İnfraklavikular brakial pleksus bloğu
İnfraklavikular Brakial Pleksus Bloğu
Anatomi: Brakial pleksus ilk kostanın arkasında devam eder ve aksillaya girer. Bu lokalizasyonda, turunkuslar altıya bölünür ve yeni üç kord oluştururlar. İnfraklavikular yaklaşım brakial pleksusu kordlar seviyesinde bloke eder.
Endikasyonlar: İnfraklavikular bloklar brakial pleksusta iyi homojen anestezi sağlar ve el, ön kol, bilek ve üst kolu içeren prosedürlerde kullanılabilir ve postoperatif analjezi için bir katater yerleştirilmesine oldukça uygundur. Kateter yerleştirebilmenin sağladığı avantajlardan dolayı, infraklaviküler blok operasyondan çok ağrı tedavisi uygulamalarında önerilir. Aksiller blok uygulamasında muskulokutanöz sinirin, interskalen blokta ulnar sinirin bloke olmamasına karşın, infraklavikuler blok da bu sorun yoktur.
Teknik: Hasta başını diğer tarafa çevirecek şekilde sırtüstü yatırılır. Kol hastanın rahat edebileceği pozisyonda mümkünse 90° abdüksiyonda tutulur. Klavikula ve altındaki subklavyen arter palpe edilir. Subklavyen arter palpe edilemezse akromiyon ön apofizi ile juguler çentik işaretlenerek tam ortası yani klavikulanın orta noktası işaretlenir. Brakiyal arter palpe edilir. Doğrultu belirlemek için C6 tüberkülünden (Chassaignac tüberkülü) artere bir çizgi çekilir. Bu çizgi klavikulanın orta noktasına tekabül etmelidir. İğne girişim noktası olarak klavikula orta hattının 2.5 cm kaudali işaretlenir. Bu noktadan 22 G, 10 cm stimülasyon iğnesi, cilde 45°'lik açıyla subklaviyen artere doğru ve yaklaşık 4 cm derinliğe ilerletilir. Brakiyal pleksusa ulaşıldığında stimülatör ile parestezi hissinin alınması gerekir. İğnenin yeri stimülasyona uygun motor cevapla saptandıktan sonra blok gerçekleştirilir. Bu klasik yaklaşımda girişim yerinin çok lateralde veya medialde kalması sonucu damar hasarı, iğnenin 6 cm'den fazla ilerletilmesi sonucunda ise pnömotoraks riski artar.
Birinci kostanın altından girişim yapılması pnömotoraks riskini kısmen önler. Diğer yaklaşımlardan farklı olarak interkostobrakiyal sinir de bloke olur. Uygulamada hastanın koluna özel pozisyon verilmesine gerek olmaması ve blok sırasında hasta konforunun sağlanabilmesi bu bloğun bir avantajıdır. İnfraklaviküler blok uygulamasında parestezi ile iğne ucu yerleşiminin saptanması zordur ve stimülasyon tekniği gereklidir. Bu yaklaşımda arter palpasyonu olanağı yoktur ve iğne körleme ilerletilir. Damar hasarı ve ağrı oluşabilir. İğne ilerletilirken distalde korakoid oluşuma doğru uzanırsa bu durumda ilaç distale dağılır ve muskulokutanöz sinir bloğu oluşmayabilir. Göğüs deformiteleri, ciddi solunum rahatsızlıkları, frenik sinir felci ve klavikulanın disloke fraktürleri bu tekniğin kontrendikasyonlarındandır. Brakiyal pleksusun innervasyon alanı aksilla üst kısmını da içine alacak şekilde omuzdan ele kadar geniş bir alanı kapsar. Brakiyal pleksus, birinci kaburganın yan kenarı üzerinde ve klavikula altında nörovasküler bir demet olarak ilerlerken, aksillaya duvarın sefaladından girer. Böylece bu alanın, infraklaviküler yaklaşımın belirteçleri de sayılacak sınırları, klavikulanın posterior yüzü, önde pektoral majör ve minör ve arkada supraskapularis, teres majör ve latismus dorsi adaleleridir. İnfraklaviküler yaklaşım ile brakiyal pleksus bloğunda klavikula orta noktası çok önemlidir. Anatomik yerleşimi saptamakta kemik yapı da yardımcı olur. Burada belirteç noktaları olarak alınan juguler çentik ve akromiyonun ventral apofizisinin orta noktası ventikal infraklaviküler yaklaşım için giriş noktasıdır. Bu noktadan girişimde iğne ventikal doğrultuda ilerletilmelidir. Böylece sinir ve damar hasarı az olacaktır. Medial yöne ilerletilirken aksiller ven veya arter hasarı olasılığı artar. Ayrıca giriş noktasının da medialde kalmaması için kemik belirteç noktalarına dikkat edilmelidir. Bu yaklaşımda iğne 6 cm daha fazla ilerletilirse birinci kaburga önlese bile plevra hasarı riski artar.
Komplikasyonlar: Pnömotoraks, hemotoraks ve şilotoraks (sol taraf bloğu ile) olasıdır ve supraklavikular yaklaşıma göre daha yüksek insidansa sahiptir.