Brakial pleksus
Plexus brachialis üst ekstremitelerin sinirlerini dağıtan bir sinir ağıdır. Çeşitli kaynaklardan gelen birbiri ile birleşen, bölgeye ulaşan veya bölgeden gönderilen sinir lifleri sonunda düzenlenir ve kendi hedef organlarına yönelirler.
Plexus brachialis beşinci, altıncı, yedinci ve sekizinci servikal ve birinci torakal ( C5, C6, C7, Cs ve Tı) n. spinalislerin ramus ventralislerinin birleşmesi sonrası oluşur. C4 ve T2 n. spinalislerin ramus ventralislerinden de çoğunlukla birer dal plexus brachialis oluşumuna katılabilir. Bu katılımı sağlayan spinal sinire göre plexus brachialis; plexus pre-fix veya plexus post-fix adını alır.
Plexus pre-fix’te C4’ten katılım söz konusudur. Bu tipte sıklıkla T2’den katılım yoktur. Plexus post-fix’te ise T2’den katılım vardır. C4’ten küçük bir katılım olur veya bulunmaz. C4 n. spinalis ramus ventralisten % 65 oranında plexus brachialis oluşumuna katılım olduğu (plexus pre-fix) bildirilmiştir. T2’nin ramus ventralisinden katılımın % 30 oranında gerçekleştiği (plexus post-fix) ifade edilmiştir. C4 ve T2 den birlikte plexus brachialis oluşumuna katılımın % 5-8 oranında meydana geldiği belirtilmiştir.
Bu beş n. spinalisin ramus ventralisleri plexus brachialisin kökleridir. Bu segmentlerden gelen afferent ve efferent sinir liflerinin önce birbirleri ile birleşmeleri sonra torako-humeral, omuz ve üst ekstremite kaslarına ve bu kasları örten deri bölgelerine gitmeleri, gidecekleri kasların orjinine göre bir araya toplanmaları plexus brachialis oluşumunu ortaya çıkarır.
C5, C6, C7, Cs ve Tı n. spinalislerin ramus ventralisleri m. scalenus anterior ve m. scalenus medius arasında bulunur. Canalis vertebralis içinde herhangi bir ventral veya dorsal kökle bağlantıları yoktur. Foramen intervertebraleden çıktıktan sonra aşağıya ve dışa doğru uzanarak birbirlerine yaklaşırlar ve fossa supraclaviculare’de plexus brachialis’i oluşturacak şekilde birleşirler. Plexus brachialis’e n. spinalis’in ramus dorsalisi katılmaz.
Genellikle C5 ve C6’nın ramus ventralisleri m. scalenus medius’un lateral kenarını takip ederek truncus superior’u oluşturur. Cs ve Tı’in ramus ventralisleri m. scalenus anterior’un arkasında birleşerek truncus inferior’ u meydana getirirler. C7’nin ramus ventralis’i truncus medius olarak olarak devam eder. Bu üç truncus laterale doğru eğim yaparak hemen clavicula’nın üstünde ve arkasında division ventralis ve division dorsalis olmak üzere iki dala ayrılırlar. Bu dallar değişik kombinasyonlar ile birleşerek üç adet fasciculus oluşturur.
Truncus superior ve truncus medius’un division ventralisleri a. axillaris’in lateralinde fasciculus lateralis’i meydana getirir. Truncus inferior’un division ventralisi aşağı inerek önce a. axillaris’in arkasında, sonra medialinde fasciculus medialis’i meydana getirir. Her üç truncusun division posteriorları önce a. axillaris’in üstünde ve sonra arkasında fasciculus posterior’u oluşturur. Truncusların ön ve arka dallarının oluşturduğu bu fasciculuslarda üst ekstremiteye dağılacak olan terminal dalları verirler.
Plexus brachialis boyunda trigonum cervicale posteriorda yer alır. Bu üçgenin sınırlarını dış yanda m. trapezius’un ön kenarı, iç yanda m. sternocleilomastoideus’un lateral alt kenarı ve aşağıda clavicula oluşturur. Trigonum cervicale posterior’da plexus brachialis platysma, fascia cervicalis ve deri ile örtülü olarak bulunur. Canlıda plexus brachialis m. sternocleidomastoideus’un dış kenarı ve Şekil 8. clavicula arasındaki açıda palpe edilir.
Burada nn. supraclaviculares, m. omohyoideus’un venter inferior’u, v. jugularis externa ve a. transversa colli’nin yüzeyinde bulunur. Plexus brachialis’i oluşturacak n. spinalislerin ramus ventralisleri, m. scalenus anterior ile m. scalenus medius arasından çıkarlar ve burada aynı kaslar arasından çıkan a. subclavia’nın üst kısmında yer alırlar. Truncuslar a. subclavia’nın arkasında yer alırlar ve sonra plexus brachialis clavicula, m. subclavius ve a.v. suprascapularis’in arkasından geçerek, m. serratus anterior’un birinci dişi ve m. subscapularis üzerinde uzanır.
Fossa axillaris’te plexus brachialis’in fasiculusları bulunur. Fossa axillaris’in ön duvarını; m. pectoralis minör ile fascia claviopectoralis ve bunların da önünde m. pectoralis majör, arka duvarını; m. subscapularis ve m. latissimus dorsi, medial duvarını; ilk dört kosta, m. intercostalis’ler ve m. serratus anterior’un üst bölümü, lateral duvarını; humerus, m. coracobrachialis ve m. biceps brachi’nin caput brevesi oluşturur. Fasciculus lateralis ve fasciculus posterior a. axillaris’in 1. parçasının lateralindedir, fasciculus medialis ise arkasındadır. Fasciculuslar sonra a. axillaris’in 2. parçasını sarar ve buna göre lateral, medial, posterior olarak isimlendirilir. Fossa axillaris’in alt kısmında üst ekstremiteye dağılacak terminal dallarına ayrılırlar.
Üst ekstremitelerin ön kısmında fleksör grup kaslar, arka kısmında ekstensör grup kaslar yer alır. Fasciculus posterior ekstensör grup üst ekstremite kaslarını, fasciculus medialis ve fasciculus lateralis fleksör grup üst ekstremite kaslarını inerve eder.
Plexus brachialis’in köklerinin m. scalenus anterior ve m. scalenus medius arasında; truncuslarının trigonum cervicale posterior’da, division’larının clavicula’nın arkasında ve fasciculuslarının Fossa axillaris’de bulunması önemlidir.
Plexus brachialis trigonum cervicale posterior ve Fossa axillaris’de bulunur. Bulunduğu yerde proximalden distale doğru fascia cervicalis profunda ile sıkıca sarılmıştır. Bu fascia damar ve sinirleri sardığı için neurovasküler kılıf olarak da isimlendirilir. Plexus brachialis ve damarları saran bir kılıf distalde kolun proximal fasciası ile devamlıdır. Bu kılıf verilen anestezik maddenin dağılımını sınırlandırarak hem anestezinin istenilen düzeyde oluşmasını hem de anestezik maddenin az kullanılmasını sağlar.
Plexus brachialis clavicula ile olan topografik ilişkisine göre iki bölümde incelenir. 1.Pars supraclavicularis 2.Pars infraclavicularis
Pars supraclavicularis; m. scalenus ile m. scalenus medius arasında olup m. omohyoideus’un venter inferior’u ve fascia cervicalis profunda tarafından örtülmüştür. Burada plexus brachialis’in bazan önünden bazan da arkasından yukarıya doğru yükselen truncus thyrocervicalis’in dalı olan a. cervicalis ascendens bulunur. Pars infraclavicularis ise; clavicula’nın ve m. subclavius’un altından başlar. Hem kotlara hem de m. serratus anterior’un origosuna yaslanmıştır. Plexus brachialis’in fossa infraclavicularis’de bulunan bu parçası m. pectoralis major ve m. pectoralis minör arkasında ve m. subscapularis’in kirişinin önündedir. Plexus brachialis’in pars infraclavicularis’e ait oluşumları m. subscapularis’in kirişi ile articulatio humeri’den ayrılmıştır.
Plexus brachialis’in a. subclavia ve bunun devamı olan a. axillaris ile komşuluğu şu şekildedir: A.subclavia, m. scalenus anterior ve m. scalenus medius arasında iken altta ve kısmen ön plandadır. Clavikula’nın arkasından geçerken plexus brachialis’in orta kısmının önündedir. Fossa axillaris’te fasciculuslar’ın ortasında olup daha sonra n. medianus’un iki kökünün arasından geçerek bu sinire komşu olarak seyreder. A. subclavia ve a. axillaris’in ön ve iç yanında bulunan aynı isimli venlerin plexus brachialis ile olan komşuluğu biraz daha uzak olmakla birlikte benzerdir. V. subclavia m. scalenus anterior’un önünden geçtiği için bu kasın arkasından geçen a. subclavia’ya göre plexus brachialis’ten biraz daha uzaktadır.
Plexus brachialis sempatik sistemin boyun bölümü ile iki yerde anastomoz yapar. Postsinaptik lifler, ganglion cervicale medium’dan ve ganglion stellatum’dan gelir. Bu sempatik lifler üst ekstremitedeki kan damarları ve ter bezlerine dağılır (102). Plexus brachialis omuz, kol, ön kol ve elin hem motor hem de duyu inervasyonunu sağlar. Erişkinlerde plexus brachialis’in uzunluğu ortalama 15-20 cm’dir.
Sinir gövdesi içinde motor sinir lifleri periferde ve duyu sinir lifleri merkezde yerleşmiştir. İnsan plexus brachialis’inin ortalama 100.000-160.000 sinir lifi içerdiği tespit edilmiştir.