Anaflaksi Tipleri
Hipersensitivite reaksiyonları Coombs ve Gell tarafından geleneksel olarak 4 tipe ayrılmıştır.
- Tip1 hipersensitivite (Anaflaktik tip) > Ig E bağımlı mast hücresi ve bazofillerde vazoaktif amin ve mediatörlerin salınımı sonucu klinik etkileri gözlenen reaksiyondur. (Anaflaksi, bronşial astım)
- Tip 2 hipersensitivite (Sitotoksik tip) > Hücre yüzey antijenlerine karşı Ig G ve Ig M oluşumu, kompleman aktivasyonu ve NK hücre fagositozu ile sonuçlanan reaksiyondur. (Eritroblastosis fetalis, otoimmün hemolitik anemi)
- Tip 3 hipersensitivite (İmmün komplex tip) > Solubl antijen-antikor kompleksinin kompleman aktivasyonu ile nötrofil enzimlerinin oluşturduğu reaksiyondur. (Arthus reaksiyonu, serum hastalığı)
- Tip 4 hipersensitivite (Gecikmiş aşırı duyarlılık) > T-lenfositlerin duyarlanması sonucu lenfokin salınımı ve sitotoksisite sonucu oluşan reaksiyondur. (Tbc, kontakt dermatit) Tip 4 reaksiyonun anaflaksi ile ilişkisi gösterilememiştir.
Klasik anaflaksi (Tip 1 hipersensitivite) yolağı Ig E üretimini içerir ve bir antijen ya da hapten protein-antijen kompleksinden birine 2 ayrı teması gerektirir. Antijen; sıklıkla bir protein olup immün sistemi stimüle edebilen bir moleküldür. Hapten; penisilin gibi immün sistemi stimüle etmek için çok küçük olan ancak endojen proteinlere (albumin) bağlanınca antijen özelliği gösteren moleküllerdir. Antijen (allerjen), vücuda girdiğinde makrofajlar veya dendritik hücreler tarafından tanınıp hücre içine alınır, işleme tabi tutulur ve MHC klas 2 kompleksine bağlı olarak hücre yüzeyinden T-helper hücrelerine sunulur. T-helper hücreleri bunu tanır ve ardından spesifik B-lenfositlerini proliferasyona gitme ve plazma hücresine farklılaşma yönünde uyarır. Bu plazma hücreleri dolaşan kana Ig E (reaginik antikor) üretip verirler. Ig E antikorları, değişken bölgesi antijen spesifik olup immün yanıtı başlatır. Sabit bölgeleri ile de çoğu mast hücresinde bulunan Ig E reseptörlerine bağlanır ve sonuçta mast hücreleri antijen-spesifik Ig E molekülleriyle kaplanır. Sensitizasyon süresi günler-haftalar alır ve antikor oluşumuna karşı hiçbir klinik yanıtın olmadığı bir latent perodla son bulur. Latent perioddan sonra, antijenle yeniden karşılaşmada Ig E’deki değişken bölge antijene bağlanır ve bu da mast hücre yüzeyinde eşleşmiş Ig E moleküllerinin köprü oluşturmasıyla sonlanır (cross-linking).
Ig E-antijen-Ig E köprüleşmesi serin proteazının aktive olmasıya interselüler cAMP düzeyi artar, Ca++ artar, yeni mediatör sentezi olur ve mast hücre degranülasyonu ile beraber daha önceden yapılmış olan mediatörlerin salınımını gerçekleştirir. Primer mediatörler granüllerden boşalırlar. Hızlı ve yavaş salınanlar olmak üzere 2 tipi vardır. Hızlı salınanlardan histamin vasküler permeabiliteyi arttırır, vazodilatasyon, bronkospazm ve mukus sekresyonu artışına neden olur. Bu durum klinikten sorumludur ve tedavi genelde buna yöneliktir. Diğer hızlı salınan mediatörler Eozinofil kemotaktik faktör ve Nötrofil kemotaktik faktörlerdir. Granül matriksini oluşturan heparin, nötral proteaz (triptaz) anaflaksinin iltihabi faktörü değildir. Sekonder mediatörler de lipit mediatörler ve sitokinler olmak üzere 2 tipe ayrılır. Lipit mediatörler mast hücre membranında fosfolipaz A2 aktivasyonu ile oluşan araşidonik asitten sentezlenir. Lipooksijenaz ve siklooksijenaz yoluyla LT ve PG’ler oluşur.LTC4 ve LTD4 vazoaktif spazmojenik ajanlardır ve düz kas kontraksiyonu yapıp permeabiliteyi arttırırlar. LTB4 nötrofiller ve eozinofiller için kemotaktiktir. PGD2 artmış mukus sekresyonu ve bronkospazmdan sorumludur. PAF trombosit agregasyonu, histamin salınımı ve bronkospazma yol açan diğer sekonder mediatördür. Mast hücreleri TNF-alfa, IL-1, IL5, IL-6 gibi sitokinleri oluşturarak etkili olur. Antibiyotikler, Hymenopteralar ve gıda allerjileri Ig E aracılı anaflaksiden sorumludur. Kompleman mediatörlü anaflaktik reaksiyonlar, immün kompleks formasyonuna sekonder olarak kan ürünleri uygulandıktan sonra ortaya çıkar. İmmün kompleks formasyonu ile kompleman sistemi aktive olur ve oluşan c3a, c5a gibi komplemanlar (anaflatoksin) mast hücresi ve bazofil degranülasyonuna yol açar. Selektif Ig A eksikliği olanlara tekrarlayan kan ürünü verilmesi sonucu Ig E- Ig A kompleksleri oluşabilir. Sekonder kompleman aktivasyonu ve hücre lizisi, aglütinasyon, anaflatoksin oluşumu ve anaflaksi ile sonlanır. Anaflaktoid reaksiyona yol açan maddeler, radyokontrast maddeler, ilaçlar, muskuler depolarizan ilaçlar, narkotikler ve dekstranlardır. Radyokontrast madderlerin mekanizmaları bilinmemekle beraber kompleman aktivasyonu yoluyla olduğuna inanılır. Noniyonik kontrastlarda allerji daha az gözlenmektedir. Narkotikler ve nöromuskuler depolarizan ilaçlar mast hücrelerinden mediatörlerin direk salınımına yol açar. Aspirin ve diğer NSAİİ’lar mast hücresi olmaksızın anaflaktik semptomlara yol açar. Mekanizma belli değildir. Astma hastalarının %5-10’unda bu reaksiyon gözlenir. Tablo, bronkosapzm, bronkore, rinore ve nadiren hipotansiyonla karakterizedir. İdiopatik anaflaksi bilinmeyen bir nedenle oluşmuş anaflaksidir. Rekürren ataklar vardır. Remisyon için aşırı prednizon tedavisine gereksinim duyabilirler. Anaflaksinin nadir görülen alt grupları menstrüel ya da catameniel anaflaksidir. Hasta endojen progesterona hipersensitiviteye bağlı menstrüasyon luteal fazıyla çakışan tekrarlayan ataklar geçirir. Tedavi ovaryan supresyon ve LHRH analogları ya da ooferektomi ile sağlanır. Beta-bloker ilaç kullanımı uzamış anaflaksi için risk faktörüdür. Beta-bloker alan hastalarda epinefrin kullanımı engellenemeyen alfa-adrenerjik stimülasyona sekonder olarak ciddi hipertansiyonla sonuçlanabilir.