NIMV sırasında medikasyon

Noninvazif Mekanik Ventilasyon sırasında medikasyon

NIMV sırasında medikasyonu iki aşamada düşünebiliriz. Birincisi NIMV tolere edebilmesi açısından ilaç desteği, ikincisi NIMV gerektiren hastalığa yönelik inhalasyon tedavisidir. NIMV başarılı olduğunu gösteren en önemli parametrelerden biri hastanın huzurlu ve cihazla uyumlu olmasıdır. Yüze sıkıca oturan bir maske, konuşmasına ve öksürmesine engel olurken yüzde ciddi bası yaralarıda oluşturabilir. Direkt olarak hasta bu şekilde bir tedaviyi de reddedebilir. Analjezi temelli sedasyon invazif mekanik ventilasyonda entübasyon tüpüne ve ventilatöre toleransı sağlar. Sufentanil ile hastanın rahatsızlığının azaldığı, uyanık bir sedasyon seviyesi ile santral solunumun baskılanmadığı, dakika ventilasyon ve solunum sayısında önemli bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.

Ancak sufentanil'in bütün bu kullanım avantajlarına rağmen kısa etki süreli olmayışı ve uzun süreli kullanımında birikici etkisi NIMV sırasındaki kullanımını sınırlamaktadır. Yine karaciğerde metabolize olması da yoğun bakım hastaları için sorun olabilir. Buna alternatif olarak remifentanil kullanılabilir. Kısa etki süresi, etkisinin çabuk başlaması, organ bağımsız metabolizması ve aktif olmayan metabolitleri nedeniyle yoğun bakım hastalarında tercih edilebilir. Constantin ve ark. {{#pmid:23937955|Constantine}} yaptıkları bir çalışmada, hastaların reddetmesine ve rahatsızlıklarına bağlı NIMV başarısızliğı olan hastalarda Ramsey Sedasyon Skalası 2-3 olacak şekilde remifentanil ile sedasyon altında NIMV uygulamışlar. Hastalarda NIMV başarılı bir şekilde uygulanabildiğini ve 13 hastadan 12' sinin taburcu olduğunu bildirmişlerdir.

NIMV sırasında diğer öncelikli tedavi uygulaması ise altta yatan hastalığı yönelik inhalasyon tedavisidir. Uygun teknikle uygulandığı takdirde inhalasyonla ilaç tedavisi hem invazif hem de NIMV' da güvenilir, rahat ve etkin bir tedavi yöntemidir. Mekanik ventilasyon uygulaması sırasında inhalasyon tedavisini etkileyen pek çok faktör bilinmektedir. Ancak invazif mekanik ventilasyonun aksine NIMV sırasında inhalasyon tedavisi konusunda yapılmış çok fazla çalışma yoktur. Chatmongolkolchart ve ark. yaptıkları in vitro çalışmada jet nebulizer ile albuterol dağılımına ait 5 katına kadar farklı sonuçlar bulmuşlardır. Dağılımın, nebulizerin hastaya yakın olduğu konumlarda (kaçak portu ile hasta bağlantısının arasında), inspirasyon basıncının yüksek olduğu durumlarda ve ekspirasyon basınçlarının düşük olduğu durumlarda daha iyi olduğu bildirilmiştir. Ölçülü doz inhalerler ile dağılımda ise esas önemli nokta inhalasyon ile inspiryumun senkronizasyonudur. NIMV sırasında ölçülü doz inhalerler için en uygun uygulamanın kurulumu konusunda çok fazla bilgi olmamasına rağmen maske ile NIMV uygulanan stabil hastalarda jet nebulizer veya ölçülü doz inhaler ile albuterol tedavisine gayet iyi yanıt alındığı gösterilmiştir. Akciğer modeli ile in vitro yapılan bir çalışmada kaçak portunun maske yerine devrede olması ile dağılımın arttığı ve ölçülü doz inhaler ile bronkodilatatör uygulamasının ekspiryum fazında yapılması ile etkinliğin azaldığı gösterilmiştir. Eğer kaçak portu maske üzerinde ise nebulizer dozu arttırılmalıdır.

Mekanik ventilasyon sırasında aerosol dağılımını etkileyecek faktörler

• Ventilatör ilişkili:
  • Ventilasyon modu
  • Tidal volüm
  • Solunum hızı
  • İnspiratuar dalga
  • Tetik mekanizması
• Cihaz ilişkili:
  • "Spacer" tipi
  • Devredeki yeri
  • Uygulama zamanı
  • Ölçülü doz inhalerin tipi
• İlaç ilişkili:
  • Doz
  • Fomülasyon
  • Aerosol parçacık büyüklüğü
  • Etki süresi
• Devre ilişkili:
  • Endotrakeal tüp boyutu
  • Solunan gazın nemi
  • Solunan gazın dansitesi
• Cihaz nebulizer ile ilişkili:
  • Nebulizerin tipi
  • Dolum volümü
  • Gaz akımı
  • Nebulizasyon süresi
  • Devrenin pozisyonu
• Hasta ilişkili:
  • Obstrüksiyonun şiddeti
  • Obstrüksiyonun mekanizması
  • Hasta ventilatör uyumu

Ölçülü doz inhaler dozu, nebulizer dozuna göre düşük olmasına rağmen hem invazif mekanik ventilasyonda hem de NIMV' da klinik olarak iyi cevap alınır. Sonuç olarak ölçülü doz inhaler ile NIMV sırasında iyi cevap alınır yeter ki kaçak portunun pozisyonu uygun olsun.