Akut ve subakut intraserebral kanamada tedavi

Akut ve subakut intraserebral kanamada tedavi

Kafa içi basınç artışı (KİBAS) ve tedavisi

İntraserebral Kanamalarda KİBAS kanama ve çevresindeki ödemin yer kaplayıcı etkisi ve ventriküler drenajın bozulması gibi nedenlerle ortaya çıkar, gerçek sıklığı bilinmemektedir. Klinik olarak KİBAS düşündüren İSK hastalarında, buna yönelik tedavi yaklaşımları medikal ve cerrahi yöntemleri içerir. Kullanılabilecek en basit metotlar başın yükseltilmesi ve ağrı kesicilerin kullanımıdır. Daha agresif yöntemler içerisinde son dönemlerde kısa etkili olması ve vazokonstriksiyona bağlı iskemi riski nedeniyle gözden düşmekte olan hiperventilasyon, çok daha yaygın kullanılan hiperozmolar tedavi (mannitol veya hipertonik salin) ve daha ağır vakalarda vücut ısısını 32-34 C°’a düşüren hipotermik tedavi sayılabilir. Özellikle ateşi yükselen hastalarda yüzeyel soğutma metotları kullanarak vücut ısısının 35-36 C° düzeyinde tutulması hem görece kolay hem de KİBAS kontrolüne katkıda bulunan bir yöntemdir. Yine yoğun bakım koşullarında propofol ile sedasyon veya pentobarbital ile “burst suppression” KİBAS için etkin tedavi yöntemleridir. Seçilmemiş bir supratentoryel İSK popülasyonunda düşük doz mannitolun yararı randomize bir çalışmada gösterilememiştir. Mannitolun sadece KİBAS bulunan hastalarda kullanılması uygundur. Steroidlerin, iskemik ve hemorajik inme hastalarında yararları olmadığı gibi, hiperglisemi, enfeksiyon riski ve kas katabolizmasını art- tırmak ve trakeostomi ve PEG tüplerinin etrafındaki yara iyileşmesini geciktirmek gibi zararlı etkileri vardır ve inmeli hastalarda kullanılmamalıdır. Kafa içi basıncın ve serebral perfüzyon basıncının invaziv metotlarla takibi birçok zaman KİBAS’ın agresif tedavisinde kullanılmakla beraber yararı randomize klinik çalışmalarla kanıtlanmış değildir.

Hipertansiyon tedavisi

Akut İSK’lı hastalarda optimal kan basıncı tedavisi halen çok tartışmalıdır. Kan basıncını düşürmenin tekrar kanamayı önleyebileceği, serebral ödemi azaltabileceği ve diğer organlara hasar riskini azaltabileceği düşünülmektedir. Buna karşın kan basıncını düşürmenin kanama çevresinde serebral kan akımını (SKA) azaltarak iskemik hasara yol açabileceği öne sürülebilir. İSK hastalarında kronik hipertansiyon ve KİBAS’a bağlı olarak serebral otoregülasyonun bozulmuş olabileceği ve serebral perfüzyonun yeterli kan basıncına bağlı olduğu hatırlanmalıdır.

Halihazırda akut İSK’de kan basıncını düşürmeyle ilgili öne sürülen riskler ve yararların geçerliliği konusunda bilimsel kanıtlar çok azdır. Varolan çalışmaların çoğu retrospektif ve randomize olmayan verilere dayanmaktadır. Klinik çalışmalarda hipertansiyonun hematom büyümesiyle bağımsız olarak bağlantılı bulunmadığı, ilk 24 saatte kan basıncının hızlı düşürülmesinin yüksek mortalite ile bağlantılı olabileceği yönünde veriler vardır. Buna karşın küçük-orta çaplı hematomların çevresindeki kan akımını MRG, pozitron emisyon tomografisi, single-photon emisyon tomografisi ve Xenon CT gibi ileri araştırma yöntemleriyle belirleyen çalışmalar kanama etrafında geniş bir iskemik alan bulunmadığını düşündürmektedir. Ortalama kan basıncının Nikardipin ve Labetalol kullanılarak %15 oranında düşürülmesinin global veya hematom çevresindeki kan akımında ciddi bir azalmaya yol açmadığı küçük-orta çaplı İSK’si olan 14 hastada gösterilmiştir.Yakın tarihli prospektif iki klinik çalışma İSK hastalarında kan basıncının güvenli şekilde düşürülebileceğini ortaya koymuş, bunlardan biri aynı zamanda bu yaklaşımın kanama büyümesini sınırlayabileceği yönünde sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Bu yaklaşımların klinik yarar sağlayıp sağlamadığı konusu faz 2 ve faz 3 çalışmalarla araştırılmayı beklemektedir. Halihazırda, sistolik kan basıncı 200 veya ortalama kan basıncı 150’nin üzerinde olanlarda daha agresif antihipertansif tedavi, sistolik 180 veya ortalama kan basıncı 130’un üzerinde olanlarda ise daha konservatif tedavi önerilmektedir. Genel olarak 160/90 mmHg düzeyinde kan basıncı veya 110 mmHg düzeyinde ortalama kan basıncı makul bir hedef oluşturur. KİBAS varlığında arteryel kan basıncını düşürme konusunda daha da dikkatli olmak ve ortalama olarak serebral perfüzyon basıncının 60 mmHg ve üzerinde tutulmasını hedeflemek gereklidir. İnvaziv intrakranyal basınç takibi böyle durumlarda önem taşır.

Geniş bir sol hemisferik kanamayla başvuran bir hastada BT’de İSK parlak, çevresindeki ödem ise koyu olarak gözlenmektedir. Resim 1A’da ayni zamanda kanama hacminin ABC/2 formülüyle hesaplanması örneklendirilmektedir. Bu hastada kanama, her biri 5 mm’lik toplam 12 BT kesitinde görülmekteydi, yani yükseklik 12x0,5=6 cm idi. Kanamanın en geniş gözlendiği aksisel kesitteki ölçüler burada gösterilmiştir (88,9 mm x 38,6 mm). Bunlara göre tüm ölçüleri cm.ye çevirerek yapılan hesapta bu İSK’nin hacmi ABC/2 = 8,9 x 3,9 x 6 / 2 = 104 ml olarak hesaplanır. Resim 1B’de ise aynı hastada, BT anjiyografi kaynak kesitlerinde kontrastın damar dışına çıkması olarak karakterize edilen, kanama alanı içinde parlak bir nokta veya leke gibi görülen “spot sign” veya “leke bulgusu” gösterilmektedir (kalın ok).

Antihipertansif tedavi seçimi konusunda da yeterli bilimsel kanıt bulunmamakla beraber genelde akut dönemde hastaneye yatırılan hastanın önceden kullandığı ilaçlar kesilir. Kısa etkili, kolayca titre edilebilen intravenöz ilaçlar erken dönemde tercih edilir. Bir alfa ve beta bloker kombinasyonu olan Labetalol, kısa etkili, akut dönemdeki katekolamin artışının sonuçlarını da engelleyen ve KİBAS’ta güvenle kullanılabilen bir seçenek oluşturmaktadır. Yine KİBAS’ta güvenle kullanılabilen iki diğer ilaçtan hidralazin akut dönemde, anjiyotensin konversiyon inhibitörleri ise subakut dönemde iyi seçeneklerdir. Nikardipin yoğun bakım koşullarında intravenöz infüzyon olarak kullanılabilen ve kafa içi basıncı etkilemeyen başka bir ilaçtır. Ülkemizde kolaylıkla temin edilebilen nitratlar ve nitroprussid türevleri kafa içi arterleri ve özellikle venlerinde kuvvetli dilatasyona yol açarak kitle lezyonu olan hastalarda KİBAS’ı kötüleştiren bir ilaç grubudur, İSK hastalarında mümkün olduğunca kullanılmamaları önerilir.

Profilaktik antikonvülzan kullanımı İSK tedavisinde başka bir aktif tartışma konusudur. Supratentoryel İSK ile başvurmuş 761 hastalık bir kohortta ilk 30 gündeki nöbet sıklığı %8,1 olarak bulunmuş, lober yerleşim ve daha küçük hacim bağımsız risk faktörleri olarak tespit edilmiştir. Erken dönemde görülen nöbetler tekrar kanama gibi nörolojik komplikasyonlarla ve kötü prognoz ile bağlantılı bulunmuş, ancak sebep sonuç ilişkisi olup olmadığı belirlenememiştir. Subaraknoid kanama sonrası difenilhidantoin (DPH) ile tedavi edilen hastalarda, tedavi miktarı ve süresinin kötü nörolojik ve kognitif prognoz prediktörü olduğu belirlenmiştir, bu bağlamda antikonvülzan tedavisinin uzun vadeli sorunlara yol açabileceği de unutulmamalıdır. Lober kanamalı hastalarda 7-10 günlük kısa profilaktik antikonvülzan tedavi uygulanabilir.

Eğer hasta epileptik nöbet geçirirse, antikonvülzan tedavi başlanmalıdır. Yapısal beyin hasarı veya KİBAS’la orantısız düzeyde şuur durumu bozukluğu varsa sürekli elektroensefalografik (EEG) monitörizasyon kullanılarak non-konvülzif status varlığı araştırılmalıdır. DPH, fosfenitoin, levetirasetam, valproik asit ve yakın dönemde kullanıma girmiş olan lacosamide parenteral olarak uygulanabilmektedir, ilk 4 ilaç yükleme dozunda verilebilir. Status epileptikus tanısı konursa agresif şekilde tedavisi gerekmektedir.48 Sürekli EEG kaydıyla takip edilen İSK’li hastalarda, %31 oranında nöbet kaydedilmiş ancak bu oranın antikonvülzan tedavi altında olan ve olmayanlarda anlamlı farklılık göstermediği belirlenmiştir.

Dosya:Intraserebral kanama 2.PNG

intraserebral kanama

Multipl lober intraserebral kanamalarla başvurmuş 59 yasındaki bir hastada bu kanamaların yerleşimi BT (Resim ) ve MRG “Susceptibility Weighted Imaging” (SWI) sekanslarında (Resim C) gösterilmektedir. Kalın oklar makrokanamaları (çap >5 mm), SWI’de (Resim C) ince oklar ise hepsi kortiko-subkortikal lober alanlarda yerleşimli mikrokanamaları (çap 5 mm veya daha küçük) işaretlemektedir. Bu hastada BTA ve diğer gerekli tetkiklerle altta yatabilecek başka patolojiler dışlanmış ve Boston kriterlerine göre “probable” (kuvvetle muhtemel) serebral amiloid anjiyopati tanısı konmuştur.

Cerrahi yaklaşımlar

İntraserebral kanamaların erken dönemde cerrahi olarak temizlenmesinin dokuda meydana gelen distorsiyonun düzeltilmesi, KİBAS’ın önlenmesi ve beyin dokusuyla hematomun toksik bileşenleri arasındaki temasın azaltılması gibi teorik hedefleri vardır.

Kanamanın erken boşaltılmasına yönelik 1990’lardaki bazı çalışmalar ve bazı stereotaktik aspirasyon çalışmaları anlamlı bir klinik fayda göstermemiştir. Yirmi mililitreden geniş lober ve derin İSK’lerin şikayetler başladıktan sonraki ilk 4 saatte kranyotomi ile boşaltılması kanama riskinde artış göstermiş ve bu çalışma erken olarak sonlandırılmıştır. İntraserebral Kanamalarda Uluslarası Cerrahi Çalışması (STICH) ilk 72 saatte randomize edilen hastalarda erken cerrahiyi (n=503) erken dönemde konservatif (en iyi tıbbi) tedavi (n=530) ile karsılaştıran en geniş araştırmadır. Bu çalışma gerek iyi prognoz gerekse ölüm riskinde iki tedavi grubu arasında belirgin bir fark göstermemiştir. Üç randomize çalışmaya lober kanama ile randomize edilen 293 hastanın meta analizi, bu lober kanamalarda erken cerrahinin daha iyi prognozla bağlantılı olduğunu göstermiştir. Bu umut verici sonuca dayanarak, STICH II çalışması erken cerrahi ve medikal tedavilerin yararını karsılaştırmak üzere ilk 48 saatte başvuran, korteks yüzeyine 1 cm veya daha yakın İSK’si olan hastaları randomize etmektedir. Şu an için erken cerrahi müdahale açısından kabul edilmiş endikasyonlar hayatı tehdit edici lober kanamalar ve en geniş çapı 3 mm.nin üzerinde olan serebellar kanamalardır. Kabul edilebilir bir prognozu olabilecek herhangi bir İSK hastasında klinik veya radyolojik bozulma durumunda açık kranyotomi veya stereotaktik yaklaşımlarla cerrahi müdahalede bulunulabilir. Cerrahi sırasında veya tek başına eksternal ventriküler dren yerleştirilmesi kafa içi basıncının hem ölçümüne hem de beyin omurilik sıvısının drenajı ile tedavisine imkan verir. Ağır beyin sapı kanamaları ve masif dominant hemisfer kanamalarının prognozu genelde çok kötüdür. Küçük lober kanamalar ise genişleme göstermedikçe genelde iyi seyirlidirler.

Stereotaktik aspirasyon ve tromboliz, hemikranyektomi görece yeni cerrahi tekniklerdir. Ön çalışmalar stereotaktik aspirasyon ve trombolizin güvenli, klinik durumda düzelme sağlayabilecek ve hematom hacmini %57-87 azaltabilecek bir yöntem olduğunu düşündürmektedir. Bu sonuçlara dayanarak gerçekleştirilen İntraserebral Kanama Boşaltılmasında Minimal İnvaziv Cerrahi ve Tromboliz (MISTIE) çalışmasında cerrahi grubuna randomize edilen hastalarda stereotaktik olarak kateter yerleştirilmiş ve kanama aspire edilmiştir. Bu kateterden 8 saatte bir, toplam 9 kez veya 72 saat içinde kanama hacmi 15 cc. nin altına düşene kadar, rekombinan doku plazminojen aktivatörü verilmiş ve her enjeksiyondan 1 saat sonra kateter açılarak serbest drenaja bırakılmıştır. Aspirasyon ve tromboliz kullanarak hematomlarda ortalama %46 oranında küçülme sağlanmıştır. Kanamada küçülme oranı medikal bakım grubunda %4’te kalmıştır. Cerrahi grubunda komplikasyonların güvenlik sınırları içinde kaldığı bildirilmiştir. Bu minimal invaziv cerrahi müdahalenin uzun dönem prognoza etkisinin araştırılması gerekiyor.

Hemikranyektomi esas olarak, beynin serbest şekilde genişlemesine olanak vererek dokulardaki yer değişimlerinin hızlı surette giderilmesi ve sonraki ödemin etkilerinin önlenmesine yönelik cerrahi bir KİBAS tedavisidir. Hematom boşaltılmasıyla birlikte veya tek başına uygulanabilir. İki gözlemsel retrospektif hasta serisi hemikraniektomi kullanımı ile mortalitede azalma göstermiştir. İntraserebral kanamada hemikranyektominin güvenliği ve yararını belirlemek için randomize bir çalışma gerekmektedir.

Hastanede bakım ve destek tedavileri

İSK hastalarının bir inme ünitesine veya özelleşmiş bir nörolojik yoğun bakıma yatırılması erken mortalitede azalmayla bağlantılı bulunmuş olsa da ülkemizdeki bir inme ünitesi deneyimi bu sonuçları desteklememiştir.70 İSK’lı hastanın nöroloji ve nöroşirurji uzmanı ve 24 saat BT imkanı olan bir merkeze nakledilmesi yararlıdır. Nörolojik durumu bozulmakta olan, entübe veya kardiyo- respiratuvar güçlüğü olan hastalar ve nihayet yakın takip ve müdahaleden en çok yararlanabilecek serebellar kanamalı hastalar tercihen bir yoğun bakım ortamında takip edilmelidir.

Hastanın pozisyonlanması

İntrakranyal basıncın ve aspirasyon riskinin azaltılması amacıyla başın 30º’ye yükseltilmesi İSK hastalarında genel bir uygulamadır.

Sıvı tedavisi ve beslenme

İntravenöz hidrasyon için hipotonik solüsyonlar ödemi arttırma riski taşıdıkları için kullanılmamalıdır. Birçok merkezde izotonik sodyum temelli sıvılar 1 miligram/kilogram/ saat dozunda uygulanır. Nörolojik yoğun bakım ünitelerinde hipertonik solüsyonlar giderek artan şekilde kullanılmakla birlikte bunların etki mekanizması, ideal konsantrasyon ve infüzyon miktarları yeterince araştırılmamıştır. Modern nörolojik yoğun bakımlarda, kan sodyum düzeyi non-spesifik olarak düşmekte olan, kafa içi basınç artışına (KİBAS) yol açan lezyonu bulunan hastalarda, %3’lük sodyum klorür içeren hipertonik solüsyonlar genelde 30 ml/saat gibi bir infüzyon hızıyla başlanıp, gereğine göre 10-60 ml/saat arasında bir dozda kullanılmaktadır. Bu yaklaşım kullanıldığında, 6 saatte birden daha az olmamak suretiyle hastanın serum sod- yum düzeyinin belirlenmesi ve bunun tipik olarak 140-145 mEq/litre ile 155-160 mEq/litre arasında tutacak şekilde infüzyon hızının ayarlanarak gereğinde durdurulması hedeflenmektedir. Serum osmolalitesinin mOsm/kg’ın altında tutulması da hiperviskoziteye bağlı yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemektedir.

Türkiye’den merkezlerin de hasta randomize ettiği, akut inmede enteral beslenmeyle ilgili en geniş çalışma yutma güçlüğü olan hastaların erken dönemde nazogastrik tüpten beslenmesi ile ilk 7 gün boyunca intravenöz hidrasyonla yetinilmesini karsılaştırmış ve klinik prognozda önemli bir fark gösterilmemiştir. Daha ağır inmeli bir grupta da erken dönemde perkütan endoskopik gastrostomi ile nazogastrik tüpten beslenme karsılaştırılmış ve yine bir fark gösterilmemiştir. Bu çalışmaların ışığında akut inmeden sonraki ilk birkaç günde hemen beslenmenin başlanması çok kritik gözükmese de, nazogastrik tüpten beslenme güvenli bir seçenektir ve özel bir kontrendikasyon olmayan hastalarda erken dönemde beslenmeye başlamanın daha fizyolojik olduğu düşünülmektedir. Tiamin ve folat vitaminleriyle destekleme, özellikle vitamin eksikliğine yatkın kişilerde (yüksek dozda alkol kullananlar, gastrointestinal emilimde bozukluk olanlar) yararlıdır.

Derin ven trombozu profilaksisi

Elastik kompresyon çorapları ve eksternal pnömatik kompresyon araçları derin ven trombozu (DVT) ve sonrasında gelişebilecek pulmoner embolizmin (PE) önlenmesi amacıyla hastaneye yatışta hemen yerleştirilmelidir. İki metodun bir arada kullanılmasının tek başına kompresyon çorabından daha etkili olduğu gösterilmiştir.

Düşük doz profilaktik heparin İSK hastalarında kanamanın 2. gününde başlanarak kullanılabilir, bu yaklaşım pnömatik kompresyon cihazlarına ihtiyacı azaltarak fizik tedaviyi kolaylaştırabilir. DVT profilaksisi ile ilgili bilgi daha ziyade iskemik inme hastalarında yapılan araştırmalardan gelmektedir. İskemik inme hastalarında bir düşük molekül ağırlıklı heparin olan Enoxaparin’in DVT profilaksisinde fraksiyone olmayan heparinden üstün olduğu ve hemorajik transformasyon riskini arttırmadığı gösterilmiştir.

Ağrı ve çekilme tedavisi ve ülser profilaksisi

Kanama riskini arttırmamak için İSK hastalarında non-steroid anti-inflamatuvar (NSAID) ilaçlar kullanılmaması genel pratiğe yerleşmiştir, parasetamol bunların yerine güvenli bir seçenek oluşturur. Narkotik analjezikler gerektiği zaman kullanılabilir ancak sedasyona yol açıp nörolojik muayeneyi ve takibi zorlaştırdıkları unutulmamalıdır. Nikotin patch nikotin çekilme sendromuna bağlı konfüzyon ve huzursuzluk durumunda kullanılabilir, bunun kan basıncında artışa yol açabileceği unutulmamalıdır. Alkol veya madde bağımlılığı ve withdrawal sendromu şüphesinde bunların spesifik tedavisi uygulanmalıdır. Proton pompa inhibitörleri gastrointestinal ülserlerin ve reflü/aspirasyona bağlı hasarın önlenmesinde yararlı olmaktadır.

Diğer sistemik-metabolik bozuklukların tedavisi

İSK’li hastanın bakımında, diğer kritik hastalarda olduğu gibi, enfeksiyon, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, metabolik bozuklukların tedavisi büyük önem taşır. Yüksek ateş sıklıkla enfeksiyona, atelektaziye, daha nadiren DVT’ye, kullanılan ilaçlara, subaraknoid boşluk veya hipotalamustaki kana bağlı olarak gelişebilir. Kritik hastalarda değişik sebeplerden ateş yükselmesi olabildiği için enfeksiyon varlığını ve primer kaynağı ortaya koymak her zaman kolay olmaz. Yüksek ateş kötü prognozla bağımsız olarak ilişkili olduğu için kültürler gönderildikten hemen sonra geniş spektrumlu ampirik antibiyoterapiye başlanması ve ateşin parasetamol ve gereğinde soğuk uygulaması ile düşürülmesi yolu seçilmektedir. Enfeksiyon kaynağı bulunursa bunun spesifik tedavisini tamamlamak gerekir.

Hastaneye yatışta hiperglisemi İSK hastalarında da kötü prognoz prediktörü olarak belirlenmiş, ancak mekanistik bir sebep sonuç ilişkisi gösterilememiştir. Çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma olan UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK) ilk 24 saatte hastaneye başvuran, 114’ü İSK’li toplam 933 inme hastasında glikoz-potasyum-insülin infüzyonu ile sıkı normoglisemi sağlamanın yararını araştırmıştır. Bu tedavi kontrol grubuna göre kan glikoz ve kan basıncını belirgin şekilde düşürmüş ancak klinik bir yarar göstermemiştir. Hipergliseminin insülin infüzyonu ile tedavisinin yoğun bakım hastalarında yararlı olduğunu gösterir çalışmalar bulunmakla birlikte, yakın tarihli dizaynı itibarıyla öncekilerden daha üstün randomize bir çalışma bunun tersi yönünde veriler ortaya çıkarmıştır. Özetle önceden antidiyabetik ilaç kullanan hastalarda bunların hastanın klinik ve beslenme durumuna göre devam ettirilmesi ve hipergliseminin agresif olmayan bir insülin sliding scale ile tedavisi makul yaklaşımlardır. Hipogliseminin çok zararlı sonuçlara yol açabileceği ve akut dönemde sıkı kontrolün henüz yararlılığının ispatlanmamış olduğu unutulmamalıdır.

Elektroensefalografi