D vitamini
D vitamini yağda eriyen vitaminler arasında yer almakta olup insan vücudunda sentezlenebilen tek vitamindir, kalsiyum dengesi ve kemik metabolizmasında çok önemli rol oynamaktadır.
D vitamini Kaynakları
D vitamininin temel olarak iki formda bulunur : Vitamin D2 (ergokalsiferol) ve vitamin D3 (kolekalsiferol). Vitamin D2 (ergokalsiferol), ergosterolün ultraviyole B ışını ürünü olarak bitkilerde bulunur. Vitamin D3 ise dehidrokolesterolden kaynaklanır ve ciltte bulunan provitamin D3 e ultraviyole B ışınlarının etkisiyle oluşan üründür. Vitamin D3 ya insan epidermisinde sentezlenmiş olabilir, ya da balık yağı, zenginleştirilmiş besinler ya da suplementlerden alınır. Aslında vitamin D hem D2 hem de D3’ü ifade eder. D vitamini endojen olarak sentezlenebilmesinin yanısıra, diyetle de alınabilmektedir . Endojen olarak epidermiste prekürsör olan 7 dehidrokolesterol, güneş ışığı maruziyeti ile aktive olur ve previtamin D3’ü oluşturur . Bu açıdan UVB ışınları çoğu insan için vitamin D’nin primer kaynağıdır . Aşırı previtamin D3 veya vitamin D3, güneş ışığı tarafından zarar gördüğü ve inaktif ürünlerine çevrildiği için, güneş ışığına fazla maruz kalınması vitamin D3 intoksikasyonuna neden olmaz.
Diyette D vitamini en fazla somon, uskumru, sardalya gibi yağlı balıklar ve yumurta sarısında bulunmaktadır . D vitamini diyetle, bitkilerde bulunan ergokalsiferol (D2 vitamini) ve hayvan dokularında bulunan kolekalsiferol (D3 vitamini) olmak üzere iki şekilde alınır . Diyetle alınan veya endojen olarak yapılan D vitamini yağ hücrelerinde depo edilmekte ve ihtiyaç halinde dolaşıma salınmaktadır.
D Vitamini Metabolizması
Diyetle alınan veya endojen olarak sentezlenen vitamin D2 veya vitamin D3 yağ hücrelerinde depo edilir ve gerektiğinde dolaşıma salınır. Diyetle alınan vitamin D2 ve vitamin D3 formları ince bağırsaklar tarafından emildikten sonra, şilomikronlar ile birleşip lenfatik sisteme oradan da venöz dolaşıma katılmaktadır. Şilomikronlar portal dolaşım yoluyla karaciğere gelir. D vitamini burada 25-hidroksilaz enzimi tarafından hidroksilasyona uğrar ve 25-hidroksivitamin D [ 25(OH)D ] ortaya çıkar. Böbreklerin proksimal tübüllerindeki mitokondrilerde 1 alfa hidroksilaz enzimi aracılığı ile, 25(OH)D’nin aktif form olan kalsitriol olarakta bilinen 1,25-dihidroksivitamin D [1,25(OH)2D ]’ye ileri hidroksilasyonu gerçekleşir. 1 alfa hidroksilaz enzimi D vitamini sentezinde
çok önemlidir ve bu enzimin düzenlenmesinde parathormon (PTH), serum kalsiyum (Ca) ve fosfor düzeyleri ile fibroblast growth faktör 23 (FGF23) rol oynamaktadır. Hipokalsemi gelişirse, serum PTH konsantrasyonu artarak hem kalsiyumun böbrekte tübüler geri emilimi hemde 1-alfa hidroksilaz aktivitesini arttırır, sonuç olarak 1,25(OH)2D üretimi ve intestinal kalsiyum emilimi artar. 1,25(OH)2D ince barsak, böbrek ve diğer dokularda bulunan vitamin D reseptörleri üzerinden etki eder. İnce barsakta Ca absorbsiyonunu arttırır, böbreklerden de Ca kaybını azaltır böylece kan kalsiyum dengesinin korunmasını sağlar. Ek olarak anjiogenez, hücre proliferasyonu, renin üretimi üzerine inhibe edici etkileri, insülin üretimi, terminal diferansiasyonu üzerine uyarıcı biyolojik etkileri mevcuttur. D vitamini ve metabolitleri birçok dokuda bulunan 24 hidroksilaz enzim tarafından inaktive edilerek safra yoluyla atılmaktadır.
D vitamini düzeyleri
D vitamin düzeyini değerlendirmek için 25 (OH) D düzeyine bakılır çünkü hem yarı ömrü 2-3 haftadır, hem endojen yapım hemde dietle alım hakkında bilgi sağlar. Aktif form 1,25 (OH)2Dyarı ömrü kısa(4-6 saat) olduğundan ve dolaşımdaki düzeyleri 25(OH)D e göre 1000 kat daha düşük olduğu için değerlendirmede pek uygun değildir. 25(OH)D normal değeri 40-60 ng/mL dir, 30 ng/dL altında ise yetersizlik ve eksiklikten sözedilir. 150 ng/dL den yüksek düzeyler ise D vitamini intoksikasyonu olarak değerlendirilir.
D vitamini eksikliği
Düşük 25(OH)D düzeylerinin başlıca nedenleri koyu cilt rengi yada yetersiz güneş ışığı maruziyetine bağlı sentez azlığı ve yetersiz alımdır. Emilimin bozulduğu gastrointestinal malabsorbsiyon sendromlarında ( Crohn, Çölyak) eksiklik olabilir, yine obezite de yağ dokusu fazla olduğu için D vitamini dolaşımdan alınarak yağda depolanır ve bu durumda da D vitamini eksikliği oluşabilir.
| D vitamini eksikliği sebepleri | |
|---|---|
| Deride sentezin azalması | Güneş ışınlarına yetersiz maruziyet, 70 yaş üzeri kişiler, Koyu tenli kişiler |
| Biyo yararlanımın azalması | Malabsorbsiyon (Postgastrektomi, Gluten enteropatisi, Pankreatik yetersizlik, Kistik Fibrozis, Crohn Hastalığı, Bilier Obstrüksiyon vs.) , Obezite |
| Katabolizmanın arttığı durumlar | Glikokortikoid ve antikonvülzan ilaç kullanımı |
| 25(OH)D sentezinin azalması | Karaciğer yetmezliği |
| 25(OH)D atılımının artması | Nefrotik sendrom |
| 1,25(OH)2D vitamini sentezinin azalması | Kronik böbrek yetmezliği, Hiperfosfatemi |
| Tümör kaynaklı osteomalazi | Tümörün Fibroblast Growth Faktör 23 salgılaması |
| Genetik Hastalıklar | Vitamin D Bağımlı Rikets (Tip 1, Tip 2 ve Tip 3), Otozomal Dominant Hipofosfatemik Rikets, X linked Hipoposfatemik Rikets |
D vitamini eksikliğinde klinik
D vitamini eksikliği erişkinlerde osteomalazi, çocuklarda rikets tablosuna neden olmaktadır.
Osteomalazide genelde pelvis, omurga ve kostaları içeren yaygın ağrı vardır. Ağrı başladığı yer sıklıkla bel bölgesi olup, pelvis, kalça, uyluk, sırt ve kostalara yayılır. Kemik korteksinin incelmesine bağlı olarak tibia, sternum, spinöz çıkıntılar, pelvis ve kostaların derin palpasyonu ile hassasiyet ve ağrı bulgusu saptanabilir. Antaljik yürüyüş veya yürüme güçlüğüne neden olan proksimal kas güçsüzlüğü de osteomalazi de göreülen bir klinik bulgudur . Hastalar sandalyeden kalkmak için kollarını kullanır, merdiven inip çıkmakta ve yürümekte zorlanırlar. Şiddetli osteomalazide kırık ilk belirti olabilir. Osteomalazide tipik radyolojik bulgu yaygın osteopeni ve psödofraktürlerdir ( Looser çizgileri ). Psödofraktürlere sıklıkla uzun kemikler, pubik ve iskiyal ramus, ulna, kosta ve skapulada rastlanır.
Osteomalazide serum kalsiyum düzeyi düşük yada normal, fosfor düşük, ALP ve PTH yüksek, 25(OH)D düşük, 1,25(OH)2D normal veya yüksek bulunabilir. Eğer D vit eksikliği nedeni 1 alfa hidroksilaz eksikliği ise bu durumda 1,25(OH)2D düşük, 25(OH)D normal yada yüksek bulunabilir.
Raşitizmde D vitamini eksikliğine bağlı büyğme çağındaki kemiklerin mineralizasyonu bozulmuştur. El, ayak bilekleri ve kıkırdak-eklem birleşim bölgelerinde genişleme, bacaklar ve
göğüs kafesinde deformite gelişimiyle ortaya çıkar. Beraberinde bacaklarda ağrı, ayağa kalkma ve yürümede gecikme, sık sık düşme ve büyüme geriliği bulunabilir.
Raşitizmli çocuklarda serum 25(OH)D düzeyi genellikle 5 ng/ml’nin altındadır.
Birçok dokuda 1 alfa hidroksilaz ve D vitamşnş reseptörleri bulunmaktadır bu nedenle eksikliği çeşitli dokuları etkileyebilmektedir.
Kas fonksiyonunda önemlidir, D vit eksikliği(1,25(OH)2D oluşturamayan) olan çocuklarda 1,25(OH)2D tedavisi ile kas gücünde düzelme bildirilmiştir
Bağışıklık sisteminde önemli rol oynayan Dendritik hücreler, makrofajlar ve T ve B lenfositler gibi antijen sunan hücreler D vitamini reseptörü (VDR) taşıması, immün sistem üzerine etkili olabileceğini düşündürmektedir. D vitamini eksikliği
ile tip 1 diyabet ve multipl skleroz (MS) arasında ilişki olduğu öne süren çalışmalar vardır.
Nöropsikiyatrik fonksiyonlar, 1 alfa hidroksilaz ve D vitamini reseptörü enzimi insan beyninde de mevcuttur. D vitaminin nöronal proliferasyon, migrasyon, diferansiyasyon ve apoptozisi etkilediği ve beyinin gelişim sürecinde önemli rol aldığı düşünülmektedir.
1,25(OH) 2 D, kan basıncının düzenlenmesinde çok önemli olan renin üretiminin kontrolünde rol alır. Aktive 1,25(OH) 2 D renin anjiotensin sistemindeki etkisiyle ile direkt olarak renin gen ekspresyonunu baskılar. Yeterli vitamin D seviyesi renin-anjiotensin aldosteron sisteminin down regülasyonunu ile hipertansiyon gelişimini azaltabilir.
D vitamini eksikliği önlenme ve tedavisi
Vücudumuzda bulunan D vitaminin %90-%95’i normalde güneş ışınlarının etkisi ile deride sentezlenmektedir. Güneş ışığı temel kaynaktır ve normalde ilave D vitamini almaya gerek yoktur.
Haftada 2-3 defa el, yüz ve kolları 5-15 dakika güneşe tutmanın vücudun D vitamini ihtiyacını karşılamak için yeterli olduğunu ortaya belirtilmekle birlikte mevsimsel ve coğrafik farklılıklar, kişisel farklılıklar( yaş, artmış pigmentasyon, güneş kremi kullanılması) gözönünde bulundurulmalıdır.
D vitamini eksikliğini önlemek için; infantlarda ilk bir yıl için günlük 400-1000 IU (2000 IU’ye kadar güvenli), 1-18 yaş arasındaki çocuk ve adölesanlar için günlük 600-1000 IU (4000 IU’ye kadar güvenli), 18 yaş üzeri erişkinler için ise günlük 1500-2000 IU (10,000 IU’ye kadar güvenli) D vitamini desteği önerilmektedir.
D vitamini tedavisinde; [1]
0-1 yaş arasında D vitamini eksikliği olan bebeklerde; 2000IU/gün ya da 50,000 IU/hafta vitamin D2 veya D3 altı hafta süreyle, bunu takiben kan 25(OH)D seviyesini 30 ng/mL’nin üzerinde tutabilmek için 400-1000 IU/gün idame tedavisi, 1-18 yaş arasında D vitamini eksikliği olan çocuklarda; 2000 IU/gün ya da 50,000 IU/hafta vitamin D2 veya D3 altı hafta süreyle, bunu takiben kan 25(OH)D seviyesini 30 ng/mL’nin üzerinde tutabilmek için 600-1000 IU/gün idame tedavisi,
D vitamini eksikliği olan bütün erişkinlerde; 6000 IU/gün ya da 50,000 IU/hafta vitamin D2 veya vitamin D3 sekiz haftasüreyle, bunu takiben kan 25(OH)D seviyesini 30 ng/mL’nin üzerinde tutabilmek için 1500-2000 IU/gün idame tedavisi,
Obez hastalarda, malabsorbsiyon sendromu olan hastalarda ve D vitamini metabolizmasını etkileyen ilaç kullanan hastalarda yüksek doz, en azından 6000-10,000 IU/gün D vitamini ile tedavi ve 3000-6000 IU/gün dozda idame tedavisi önerilmektedir.
D vitamini toksisitesi nadir olmakla birlikte granulamatoz hastalıklar, genetik hastalıklar ya da nadir olarak D vitamini metabolizmasını etkileyen enzimlerin polimorfizmi gibi durumlarda risk artmıştır.
- ↑ Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon MC, Hanley DA, Heaney RP et al. Evaluation ,Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1911-30.