Rejyonal intravenöz anestezi tekniği

RİVA TEKNİĞİ

Her ne kadar hastalara rejyonal anestezi tekniği uygulanacaksa da genel anestezi öncesinde olduğu şekilde açlık süresini doldurmuş olmaları gerekmektedir. Hasta ameliyat masasına sırt üstü yatırılır. Dirsekteki cerrahi girişimde ince bir venöz kanül önkol veya kubital fossaya yerleştirilir. Önkol ve eldeki ameliyatlarda, el sırtında bir ven seçilir. Alt ekstremitedeki cerrahi girişimlerde ayak, ayak bileği veya bacağın alt kısmındaki bir ven kullanılır. Ancak ven kanülasyon yeri cerrahi alandan uzaklaştıkça anestezinin başarısız olduğu yönünde bazı çalışmalar bulunmaktadır. Aynı zamanda herhangi bir intravenöz ilaç uygulamasına ihtiyaç duyulması halinde kullanılmak üzere farklı bir ekstremiteden bir başka venöz kanülasyon gerçekleştirilerek sabitlenir. Çift kaflı turnike veya iki havalı turnikeden biri mümkün olduğu kadar ekstremitenin üst kısmına yerleştirilir. Ekstremitenin kanının boşaltılması ile daha etkin blok sağlanabileceğinden tamamen kansız bir ekstremite sağlanmalıdır. Kol veya bacak askıya alınıp göğüsle 90 derecelik bir açı yapacak şekilde vücut seviyesinin üzerine kaldırılır, 2-3 dakika bu pozisyonda bekletilir. Venöz kanın tam anlamıyla boşaltılabilmesi için ekstremitenin proksimalinden başlanarak Esmarch bandajı sarılır.

Kanın boşaltılmasının yetersiz olması halinde:

• Yetersiz anestezi,
• Ameliyat alanında kan,
• Enjeksiyon yerinde hematom oluşumu,
• Sistemik toksik reaksiyonların insidansında artma,
• Ciltte lekeli bir görünüm (cutis marmorata) oluşur. Ciltteki bu görünümün önemi

yoktur, kanın basınç etkisiyle derin venlerden subkutiküler kapillerlere geçmesi nedeniyle ortaya çıkar.

Hasta, bandaj ve bundan sonra şişirilecek olan turnikenin oluşturacağı rahatsızlığa karşı uyarılır. Bu ağrı; anestezi yerleşip, alttaki turnike şişirilene ve üstteki turnike indirilene kadar (15 - 20 dakika) geçer. Bu uygulamaya karşın bazı hastalarda ilave bir sedasyon veya yüzeyel bir anestezi gereksinimi olabilir. Üstteki turnike sistolik arter basıncının üzerinde bir basınca kadar şişirilir. Bu basınca oklüzyon basıncı denir. Geleneksel olarak üst ekstremitede en az 250 mmHg veya sistolik arter basıncının 100 mmHg üzeri, alt ekstremitede 300 mmHg veya sistolik arter basıncının iki katı olacak şekilde şişirilmektedir. Bu işlemden sonra ekstremite, hazırlanmış olan masaya yerleştirilerek venöz kanül vasıtasıyla lokal anestezik ajan üst ekstremitede 40-50 ml ve alt ekstremitede 80-100 ml hacimde, yavaş olarak, boşaltılmış venöz sistem içine enjekte edilir. Kanül çıkarılır ve bu noktaya 2-3 dakika süreyle basınç uygulanır. Venden küçük bir miktar lokal anestetik gelebilir ancak, iyi bir bandaj uygulanmış ve turnike de etkin ise hiç kan gelmez. Lokal anestezinin özelliğine göre 5-15 dakika içinde ekstremitede tatmin edici bir analjezi ve anestezi oluştuktan sonra alttaki turnike daha önce belirtilen basınca kadar şişirilir ve üstteki turnike indirilir. Bu uygulama ile distal turnike analjezi sağlanan alan içinde kalmış olur ve ilk turnikenin neden olduğu ağrı ortadan kalkar. Ekstremite hazırlanır, pozisyon verilerek cerrahiye izin verilir. Cerrahinin bitimini takiben turnikenin açılıp dolaşımın tekrar sağlanması aşamasına gelinir. Ameliyatın sonunda turnike yavaş yavaş ve kademeli olarak indirilmelidir. Böylece yüksek dozdaki lokal anesteziğin aniden dolaşıma geçmesi nedeniyle oluşabilecek bir sistemik toksik reaksiyon önlenmiş olur. Yapılan çalışmalarda turnikenin “siklik” yani aralıklı teknikle indirilmesi önerilmektedir. Ameliyat sonunda turnikenin kademeli indirilmesi 30 dakikadan daha kısa süren cerrahi girişimler için şarttır. Cerrahi girişimin 30 dakikadan daha uzun sürmesi halinde doku içine sızmış olan lokal anestetik solüsyon bu süre sonunda toksik reaksiyon oluşturacak seviyede bir hızla tekrar damar içine dönemez, bu nedenle sistemik toksik reaksiyon oluşmaz ve turnikenin tekrar tekrar indirilip şişirilmesi ameliyat alanında kanamayı artırabilir. Rejyonal intravenöz anestezi ile üstteki turnikenin alt kenarından perifere doğru hem duyusal hem de motor blok oluşur. Duyusal blok genellikle motor blokdan daha derindir. Turnikenin çıkarılmasını izleyen 5-10 dakika içinde duyusal ve motor fonksiyon geri döner. Lokal anesteziğin sistemik dolaşıma karışmasına bağlı olarak gelişebilecek yan etkilerinin gözlenmesinin ardından işlem tamamlanmış olur.

Ekstremite kanının boşaltılması

Ekstremite kanının boşaltılması işleminin, iv anestezik ajanın kanla dilüye olmasını engellediği ve bunun sonucunda da daha yüksek konsantrasyon sağladığı kabul edilmiştir. Asıl önemli olan ekstremitenin vasküler kompartmanının kollapsıdır. Vasküler kompartman boşaltılmadan yapılan enjeksiyonlar anestezik solüsyonun ekstremiteye tam olarak distribüsyonunu engeller. Enjeksiyon yapıldığında ortaya çıkan leke şeklindeki eritem alanları, ekstremitede kalan kanın daha derin dokulardan cilt altı kapillerlere doğru yönelmesiyle ortaya çıkar. Bu alanların oluşması anestezik solüsyonun distribüsyonunun iyi olduğunu gösterir. Anestezik solüsyonun enjeksiyonu öncesinde ekstremite kanının boşaltılması zorunludur. Bu işlemin tam olarak yapılması anestezi kalitesini arttırır. Bu iki basamaklı olarak sağlanır;

1. Ekstremitenin yükseltilmesi: Yerçekimi tekniğinde, ekstremitenin en az 2 dk süreyle yükseltilmesi gerekir. Venöz sistem oldukça iyi drene olur ancak tam boşalmaz. Bu nedenle sonrasında Esmarch bandajı tekniği kullanılır.
2. Esmarch bandajı: Ekstremitenin distalden proksimale doğru sıkıca sarılması ile uygulanan bu teknik venöz sistemi etkin bir şekilde boşaltır

Enjeksiyon öncesi iskemi

Ekstremitenin venöz boşaltım sonrasında lokal anestezik enjeksiyonu yapılmadan sağlanan 15–20 dakikalık iskemi rejyonal tekniğin etkinliğini ve hızını arttırır. Bu iskemik dönemin gereken lokal anestezik miktarını azalttığı gösterilmiştir. Bell ve ark. enjeksiyon öncesi arteryel oklüzyon önermişlerdir. Burada bandaj ve turnike şişirilerek anestezik ajanın uygulanmasından önce 20 dakika kadar yerinde bırakılır. Bu yöntemin anestezik başlangıç hızını arttırdığı, süresini uzattığı ve daha iyi anestezi sağladığı ileri sürülmektedir. Ayrıca bu yöntemle daha düşük doz ve volümde anestezik solüsyonların etkili olduğu gösterilmiştir. Yöntemin mekanizması tam olarak açıklanamasa da doku hipoksisi, arteriyel CO2 yükselmesi, PH değişiklikleri veya artmış laktik asit birikimi ile oluşan lokal metabolit değişikliklere bağlı olabileceği düşünülmektedir.

AVANTAJLARI

DEZAVANTAJLARI

-Güvenli ve etkin oluşu, -Kolay uygulanabilir olması, -Anestezinin hızlı başlaması ve sonlanması, -Komplikasyon ve mortalite insidansının düşük olması, -Günübirlik cerrahide, hastaların nadiren derin sedasyon ve genel anestezi gerektirmesi nedeniyle çok kısa sürede anestezi derlenme odasından çıkarılabilmeleri ve taburcu edilebilmeleri, -Genel anesteziye oranla % 70–80 ekonomi sağlaması, -Lokal anestezik ajana bağlı oluşabilecek herhangi bir santral etkinin hızla düzelmesi, -Acil ekstremite cerrahisinde hastaların uyanık kalması, ağır sedasyon ve genel anestezi gerektirmemesi, dolayısıyla aspirasyon riskinin minimal olmasıdır.

-Mutlaka turnike gerektirmesi, -Turnike ağrısının ortaya çıkabilmesi, -Ameliyat süresinin turnike süresi ile sınırlı olması, -Esmarch bandajı kullanılmadığı takdirde lokal anestezik ajanın sistemik dolaşıma geçmesi sonucu toksik reaksiyonların ortaya çıkabilmesi, -Postoperatif analjezi sağlamamasıdır.

Pnömotik Turnike

1873’te Esmarch, Esmarch bandajını ve 1904’ te Cushing pnömotik turnikeyi kullanmışlardır. RİVA için olduğu kadar cerrahide daha net ameliyat sahası sağlamak amacıyla da turnike kullanılır. Bu sekilde kan kaybı önlenmiş, ayrıca anatomik yapıların daha rahat görülmesi sağlanmış olur. Esmarch bandajı kullanılan ilk turnikedir. Esmarch bandajının dezavantajı, oluşturulan yüksek basınçlardır. 1000 mmHg üzerine çıkabilen yüksek basınçlar gözlenmiştir. Esmarch bandajının bu dezavantajları göz önüne alınarak, tek başına turnike amaçlı kullanılması terk edilmiş olup sadece ekstremiteyi boşaltmak amacıyla kullanıma devam edilmektedir. 1904 yılında Harvey Cushing pnömotik turnikeyi kullanıma sokmuştur. Pnömotik turnike ile ekstremiteye uygulanan basınç manometre vasıtasıyla görülebilmekte ve çok yüksek basınçlara çıkılması bu sekilde önlenebilmektedir. Çift kaflı pnömotik turnike kullanımı, turnike ağrısını önlemede lokal anestezik kremden veya turnike altına halka şeklinde uygulanan subkutan sinir bloğundan daha etkilidir.

Turnike Basıncı

Turnike kullanılmasındaki amaç, kansız bir cerrahi saha sağlamak veya lokal anesteziğin sistemik dolaşıma katılımını engellemek olduğundan kaf basıncının arteryel ve venöz kan kaçağını önleyecek kadar yüksek olması gerekir. Uygulanacak basınç, arteryel kan geçisini önleyecek ve hemostazisi bozmayacak en düşük değerde olmalıdır. Bu basınç değerine oklüzyon basıncı denilmektedir. Oklüzyon basıncı; kan akımının durması, arteriyel nabzın palpe edilememesi, pulse oksimetre veya Doppler kullanımı ile teyit edilebilir.

Hemostazisi sağlayacak minimum turnike basıncı çesitli faktörlere dayanır;

• Ekstremite boyutu: Uyluk üzerinde koldakinden daha yüksek basınçlara ihtiyaç duyulur.
• Kaf tipi ve kaf genisliği: Kafın genişliği arttıkça kanın akımını engellemek için gerekli olan kaf basıncı azalır. Geniş kaf ile doku kompresyonunun iletilmesi daha iyi sağlanır. Özellikle alt ekstremite için 7 cm’lik kaflar tercih edilmelidir.
• Periferik vasküler durum: Yüksek kaf basınçları, özellikle hipertansif ve elastikiyeti bozulmuş kalsifiye damarları olan hastalarda gerekli olabilir.
• İntraoperatif sistolik kan basınç aralığı: Üst extremite için bazal sistolik basıncının üzerine 50-75 mmHg eklenmesi, alt extremte için ise 75-100 mmHg’lık turnike basıncının arttırılması yeterli olabilmektedir.

Turnike Zamanı

Bir ekstremiteye RİVA uygulanabilmesi için gerekli olan turnikenin minimum ve maksimum kullanım sürelerinden söz edilmektedir. Minimum süre: RİVA’da turnike kullanımında minimum 15-25 dakikalık süre önerilmektedir. Burada amaç sistemik toksisiteyi engellemektir. İskemik kolda %0.5’lik lidokainden 2.5-3 mg/kg kullanımını takiben 5.dakikada turnike açıldıktan sonra 4-6 µgr/ml venöz lidokain düzeyleri elde edilmişken, 3 mg/kg dozda lidokain uygulamasını takiben 45 dk. sonra turnike açıldığında pik plazma lidokain düzeyleri 1.5 µg/ml bulunmuştur. Maksimum süre: Literatürde uygulanan maksimum güvenli turnike süresi 1-3 saat arasında olmakla beraber, genelde üst ekstremitede 1.5-2 saat arasında uygulanır. İskemik bölgede histolojik değişiklikler 1 saatin üzerinde turnike uygulanması sonrasında oluşmakta, ancak kas dejenerasyonu ve hücre nekrozu 2-3 saatten sonra başlamaktadır. Yine hayvan çalışmalarına göre iskemik kas hasarını önlemek için turnike süresi 90 dakika ile sınırlandırılmalıdır. Turnike kullanımında en güvenli zaman, uygulamanın en kısa tutulduğu zamandır. Turnike açılması: Cerrahi bitiminde lokal anesteziğin yüksek sistemik düzeylerinden kaçınmak için turnike basıncı bir plan doğrultusunda indirilmelidir.Günümüzde daha planlı “siklik deflasyon tekniği” önerilmektedir. Bu tekniğe göre;

• Turnike basıncı sıfıra kadar indirilir ve hemen tekrar şişirilir,
• 1 dakika sonra turnike basıncı tekrar sıfıra indirilir ve 10 saniye sonra tekrar şişirilir,
• 2 dakika sonra turnike basıncı tekrar sıfıra kadar indirilir ve 30 saniye sonra tekrar şişirilir,
• 3 dakika sonra turnike basıncı tamamen sıfıra indirilir.

Deflasyon fazlarında araştırmacı baş dönmesi, fenalık hissi, ağızda metalik tat, kulak çınlaması, çift görme gibi şikayetleri sorgulamalıdır. Bu semptomların varlığı lokal anesteziklerin ciddi kan düzeyinin oluştuğunu gösterir.Turnikenin lokal anestezik enjeksiyonundan sonra en az 20 dakika indirilmemesi, 20–40 dakika arasında süren operasyonların bitiminde siklik deflasyon tekniğinin uygulanması önerilmektedir. 40 dakikanın üzerinde süren operasyonlarda turnike tek aşamada indirilebilir.

Turnike uygulamasının kontrendike olduğu durumlar:

• Periferik vasküler hastalıklar (Reynaud hastalığı)
• Ciddi yaralanmış / travmatize ekstremite
• Periferik nöropati veya santral sinir sistemi bozukluğu
• İlgili ekstremitede ciddi enfeksiyon ,derin ven trombozu enfeksiyon, artroz/ aktif artrit bulunması ,cilt problemler
• A-V fistül
• Yeterli ekipmanın bulunmaması
• Orak hücreli anemi

Turnike kullanımıyla oluşabilen problemler ve komplikasyonlar

• Volüm yüklenmesi: Ekstremitedeki kanın boşaltılması sırasında periferik dolaşımdan santral dolaşıma kanın ototransfüzyonu ile gerçekleşir.

Bradford’un çalışmasında tek bir bacağın kanının boşaltılmasını takiben turnike uygulandığında; santral venöz basınç’da (SVB) 9,7 cmH2O’luk bir artış görülürken, iki bacağa turnike uygulandığında SVB’daki ortalama artışın 14,5 cmH2O’ya ulaşmakta olduğu; yine aynı çalışmada her iki bacakta kanın boşaltılmasını takiben santral sirkülasyonda 700-800 ml artış olduğu saptanmıştır.

• Pulmoner emboli: Özellikle immobilize hastalarda gelişebilir. Postoperatif dönemde yeni oluşan kalp blokları ve kardiyovasküler kollaps ile pulmoner emboli tanısı akla gelir. Transözofajiyel ekokardiyografi ile tanı konulabilir.
• Cilt travması: Turnikenin düzgün yerleştirilmemesine veya turnike altındaki desteğin yeterli olmamasına bağlı ciltte basınç travması ile abrasyon, ekimoz ve ödem gelişebilir.
• Turnike başarısızlığı: Yetersiz turnike basıncı, kalsifiye sıkıştırılamayan arterler, kanın yetersiz boşaltılması ve turnikenin sızdırması nedeniyle turnike yeterli hemostaz yapamaz.
• Metabolik - kan gazı değişiklikleri: İskemik turnike altındaki bölgede hipoksi, hiperkapni, asidoz, hiperkalemi ve laktik asidemi izlenmektedir. Bu değişiklikler hafiftir ve tolere edilebilir.
• Turnike ağrısı: Turnike kullanılmasının sık karşılaşılan bir komplikasyonudur ve turnike sarıldıktan 30–60 dakika sonra hastaların % 66’sında görülür.Şiddetli, künt, sızı tarzında, turnike bölgesinde veya kafın hemen distalinde, ekstremitede yeterli anestezi düzeyine rağmen gelişebilen ağrıdır. Mekanizması tam bilinmemekle birlikte ağrının oluşmasında; sinir gövdesine olan doğrudan iskemik etki veya anaerobik metabolizmanın lokal ürünlerine bağlı major duysal

innervasyonunun etkilenmesi sorumlu tutulmuştur.

Turnike ağrısının; turnike genişliği, şişme basıncı, turnikenin sağ veya sol ekstremitede olması veya turnike süresi ile bağlantısı gösterilememiştir.

Turnikenin indirilmesinden sonra ekstremitenin reperfüzyonu ile bağlantılı olarak farklı bir ağrı da görülür. Bu duyu hastalar tarafından yoğun, vibratuar karakterde, karıncalanma şeklinde tarif edilmekte ve kimi zaman turnike indirilmeden hemen önceki ağrıdan daha yoğun olabilmektedir.

• Turnike hipertansiyonu: Genelde olguların %11-66’sında görülür. Turnike ağrısı ile eş zamanlı olarak aşağı yukarı 30-60 dk.da görülür. Etyolojisi bilinmemektedir.
• Kas hasarlanması: Kaslar, iskemik hasara sinirlerden daha yatkındır. Turnike süresi arttıkça sellüler hipoksi, asidoz ve ekstremitede soğukluk oluşur. Kastaki histopatolojik hadise 30-60 dakikalık turnike sürelerinde açıkça izlenir. Selüler nekroz ve endotelyal kapiller kaçış 2-3 saatlik iskemi sonrasında oluşur. Bu değişiklikler turnikenin indirilmesinden sonraki 24 saatte gelişir ve pik yapar.
• Doku hasarı:Turnike süresi ve basıncından bağımsız olarak turnike indirilmesini takiben ortaya çıkar. Ekstremitede ödem en sık görülen hasarlanmadır. Bu etkinin yarısı boşaltılmış kanın geri dönmesine, kalan yarısı ise post-iskemik reaktif hiperemiye sekonderdir. Kompartman sendromu nadirdir.
• Post-turnike sendromu: Turnike açılmasını takiben, şişmis, katı, soluk ekstremitede aynı zamanda güçsüzlük olması ancak paralizi görülmemesi ile karakterizedir. Turnike sonrasında oluşan ödemin etyolojide rolü esastır, 1-6 haftada normale döner.

• Hematom, kanama: Turnike indirilmesine bağlı hemodinamik değişiklikler akut kan kaybını potansiyalize edebilir.
• Nörolojik hasar: Paresteziden tam paraliziye kadar geniş bir spektrumda görülebilir. Üst ekstremitede radyal sinir en çok hasar gören sinirdir. Anatomik pozisyonun kemiğe yakın oluşu, aradaki yastık dokunun zayıf olmasına bağlı olarak sıklıkla etkilenir. Turnike süresinin 3 saatten az olduğu durumlarda iskemiden ziyade sinir kompresyonu suçlanmaktadır. Kompresyona bağlı hasarlarda, kaf basıncının 500 mmHg altında olduğu ve sinir iletiminin 30 dk. süre

ile kesildiği durumlarda sinir hasarı histolojik olarak gösterilebilir.

• Lokal anesteziklerin toksisitesi: Yeterli volümde lokal anestezik intravasküler yatağı doldurduğunda ilaç önce kapillerlere, sonra süratle ekstraselüler mesafeye ve sonuçta dokuya ulaşır. Lokal anestezik kritik düzeylerde genel dolaşıma ulaşırsa toksik reaksiyonlar oluşabilir. Çoğunlukla turnike açıldıktan hemen sonra görülür ve ilacın plazma düzeyi ile bağlantılıdır. Kullanılan ilaca ve doza bağlı olmak üzere sistemik yan etkiler esas olarak nörolojiktir ve % 2,1 ile % 67,3 insidansa sahiptir.

Hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyovasküler etkiler nadirdir.

Prilokain kullanımı ile methemoglobinemi görülebilir ancak 600 mg’ın altındaki dozlarda genellikle görülmez.

Toksik reaksiyonların diğer nedenleri turnikenin yetersiz basınçta şişirilmesi, turnikenin çok erken veya kazara açılmasıdır. Vasküler oklüzyon süresi ve anestezik solüsyonun rejyonal vasküler alanda kalış süresi, lokal anestezik ajanın turnike açılımı sonrası genel dolaşıma katılım konsantrasyonunu belirgin olarak etkilemektedir. Çift turnike sisteminde proksimal turnikenin distal turnike tam şişirilmeden açılması da ajanın sistemik dolaşıma katılmasını sağlayacağı için toksik düzeylere neden olabilir.

• Ekstremitede konjesyon oluşumu: RİVA sırasında koldaki venöz basınçların artması lokal anestezik ajanın turnikeden sızarak sistemik dolaşıma kaçmasına yol açabilir. Bu durum turnike basınç yetersizliği sonucu ortaya çıkmaktadır. RİVA sırasında konjesyon oluşması, büyük miktarda lokal anesteziğin sistemik dolaşıma kaçtığını göstermektedir. Sistolik arter basıncının turnike basıncını aştığı anda ekstremitede konjesyon oluşmaya başlar. Bu durum hem yetersiz analjeziyle sonlanmakta hem de toksik reaksiyon riskini arttırmaktadır. Ekstremitede konjesyon oluştuğunda lokal anestezik ajan enjekte edilmemeli ve eğer enjeksiyon sırasında fark edilirse işlem sonlandırılmalıdır.

RİVA uygulamasında lokal anestezik solüsyonun sistemik dolaşıma sızmasına neden olabilen yüksek venöz basıncı etkileyen faktörler; enjeksiyonun yeri, ekstremitelerin boşaltılması, enjeksiyon hızıdır. i)Enjeksiyon yeri Anestezik solüsyonun enjeksiyon yeri ne kadar periferde olursa anestezi o kadar hızlı ve başarılı olur. Bu amaçla distal yüzeyel bir ven seçilir. Bir çalışmada el üstüne yerleştirilen iğneler ile blok başarı yüzdesinin ön kol veya antekübital vene yerleştirilmesinden oldukça fazla olduğunu göstermiştir. Proksimal venlerde enjeksiyonla daha yüksek venöz basınç gelişir. Proksimal bölgede venöz basınç turnike basıncını aşar ve lokal anestezik sızıntısına neden olur. Bu da enjeksiyonların bilek veya eldeki distal venden yapılması gerektiğini doğrular. ii)Extremite boşaltılması Ekstremite tam boşaltılmazsa lokal anesteziğin boşalma basıncı rezidüel venöz kan volümüne eklenir ve daha büyük bir venöz basınç meydana gelir. Bu nedenle ekstremitenin mutlaka Esmarch bandajı ile boşaltılması önerilir. iii)Enjeksiyon hızı Hızlı enjeksiyon daha yüksek basınca yol açacağından ortalama 90 saniye sürecek ve 0.5 ml/sn’yi aşmayacak bir enjeksiyon hızı uygulanmalıdır.

İntravenöz