İntraserebral kanama tanısı

Tanısal yöntemler

Klinik özellikler

İSK’nin klinik özellikleri kanamanın yeri, büyüklüğü, genişlemesi, intraventriküler yayılımın varlığı ve eşlik eden problemlere bağlıdır. Fokal nörolojik defisitle r, afazi veya ihmal sendromu gibi kognitif sorunlar, sıklıkla tek yanlı pareziler, görme alanı defektleri, kranyal sinir felçleri, diğer motor, duyusal, yürüme ve koordinasyon problemleri şeklinde ortaya çıkar. İSK’de klinik kötüleşme iskemik inmeye göre tipik olarak daha ani gelişir; baş ağrısı, bulantı, kusma daha sıktır. Şuur durumunda bozulma daha erken ortaya çıkar; bu masif kanamalarda, ventriküler akışı tıkayıp hidrosefaliye yol açan durumlarda ve de beyin sapı kanamalarında daha sık görülür. Tanı esas olarak bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT) beyin parenkiminde ve/veya ventriküllerde hiperdens kanamanın saptanmasına dayanır.

Görüntüleme

Bilgisayarlı beyin tomografisi İSK’nin erken tanısında hızlı, nispeten uygun fiyatlı, birçok merkezde bulunan ve son derece hassas bir tanı metodudur. Yakın tarihli çalışmalar beyin manyetik rezonans görüntülemesinin (MRG) akut İSK tanısında BBT’ye denk, diğer bütün inme tiplerinde ve de kronik kanamaların tanınmasında BBT’ den daha üstün olduğunu ortaya koymuştur. Halihazırda çok sayıda merkez, inmeden şüphelenilen hastalarda, iskemi ile kanamayı ayırt etmek için ilk inceleme olarak BBT’yi kullanmaktadır. MRG’de “gradient recalled echo” (GRE) ve “susceptibility weighted imaging” (SWI) sekansları hem akut (deoksihemoglobin-içeren) hem de eski (hemosiderin içeren) kanamaları hipointens (siyah) alanlar olarak göstermekte ve de başka görüntüleme metotlarıyla görülmeyen mikro kanamaların ortaya konmasında ideal bir yöntem oluşturmaktadır.

Etiyolojik Tanı

Görüntüleme İSK’nin tanınmasının dışında nedeninin belirlenmesine de yardımcı olur ve kanamanın yeri, hastanın yaşı ve risk faktörleri gibi özelliklere göre inceleme planı hazırlanır. Anevrizma gibi akut dönemde müdahale gerektiren bir lezyonun varlığından şüphelenilmediği sürece, tanısal görüntüleme için hastanın klinik olarak istikrarlı hale gelmesi beklenebilir. Hipertansiyon varlığı ve kanamanın yerleşimi altta yatan patolojinin anlaşılmasında en önemli faktörlerdir. Derin yerleşimli (putamen, kaudat başı, talamus, pons, serebellum) bir kanamayla başvuran hipertansif hastalarda etiyoloji genelde hipertansiyondur. Daha yüzeyel (lober) kanamayla başvuran hastalarda ise altta yatan başka bir patolojiyi (tümör, vasküler malformasyon, anevrizma, enfeksiyon, vaskülit) dışlamak için FLAIR, GRE veya SWI ve kontrastsız/kontrastlı T1 ağırlıklı sekansları da içeren beyin MRG’si elde etmek gerekir. Beyin damarlarında hipertansiyona bağlı değişimler Charcot ve Bouchard’ın XIX. y.y.da ortaya koydukları patolojik tanımlardan bu yana tartışılmaktadır. Yaşlanan nüfusta çok önemli bir İSK nedeni olan Cerebral Amyloid Angiopathy (Serebral Amiloid Anjiopati, SAA) ve bunun klinik patolojik özellikleri konusunda araştırmalar son 20 yıl içerisinde artış göstermiştir. Yaşlılarda lober İSK’nin en sık nedeni olan SAA, geçerliliği gösterilmiş Boston kriterleri sayesinde hastalarda patolojik incelemeye gerek olmadan tanınabilir. Elli beş yaş ve üzerindeki hastalarda, altta yatan başka bir yapısal beyin patolojisi olmadığı sürece, lober, kortikal veya kortikosubkortikal alanlara sınırlı veya daha çok kanamanın varlığı Kuvvetle Muhtemel (Probable) SAA olarak sınıflandırılır. Aynı koşullarda tek bir lober kanamanın varlığında ise tanı Olası (Possible) SAA olarak tanımlanır. Klinik patolojik araştırmalar bu tanımların patolojik sonuçlarla çok yüksek oranda uyumlu olduğunu ortaya koymuştur. Arteryel veya venöz orijinli iskemik inmesi olan bir hastada infarkt içine kanamalar difüzyon ağırlıklı (DWI) MRG ve MR venografi (MRV) gibi yöntemlerin klinik verilerle birleştirilmesi sonucunda tanınabilir. Arteriovenöz malformasyon (AVM) ve anevrizma gibi damarsal patolojilerin belirlenmesinde MR Anjiyografi (MRA) ve BT Anjiyografi (BTA) gibi non-invaziv teknikler yaygın şekilde kullanılsa da kateter temelli serebral anjiyografi hala bu konuda nihai araştırma yöntemidir. Genelde 45 yaş altındaki hastalar ve hipertansiyonu olmayanlarda damarsal görüntülemeyle altta yatan lezyon saptanma olasılığı daha yüksektir. Bu yöntemlerin kullanımı gelişmiş merkezlerde bile farklılık göstermekle birlikte, İSK hastalarının tümünde en azından MRA veya BTA gibi invaziv olmayan bir yöntemle damarsal patoloji araştırmak ideal bir yaklaşımdır. Elli yaşın altındaki hastalarda, hipertansiyonu olmayan, parenkimal görüntülemede gros damarsal patoloji şüphesi uyandıran hastalarda, izole intraventrikuler kanama ile başvuranlarda ise kateter temelli serebral anjiyografi elde etmek makuldür. Yukarıdaki incelemeler sonrasında halen altta yatan bir damarsal lezyondan şüphe sürüyorsa, akut olaydan 6 hafta sonra beyin MRG ve MRA tekrarı, başlangıçta kanama veya ödem nedeniyle gözden kaçmış olabilecek küçük bir patolojinin yakalanmasını sağlayabilir.