Lokal anestezikler
LOKAL ANESTEZİKLER
Lokal anestezikler; uygun konsantrasyonda verildiklerinde uygulama yerinden başlayarak sinir iletimini geçici bloke eden ajanlardır.
Lokal Anesteziklerin Yapısı
Halen kullanılmakta olan lokal anesteziklerin hepsi yağda eriyen alkoloidlerin, suda eriyen tuzlarıdır. Moleküllerinde hidrofilik grup, ara zincir ve aromatik lipofilik gruplar mevcuttur. Lokal anestezik ilaçlar, ara zincirin ester veya amid bağı oluşturmasına göre ester yapılı ve amid yapılı olarak iki grupta incelenir. İki grup arasındaki temel farklılıklar kimyasal stabilite, metabolizma ve allerjik potansiyellerindeki farklılıklardır.
Lokal Anesteziklerin Kimyasal Yapısına Göre Sınıflandırılması
Ester grubu (Benzoik asit esterleri): Kokain, prokain, klorprokain, tetrakain, benzokain’dir.
Amid grubu: Lidokain , mepivakain (carbocaine), prilokain (citanest), bupivakain (marcaine), etidokain (curanest), dibukain (nupercaine), ropivakain (naropin).
| Özellik | ESTER Grubu | AMİD Grubu |
|---|---|---|
| METABOLİZMA | Plazma kolinesterazı tarafından Hızlıdır. | Karaciğerde Yavaştır. |
| SİSTEMİK TOKSİK ETKİ | Daha azdır. | Daha fazladır. |
| ALLERJİK REAKSİYON | Daha fazladır. | Nadirdir. |
| STABİLİTE | Stabil değildirler ışık, ısı vb. etkilenirler | Çok stabil ajanlardır. |
| ETKİ BAŞLANGICI | Yavaştır. | Hızlıdır (orta - çok hızlı) |
| pKa | pH'dan (7,4) yüksektir | pH'dan (7,4) düşüktür. |
pKa: Her bir ilaç için spesifik bir hidrojen iyonu (pH) konsantrasyonunda, yüksüz bazın konsantrasyonu yüklü katyonun konsantrasyonuna eşittir. Bu hidrojen iyonu konsantrasyonu pKa diye isimlendirilir. Molekülün pKa'sı arttıkça katyonik (iyonize) şekli artar.
Farmakokinetik Özellikler
Absorbsiyon: Lokal anestezikler sağlam ciltten absorbe olmazlar ancak mukozalardan hızla absorbe olurlar. Lokal anesteziklerin enjekte edildikleri yerden absorbsiyonunu etkileyen faktörler;
- enjeksiyonun yeri,
- total doz, konsantrasyon,
- solüsyonun pH’sı,
- yağda eriyebilirliği,
- dokunun kanlanması,
- vazokonstriktör eklenmesidir.
Distribüsyon: İntravasküler alana absorbsiyon sonrasında lokal anesteziklerin büyük bir kısmı plazma proteinlerine, bir kısmı da eritrositlere bağlanarak dokulara dağılır ve dokular tarafından tutulur. Lokal anestezikler kan-beyin bariyeri ve plasentayı kolaylıkla geçerler.
Metabolizma: Ester yapılı lokal anestezikler plazma ve eritrosit içindeki kolinesterazlar tarafından hidroliz edilirler. Amid yapılı lokal anestezikler karaciğerde aromatik hidroksilasyon, dealkilasyon ve amid hidroliz yoluyla yıkılırlar, yıkım ürünleri böbreklerle atılır.
| Lokal Anesteziklerin Etki Sürelerine Göre Sınıflandırılması | |
|---|---|
| Kısa etkili | Prokain |
| Orta etkili | Lidokain, Mepivakain, Prilokain, Klorprokain |
| Uzun etkili | Tetrakain, Bupivakain, Etidokain |
Bupivakain, etki süresi (5-16 saat) uzun amid grubu bir lokal anesteziktir. Spinal anestezide düşük yoğunlukta motor blok yapmadan analjezi sağlar. Birikici etkisi yoktur. Gebelerde kullanımından sonra fetustaki düzeyi fazla yükselmez. Böbreklerle atılan az bir kısmı dışında karaciğerde yıkılır.
Enjeksiyon yeri: Sistemik emilimin hızı enjeksiyonun yapıldıgı bölgenin damarlanması ile orantılıdır: intravenöz > trakeal > interkostal > kaudal > paraservikal > epidural > brakiyal pleksus > siyatik > subkutanöz
Dokunun kanlanması: Kanlanması fazla olan organlar (beyin, akciğer, böbrek, kalp) ilk dönemdeki hızlı alımdan (alfa fazı) sorumludur, bunu daha az kanlanan dokulara (kaslar ve barsak) daha yavaş dağılım (beta fazı) izler. Özellikle akciğer önemli miktarda lokal anestezik çeker.
Vazokonstriktör ilaçların eklenmesi: Adrenalin gibi bir vazokonstriktör ajan, enjeksiyon yerinde perfüzyonu azaltarak lokal anestezik ilacın sistemik absorbsiyonunu azaltır. Bu özellikle prilokain dıŞında, prokain, lidokain ve mepivakain gibi kısa ve orta etkili ajanlar için doğrudur. Bu mekanizma ile: a) ilacın nöronal alınımı (bağlanması) artar ve kan seviyesi ortalama % 33 azaldığı için sistemik toksik etki azalır.
b) Sistemik absorbsiyonun azalması ve sinir tarafından alınımın artması lokal anestezik etkiyi % 50 oranında artırır, etki süresini uzatır. Vazokonstriktör ajanlar lipid eriyebilirliği daha fazla olan uzun etkili lokal anesteziklerin (bupivakain, etidokain gibi) etkisini çok az uzatırlar. Çünkü bunlar yüksek lipid eriyebilirlikleri nedeniyle enjekte edildikleri yerde büyük oranda dokuya bağlanırlar.
Etki Mekanizması
Lokal anestezikler sinir membranını stabilize ederek, depolarizasyona engel olurlar. Her tip sinir lifi lokal anesteziklerden etkilenir, ancak bu etki ince liflerde kalın liflere; miyelinsiz liflerde miyelinli liflere oranla daha çabuk ve daha düşük konsantrasyonlarda görülür. Düşük yoğunlukta kullanıldıklarında C lifleri ile ince ve orta kalınlıktaki A-δ lifleri bloke olduğundan ağrı ve ısı duyusu kaybolmakta; dokunma, proprioseptif ve motor fonksiyon etkilenmemektedir.
| Sınıf | Aksiyon | Myelin | Çap | Cm |
|---|---|---|---|---|
| Aα | Motor | Var | ++++ | ++++ |
| Aβ | Hafif dokunma, basınç, ağrı | Var | +++ | +++ |
| γ | Kas duyusu (propriosepsiyon) | Var | +++ | ++ |
| δ | Ağrı, ısı | Var | ++ | + |
| B | Preganglioner sempatik lifler | Var | ++ | + |
| C | Ağrı, basınç | Yok | + | +++ |
Cm :sinir liflerinde iletimi durduracak minimum lokal anestezik konsantrasyonudur.
Spinal anestezide lokal anesteziklerin etki yeri spinal sinirlerin ön ve arka kökleridir. Blok sırasıyla aşağıdaki gibi tutulur.
- Preganglioner sempatik lifler
- Isı duyusu (sıcak ve soğuk)
- Ağrı duyusu
- Dokunma duyusu
- Derinlik duyusu
- Motor duyusu
- Eklem pozisyon duyusu
- Vibrasyon duyusu
Seviyesi en yüksek olan sempatik bloktur. Sempatik bloğun iki segment altında sensoriyal blok, sensoriyal bloğun iki segment altında ise motor blok gelişir. Spinal anestezinin temel amacı, sensoriyal ve motor blok oluşturmak olup, birlikte gelişen sempatik denervasyon, genellikle sistemik değişikliklere neden olan bir yan etki gibi görülür.
Lokal anestezik ajanın dozunu etkileyen faktörler şunlardır:
- Ajanın özelliğine
- Cerrahi girişim tipine
- Cerrahi girişim süresine
- Hastaya ait özellikler
- Obesite (intraabdominal basın artar, epidural venöz pleksus genişler, epidural ve subaraknoidal aralık daralır.)
- Gebelik
- Yaş (spinal ve epidural alanın kompliyansı azalır, epidural ve subaraknoidal alan daralır.)
- Boy
Yan Etkiler
Sistemik reaksiyonlar: Bunlar ya ilaca karşı allerji veya ilacın kandaki düzeyinin yükselmesi sonucu ortaya çıkar. Lokal anesteziklere karşı gelişen reaksiyonların ancak %1’i aşırı duyarlılığa bağlı olup, burada ilacın dozu önemli değildir. Daha çok ester grubuna karşı gelişen alerjik reaksiyonlar, ilacın verilmesinden birkaç dakika sonra ortaya çıkar ve yaygın anjionörotik ödem, ürtiker, hipotansiyon, eklem ağrıları, nefes darlığı, bulantı ve kusma ile kendini gösterebilir
Yüksek dozaj: Yüksek plazma düzeyleri, hızlı absorbsiyon veya hatalı intravasküler enjeksiyon ile gelişebilmektedir. Lokal anestezik ilaçların korteks üzerindeki inhibitör etkinliği kaldırmaları sonucunda kortikal eksitabilite artar ve eksitasyon bulguları ortaya çıkar. Lokal anestezikler lipofilik özelliklerden dolayı kan-beyin bariyerini kolaylıkla geçtiklerinden, dolaşımdaki miktarlarının yükselmesine beyin çokduyarlıdır. İlk olarakdilde ve ağız etrafında uyuşma, baş dönmesi, uyuklama, kulak çınlaması, nistagmus, bulantı ve kusma görülür. Daha sonra huzursuzluk, sinirlilik, titreme, kas seğirmeleri ve konvülsiyon ortaya çıkar. En sonundaapne,kardiyovasküller kollaps ve koma gelişir .
Sistemik toksik reaksiyonlara ait belirtiler ya ilacın verilmesini izleyen saniyeler içinde ya da 5-30 dk sonra gelişen geç reaksiyonlar şeklindedir. Geç reaksiyonda önce merkezi sinir sistemine ait belirtiler( direkt etki ile medullar solunum merkezinin depresyonuna ve yüksek spinal anestezide frenik ve interkostal sinir paralizisine bağlı olarak apne), daha sonra da kardiyovasküler kollaps(direkt etkileri ile miyokardda kontraktilite, eksitabilite ve iletim hızında azalma) belirtileri ortaya çıkar