Pilonoidal sinus hastalığı

Pilonidal sinus, halk arasında kıl dönmesi olarak bilinen sıklıkla intergluteal bölgede ortaya çıkan ve hastaya çok ağrı veren bir rahatsızlıktır. Hastalık genel olarak sakrokoksigeal bölgede gelişmesinin yanısıra berberlerde, koyun veya köpek traşı yapanlarda parmak aralarında, umblikusta. göğüs duvarında, anal kanalda, kulakta, kafa derisinde görülebilmektedir. Çocuklarda nadiren görülen doğumsal sakrokoksigeal sinüs hastalığında, sinüs içinde kıl bulunmaz ve sinüs çeperi, küboid epitelle döşelidir. Bu nedenle, doğumsal sakrokoksigeal sinüsler, pilonidal sinüs hastalığı olarak kabul edilmezler.  Hastalık edinseldir  ve hastalığın gelişimindeki kıl köklerinin dönmesinde üç faktör tanımlamıştır:

• Bölgede kıl olması.
• Kıl köklerinin dönmesi için yeterli kuvvetin olması.
• Derin natal oluk sayesinde kılların gömülebilmesine zemin hazırlanması.

Hastalığa sebep olan dökülen serbest kıllardır. İnsan kılı, kenarlarında  çıkıntıları olan, çam ağacına benzeyen, tek yöne doğru hareket edebilen özelliktedir. Ucu deriye battığında geriye çıkamaz. Vida gibi ilerleyerek cilt altında kalır. Cilt altında kıla karşı yabancı cisim reaksiyonu gelişerek, enflamasyonlu bir şişlik meydana gelir. Şişliğin enfekte olmasıyla apse oluşur. Apse cilde açılır ve kronik pilonidal sinüs hastalığı gelişir.

Patoloji

Pilonidal sinüs hastalığı, kronik enflamatuar bir süreç olup, sakrokoksigeal eklem ile koksiks ucu arasında, orta hatta yerleşmiş sinüsler ile karakterizedir. Pilonidal sinüsün bazı komponentleri mevcuttur. Deriye açılan sinüs ağzından başlayıp, subkutan dokuda kranial yönde ilerleyen 2–5 cm’lik kanala, primer kanal denir. Primer kanalın derin kısımlarını sinüs ağzına birleştiren, çoğunlukla posteriorda yerleşen kanallara ise, sekonder kanallar denir.

Pilonidal sinüs hastalığının en sık bulgusu, anüsün 3–5 cm. yukarısında ve sakrokoksigeal alanda bir ya da birden fazla sinüs ağzı varlığıdır . Bu sinüsün içinde hemen daima serbest kıl, debris ve granulasyon dokusu bulunur. Sinüsün iç duvarı, genellikle granülasyon dokusu, bazen de squamöz epitelle döşelidir. Sinüs ağzı ve traktında, epitel hücreleri daha sıktır . Sinüs duvarında ter bezi, yağ bezi, kıl folikülü ve erektör adale lifleri bulunmaz. Sıklıkla yabancı cisim, dev hücreler, polimorf nüveli lökositler ve lenfositler bulunur.

Uzun süre tedavisiz kalan vakalarda çok nadiren malignensi gelişebilir. Malignensi gelişen olgularda, squamöz hücreli karsinom gelişmesi daha sıktır.

Klinik

Lezyon enfekte olana kadar asemptomatiktir. Hastalık bazen yalnız bir sinüs olarak semptom vermeden, fark edilmeksizin yıllar boyu kalırken bazen akut abse ile kendini gösterir. Hastaların büyük kısmı bunu basit bir “sivilce” sanır.  Klinik olarak rahatsızlık hissi, gerilme , ağrı, şişlik hissi, ve sıklıkla mukoid akıntı mevcuttur.  Bu abselerin çoğunluğu kendi kendine düzelirken bir kısmı hastayı hekime yönlendirecek kadar belirgin olabilir.  Çoğu pilonidal abse eğer  ilk drenajda içerdeki birikmiş kıllar temizlenmezse tekrarlama eğilimindedir.  Bir kısım PS’ler ise akut abse oluşumu dönemini daha silik atlatarak kronik akıntı ile kendini gösterir.  Bu hastalarda kaçınılmaz olarak daha kompleks sinüs ve fistül traktları ile karşılaşılır. 

Fizik muayene sonucu şu bulgular gözlenebilir:  Presakral orta hatta ödem ve/veya nodül, fluktüasyon, bir veya daha sık lezyondan pürülan akıntı, palpasyonda hassasiyet, ısı artışı, endurasyon ve/veya sellülit (genellikle minimal), kronik veya rekürren hastalıkta 2-5 cm uzunluğunda görünür veya palpe edilebilir kanallar, nadiren ateş, rektal muayenede hassasiyet ve/veya fluktüasyonun olmaması.

Hastalığın klinik gidişi 4 kısımda incelenir:

• Pilonidal abse,
• Pilonidal sinüs,
• Rekürren pilonidal sinüs
• Perianal pilonidal sinüs.

Kimlerde pilonoidal sinus daha sık görülür

Erkeklerde kadınlara göre daha sıktır.  Erkeklerde daha sık görülmesinin sebepleri olarak; erkeklerin daha kıllı bir yapıya sahip oluşları, kıl gövdelerinin kadınlardakine oranla daha sert oluşu ve hastalığı kolaylaştıran diğer dış koşullara erkeklerin kadınlardan daha çok maruz kalmaları sıralanabilir. 40 yaşın altında ve özellikle şöför, asker ve öğrenci gibi meslek gruplarında daha sık görülmektedir. 40 yaş üstü ve çocukluk çağında nadirdir. Pilonoidal sinus gelişimini arttıran veya kolaylaştıran bazı faktörler şunlardır

• Vücudun kıllı olması ve günlük dökülen kıl miktarının fazla olması
• Gluteal yarığın, dar ve derin olmasına bağlı kıllara uygulanan emme kuvvetinin fazla olması
• Derinin uzun süre massere ve nemli kalması
• Uzun süre oturma, kötü hijyen
• Obezite (şüpheli)
• Gluteal yarıkta çatlak, yarık ya da skar dokusu olması

Hastalığa ait predispozan faktör taşıyanlarda hastalığın meydana gelmesini veya tedavi sonrası tekrar ortaya çıkmasını önlemede en etkili yöntem kuyruk sokumu bölgesinin hijyenidir.  Bu bölgenin temiz ve kuru tutulması, kılların epilasyon veya traşla ortadan kaldırılması oldukça yardımcıdır, ayrıca uzun süreli oturmadan kaçınma, dar elbiselerin giyilmemesi, obezlerin kilo vermesi alınabilecek önlemlerdendir. Apse gelişen olgularda lokal anestezi ile apsenin drene edilmesi tek çözümdür. Bu sırada kist içindeki tüm apse içeriği, kıllar ve hücre atıkları temizlenmeli, apse duvarından kültür alınmalı ve sekonder iyileşme için kesi yeri açık bırakılarak günlük pansumanlar yapılmalıdır. Eğer önceden antibiyotik başlanmamış ve bölgede yaygın sellülit yoksa antibiyotik çoğu kez gerekmez. Ancak apse duvarından kültür alınmalıdır

Tedavi

Medikal Tedavi

İnfeksiyon başlayan ancak henüz apseleşmemiş olgularda (sellülit) hastaya bir kaç günlük istirahat önerilerek antiinflamatuar ve olası mikroorganizmalar için ampirik antibiyotik tedavisi uygulanmakla birlikte akut veya kronik pilonidal hastalıkta antibiyotik kullanılmasını destekleyen yeterince veri yoktur fakat immün süpresyon veya yandaş sistemik hastalık varsa kullanılabilmektedir.

Apse gelişen olgularda lokal anestezi ile apsenin drene edilmesi tek çözümdür. Bu sırada kist içindeki tüm apse içeriği, kıllar ve hücre atıkları temizlenmeli, apse duvarından kültür alınmalı ve sekonder iyileşme için kesi yeri açık bırakılarak günlük pansumanlar yapılmalıdır. Eğer önceden antibiyotik başlanmamış ve bölgede yaygın sellülit yoksa antibiyotik çoğu kez gerekmez. Ancak apse duvarından kültür alınmalıdır.

Sklerozan Enjeksiyonu

Sinüs traktına fenol enjeksiyonuyla konservatif medikal tedavi yöntemlerinden biridir.  Önemli derecede kimyasal yanık ve seroma oluşumu riski bulunmaktadır.  Lakin çok küçük, traktı ince sinüslerde kullanılabilir. 

Kriyocerrahi

Pilonidal traktın kriyocerrahi ile tahrip edilmesi esasına dayanır.   Bu yöntem traktların ve yan dallarının açılması, küretajı ve kanayan noktaların elektrokoagülasyonunu içerir.  Daha sonra açık yaraya yaklaşık beş dakika sıvı nitrojen püskürtülür. 

Kollajenaz Uygulaması 

Pilonidal sinüs cerrahisi sonucu oluşan yaranın optimal şekilde iyileşmesi için denenen bir yöntemdir.  Normal bir yara iyileşmesinde kollajenin üretilmesi ve yıkılması önemlidir.  Bu işlem enflamatuar hücreler, fibroblastlar ve epitel hücrelerinin yardımıyla gerçekleşir.  

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi  genellikle spinal anestezi altında yapılır. Spinal anestezinin kontrendike olduğu durumlarda ( lokal enfeksiyon, selülit ) genel anestezi ve sedasyon tercih edilebilir. İşlem lokal anestezi ile yapılabilsede genelde lokal anestezi yetersiz kalmakta ve çoğu zaman ek sedasyon ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Ameliyat prone jack-knife pozisyonunda uygulanır.

Eksizyon ve açık yöntem 

Bu yöntemde sinus yolları ve kist bir miktar sağlam dokuyla birlikte çıkarılırarak sekonder iyileşme için yara açık bırakılır. Kimi zaman yara kenarları presakral fasyaya dikilebilir (marsupializasyon).  Bu yöntemde tekrarlama oranının daha az, ama iyileşme süresinin uzun olduğu belirtilmektedir. 

Eksizyon ve primer kapatma

Açık yöntemdeki gibi eksizyon yapıldıktan sonra yara kenarları primer olarak birbirine dikilebileceği gibi çeşitli tekniklerle yapılan flep rotasyonlarıyla yara kapatılabilir.  Flep rotasyonlarında nüks daha az olmakla birlikte hem ameliyat süresi uzundur hem de daha geniş bir alanda diseksiyon yapılma zorunluluğu bulunmaktadır.   

Hastaya en uygun olan yöntem seçilmelidir. Ameliyat sonrasında nüksün azaltılması için alınabilecek önlemler hatırlatılmalıdır.