygulanır. Aksiller ve muskulokutanöz blokların tamamlanmasının ardından anestezist, bloğun yeterliliğini bir basit ‘ileri-geri iğne batırma-iğne batırma’ testi ile kısa süre içinde değerlendirilebilir. Hastadan kolunu ‘çekme’si (fleks) (muskulokutanöz sinir kontrolü), dirence karşı ‘itme’si (radial sinir) istenir ve tenar çıkıntıya (median sinir) ‘iğne batırılarak’ blok kontrol edilir. Bu anestezistin blok kalitesini hızlı değerlendirmesini sağlar.

Endikasyonlar

Bu en sık uygulanan brakial pleksus yaklaşımlarından biridir ve kullanıldığında dirseğin distalindeki işlemler için mükemmel bir blok sağlar.

Komplikasyonlar

Brakial pleksusa aksiller yaklaşım, intraarteryel enjeksiyondan kaçınıldığı taktirde çok düşük komplikasyon insidansına sahiptir. Tartışmalı olmakla beraber, çok sahada parestezi oluşturuması postoperatif nöropati insidansını arttırabilir. Hematom ve infeksiyon çok nadirdir.

İnterkostobrakial ve Medial Brakial Kutanöz sinir

İnterkotobrakial ve medial brakial sinirler alt ve üst torakstan başlar ve üst kolun medialinde kutanöz hale gelirler. Pnömotik turnike gerektiren üst ekstremite ve omuz cerrahisi için aksillanın proksimalinde her iki sinir de bloke edilmelidir. İnterkostobrakial sinir T2 somatik interkostal sinirden köken alırken medial brakial kutanöz sinir C8 ve T1 ‘den köken alır. Her ikisi de humerus başının üzerinde pektoral kenarda yüzeyel ve kutanöz hale gelir. Kol abduksiyonda iken üst kolun inferior kısmında deltoid çıkıntıdan yapılan bir lineer enjeksiyon (alan bloğu) ile kolayca bloke edilirler. Total 5 ml lokal anestezik kullanılır.