Acilde intraserebral kanamaya yaklaşım

Acilde ilk değerlendirme

İSK’li hastanın bakımı, hastanın acil servis ambulans personeli tarafından görüldüğü anda başlar ve de solunum yolunun açıklığı, solunum ve dolaşımın güvence altına alınması ilk hedefleri oluşturur. Olayın başlangıç zamanı veya hastanın en son normal olarak görüldüğü zamanın kaydedilmesi, vital bulguların ve Glasgow Koma Skalasının tespiti önemlidir. Yine premorbid durumların, kullanmakta olduğu ilaçların ve de özellikle antitrombotiklerin öğrenilmesi ilk basamakta yapılması gereken şeylerdir. Hasta görüldüğü anda parmak ucu kan sekeri tespiti, hipogliseminin kolayca tanınması ve de hızlı tedavisine imkan verir. Hipoglisemi şuur düzeyinde değişiklikler ve fokal nörolojik defisitlere yol açabilen, oral veya intravenöz glikoz ile kolayca tedavi edilebilen bir durumdur. Eğer şuuru yerinde olmayan hastada servikal travmadan şüphe ediliyorsa boyunluk takılmalı ve muayene amaçlı bile olsa her türlü boyun hareketinden kaçınılmalıdır. Hastanın bu ilk stabilizasyonundan sonra, hızlı şekilde acil servise nakli önemlidir. Burada vital bulguların ve nörolojik değerlendirmenin hemen ardından acil olarak BBT yapılır ve kanamanın görüldüğü hastalarda İSK tanısı konulur. Spontan veya ilaca bağlı kanama eğilimi, hepatik/renal hastalık, travma ve intravenöz ilaç kullanımı kaydedilmelidir. İlk plandaki kan tahlilleri, tam kan sayımı, geniş metabolik profil (elektrolitler, BUN, kreatinin, kalsiyum, fosfor, magnezyum), karaciğer enzimleri, troponinler ve toksikolojik incelemeleri içerir. Yine acil olarak istenen koagülasyon parametreleri aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), protrombin zamanı (PT) ve internasyonal normalize orandan (INR) ibarettir. Eğer hastada dissemine intravasküler koagülopatiden şüphe ediliyorsa fibrinojen düzeyi ve fibrin yıkım ürünleri yollanmalıdır. İlaca bağlı veya patolojik koagülopati durumunda aşağıda daha geniş şekilde tartışılacak yöntemlerle kanama eğilimi olabildiğince süratli tedavi edilmelidir. Eğer trombosit veya koagülasyon faktörleriyle ilgili bir eksiklik varsa bunların transfüzyonlarla düzeltilmesi gereklidir. EKG ve akciğer grafisi yapılmalıdır. Diğer bütün acil durumlarda olduğu üzere enfeksiyon veya metabolik bozuklukların tespiti ve tedavisi önem taşır.

Erken dönemde nöroşirurji konsültasyonu istenmesi özellikle inme nörolojisi uzmanı bulunan merkezlerde acil cerrahi yaklaşım düşünülmeyen hastalar için şart olmamakla birlikte neredeyse evrensel şekilde beyin cerrahisi ekibi daha hasta acildeyken aranmaktadır. Bu yaklaşımın hastada kötüleşme olur ve cerrahi düşünülürse, cerrahi ekibin önceden hastayla ilgili bilgi sahibi olması gibi bir yararı vardır. Genel olarak İSK hastalarının bakımının nöroloji ve nöroşirurji ekiplerinin ortak katılımıyla gerçekleştirilmesi idealdir.

Erken dönemde prognostik faktörler

Diğer akut hastalıklarda olduğu üzere İSK gibi klinik olarak genelde ağır bir tabloyla başvuran hastalarda, erken dönemde prognozun kestirilmesi hem hasta ve yakınlarının soru/beklentilerinin gerçekçi şekilde karşılanmasına hem de tanı/tedavi yaklaşımlarının akılcı olarak belirlenmesine yardımcı olur. Hastaneye yatışta Glaskow Koma Skorunun (GKS) düşük olması (<8), ileri yaş, infratentoryal yerleşim, BBT’de ölçülen İSK hacminin yüksek olması ve intraventriküler kanama varlığı kötü prognozla bağımsız olarak ilintili bulunmuştur. Kanama hacmi BBT’de basit, geçerliliği gösterilmiş ABC/2 formülüyle saptanabilir. Bu formülde A, BBT’de kanamanın en geniş çapını; B, aynı kesitte A’ya dik açılı en geniş kanama çapını ve C, kanamanın görüldüğü kesit sayısı ile kesit kalınlığının çarpımını gösterir.18 İSK hacmi çok önemli bir prognoz göstergesidir, BBT temelli bir çalışmada 30 cm3’den daha geniş parenkimal kanaması olan 71 hastadan sadece bir tanesinin akut olaydan 30 gün sonra günlük hayatta bağımsız yaşayabildiği gösterilmiştir. Yine de kanamanın yerleşimi ve hastanın genel durumunun da prognozu etkilediği gözardı edilmemelidir.

Hematom genişlemesini önlemeye yönelik tedaviler

İlk 3 saatte BBT ile tanı konmuş hastaların %38’inde takip eden 24 saatte kanama hacminde üçte birden fazla genişleme gösterilmiştir ve bunların 2/3’ünde büyüme ilk saatte ortaya çıkmıştır. Bu çalışmada İSK’de büyüme klinik kötüleşme ve kötü prognozla bağlantılı bulunmuştur. Kumadin kanama hacminde artışın en önemli belirleyicisidir.

Antikoagülan kullananlarda ortaya çıkan İSK’de antikoagülasyonun en hızlı şekilde tersine çevrilmesi en önemli tedavi basamağını oluşturur. Bu basamağın detayları ve ilaç dozlarını hatırlamak kolay olmayabilse de, temel prensiplerinin bilinmesi hayati önem taşır. Kumadin, heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin, trombolitik ilaçlar iyatrojenik koagülopatiye bağlı kanamaların en sık nedenleridir.

Kumadin altında ortaya çıkan İSK’lerde 10 mg Vitamin K (phytonadione) çok acil şekilde intravenöz olarak verilmelidir. Vitamin K’nın etkisinin başlaması 6-8 saat sürdüğü için daha hızlı etkili başka bir tedavinin de acilen başlanması zorunludur. Taze donmuş plazma (TDP), protrombin kompleks konsantresi (PCC), ve rekombinan aktive faktör VII (rFVIIa) hızlı etkili seçeneklerdir. Taze donmuş plazma 10-15 ml/kg dozunda intravenöz yoldan verilir. Vitamin K olmadan TDP uygulanırsa bunun etki süresinin sadece 8-12 saat arasında olduğu ve INR’in tekrar artabileceği hatırlanmalıdır. Elde bulunan hızlı etkili tedaviler arasında TDP kısmen daha kolay bulunanıdır. Protrombin kompleks konsantresi (PCC) 50 ünite/kg dozunda intravenöz uygulanabilen, hastaya daha az bir sıvı yüküne mal olan, yaklaşık 8 saat etki süreli ancak pahalı ve bulunması daha zor bir tedavidir. Rekombinan aktive faktör VII (rFVIIa) 20-80 mcg/kg dozunda tek enjeksiyonla uygulanan, hızlı etkili ve kuvvetli bir seçenektir, ancak etkisi sadece 2-3 saat sürer ve INR’in azalması koagülopatinin düzelmesiyle bire bir bağlantılı olmayabilir. Bu nedenlerle rFVIIa verilen hastalarda TDP uygulanması gerekebilir. Akut etkili ajanlar arasında PCC ve rFVIIa TDP’ye göre daha da hızlı etkili ancak tromboemboli riski daha yüksek tedavilerdir. Vitamin K bu hastaların hepsinde koagülopatinin uzun süreli tedavisi için şarttır. İlk 24 saat içinde 4 saatte bir, takip eden 24 saatte 6-8 saatte bir INR takibi gerekir. Eğer 4. saatteki INR 1,3’ün üzerinde ise ikinci Vitamin K dozu (10 mg IV) ve TDP dozunun (10-20 mg/kg) verilmesi gerekir. Sonrasında vitamin K gereğinde 12-24 saatte bir tekrarlanabilir.

Heparine bağlı İSK’de her 100 ünite heparin için 1-1,5 mg protamin sülfatın intravenöz olarak uygulanır, doz başına maksimum 50 mg ve maksimum infüzyon hızı 5 mg/dakikadır. Anafilaksi riskinin olduğu ve bunun en fazla insülin alan diyabetik hastalarda görüldüğü unutulmamalıdır. Bu bağlamda yoğun bakım koşullarında, kan basıncı ve EKG monitörizasyonu altında uygulanması idealdir. İlk 4 saatte, saatlik PTT takibi, sonrasında 3 kez 4 saatte bir PTT tekrarı gereklidir. Tedavi dozunda kullanılan düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) altındaki hastada İSK ortaya çıkması durumunda antikoagülasyonun düzeltilmesi için de eldeki tek antidot protamindir. DMAH’lerin anti-faktör Xa aktivitesinin ancak %60’ı protamin verilmesiyle düzeltilebilmektedir. Kullanılan dozlar DMAH tipine göre değişiklik gösterir, akut dönemde Hematoloji konsültasyonu bu hastaların tedavisine katkı sağlar. İntravenöz rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rtPA) kullanımı sırasında veya sonrasında ortaya çıkan İSK’de acilen tam kan sayımı, PT, PTT, trombosit sayısı, fibrinojen ve D-dimer tetkikleri yollanmalıdır. Eğer fibrinojen 100 mg/dl’nin altında gelirse Cryoprecipitate 0,15 ünite/kg dozunda verilmelidir. Bir saat sonra kanama hala devam ediyorsa aynı doz tekrarlanır.

Antikoagülan kullanmayan hastalarda akut dönemde hemostatik tedavilerin kullanılması ve bu sayede kanamada artışın sınırlanması klinik araştırmalarla test edilmiştir. İlk 12 saatte Aminokaproik Asit ve ilk 4 saatte intravenöz rFVIIa tedavileri denenmiş ancak klinik yararlılık kanıtlanamamıştır. Kanamada artış riski yüksek olan hastaların görüntüleme yöntemleri veya başka göstergelerle belirlenmesi ve hemostatik ve diğer akut dönem tedavilerinin bu popülasyonlarda kullanılması İSK tedavisinde geleceğe yönelik bir umut oluşturmaktadır. Halihazırda BT anjiyografide damar dışına çıkan kontrastın oluşturduğu “leke bulgusu” (spot sign) hem hematom genişlemesi hem de kötü prognozun bağımsız bir prediktörüdür.

Elektrokardiyografi