Wilson hastalığında klinik tablo
Klinik Tablo
Hastalığın semptomları genellikle 2. ve 3. dekatlarda başlar. Büyük vaka serilerinde nörolojik bulguların başlangıç yaşı genellikle 15 ile 21 yaş arasındadır. Nadir olmakla beraber çok küçük (2 yaş) ve çok büyük (70 yaşın üzeri) yaşlarda ilk yakınmaları başlayan WH hastaları bildirilmiştir. Wilson hastalığı'nda belirti ve bulgular serumda serbest dolaşan bakırın çöktüğü doku ve organların işlevlerini bozması ile ortaya çıkar. Bütün vakalarda karaciğer mutlaka tutulur. Bu tutulum serum transaminazlarında hafif artıştan akut fulminan veya kronik hepatite kadar değişen tablolara yol açabilir. Fulminan hepatitli hastalarda bulantı, kusma, kilo kaybı ve vücudun çeşitli yerlerinde kanamalar görülebilir. Kronik karaciğer yetmezliğinin bulguları olan anemi ve koagülasyon faktörlerinin bozulması ilk bulgular olarak ortaya çıkabilir. Hastalığın ileri evrelerinde siroz ortaya çıkar. Kronik siroz ve inflamasyon zeminde ortaya çıkan hepatoselüler karsinom WH’da nadir de olsa görülebilir. Açıklanamayan kronik karaciğer hastalığı olan bütün genç hastalarda WH mutlaka düşünülmelidir.
Nörolojik tutulum hastaların %40-50’sinde ilk belirti olarak kendini gösterir. Bulgular başlangıçta hafif olabileceğinden nörolojik muayene mutlaka tüm WH şüphesi olan hastalarda yapılmalıdır. Karaciğer hastalığı semptomları görülen hastalarda nörolojik bulguların ortaya çıkması genellikle 2-5 yıl sonradır. Nörolojik tutulumu olan hastaların hemen hepsinde karaciğer sirozu vardır. Bazı yaşlı hastalarda karaciğer sirozu olmadan nörolojik tutulumun olabileceğine dair bildiriler de vardır. Dizartri, tremor, distoni ve parkinsonizm en sık karşılaşılan klinik tablolardır. Distoni fokal veya jeneralize özellikte olabilir. Bazı hastalarda yüz kaslarının distonik tutulumuna bağlı olarak sırıtır gibi bir görünüm vardır (risus sardonicus). Dil ve farenks kaslarının tutulumu konuşma ve yutma bozukluklarına yol açar. Larenks kaslarının tutulumu nedeniyle hasta bazen fısıldar tarzda konuşur ve hastanın anlaşılması çok zor olabilir. Ekstremite ve aksiyal kaslardaki parkinsonizm ve/veya distoni yürüyüşü olumsuz etkiler. Kore, tik ve miyoklonus daha nadir görülen hareket bozukluklarıdır. Ataksi gibi serebellar sistem bulguları hastaların %25'inde görülür. Serebellar bulgular yürüme ve konuşma bozukluğuna neden olabilir veya katkıda bulunabilir. Nadiren epileptik nöbetler de nörolojik tabloya katılabilir. Nöbetler tedavi ile bakırın vücuttan fazla atılmasına bağlı olarak da gelişebilir. Somatik nörolojik belirtilerle hemen hemen eş zamanlı olarak davranışsal sorunlar ve mental durum değişiklikleri ortaya çıkar.
| Wilson hastalığının klinik gösterileri |
|---|
| Hepatik |
| * Kalıcı karaciğer enzimlerinde yükselme |
| * Kronik hepatit |
| * Siroz (dekompanse veya kompanse) |
| * Fulminan hepatik hasar (+/- hemolitik anemi) |
| Nörolojik |
| * Dizartri-Anartri |
| * Disfaji |
| * Tremor (sıklıkla “flapping”) |
| * Distoni |
| * Kognitif bozukluk |
| * Parkinsonizm (rijidite, bradikinezi, postural değişiklikler) |
| * Kore |
| * Yürüme bozuklukları |
| * Psödobulber felç |
| * Nöbetler |
| * Uyku bozuklukları |
| Oftalmik |
| * Kayser-Fleischer halkası |
| * Ayçiçeği katarakt |
| Psikiyatrik |
| * Depresyon |
| * Anksiyete |
| * Kişilik değişiklikleri |
| * Psikoz |
| Diğer sistemler (nadir) |
| * Böbrek yetmezliği, aminoasidüri ve böbrek taşı |
| * Amenore, over disfonksiyonu, infertilite, abortus |
| * Kardiyomiyopati, artimiler |
| * Anemi, trombositopeni |
Kognitif ve davranışsal belirtiler çok hafif seyredebileceği gibi ciddi sorunlara da yol açabilir (8). Okul başarısının azalması çoğu hasta yakınının dikkatini çeken ilk kognitif belirti olabilir. Nöropsikolojik değerlendirmede en belirgin etkilenen alanlar yürütücü işlevler, bellek (primer bir bellek bozukluğundan çok dikkate ve yürütücü işlev bozukluğuna bağlı olarak gelişir) ve görsel-mekansal işlevlerdir (9). Mevcut lezyonlar ne kadar yaygınsa mental durumdaki bozukluk o kadar fazla görülür. Hastaların %30-50’sinde psikiyatrik belirtiler vardır. Bunlardan en sık görülenler anksiyete, duygudurum bozuklukları ve psikotik belirtilerdir. Serumda dolaşan bakırın korneanın iç yüzeyindeki desement tabakasına çökmesi sonucu, korneanın periferinde belirgin kahverengi-yeşil bir halka oluşur. Hastalık için patognomonik olan bu bulguya Kayser-Fleischer Halkası (KFH) denir. Kayser-Fleischer halkası bazen çıplak gözle dahi farkedilebilecek kadar belirgin olabilirse de klasik bir göz muayenesi ile çoğu kez saptanamaz ve gözün yarık-lamba (slit-lamp) ile muayenesi gerekir. Kayser-Fleischer halkası ilk olarak korneanın üst kutbunda görülür. Klasik bilgi olarak nörolojik belirtiler ortaya çıktığında KFH'nin mutlaka mevcut olduğu söylense de %5’den az vakada nörolojik tutulumlu bir Wilson hastasında saptanmayabilir. Kronik karaciğer hastalıklarında, özellikle uzun süreli kolestaz ve kriptojenik sirozlu hastalarda da nadiren KFH görülebilir. Kayser-Fleischer halkası medikal tedavi veya karaciğer transplantasyonundan sonra normale döner. Bu halkanın kaybolmaması veya tekrar ortaya çıkması tedaviye kompliansın kötü olduğunu düşündürür. Diğer bir göz bulgusu olan “Ayçiçeği katarakt” parlak renklidir ve sadece yarık-lamba (slit-lamp) muayenesinde görülür. Görülme sıklığı KFH’ye göre daha azdır. Ayçiçeği katarakt vizyonu bozmaz ve tedavi ile bu bulgu da geriler. Wilson hastalarında üriner, kardiyak, endokrin ve kas-iskelet sistemi de tutulabilir. Dolayısıyla bu sistemlere ait laboratuvar ve klinik bulgular da ortaya çıkabilir. Kemik anormallikleri arasında osteomalazi, osteoporoz, spontan fraktürler, erişkin raşitizmi, osteoartrit, osteokondritis dissekans, krondo kalsinozis, subkondral kist oluşumu ve tırnaklarda azur lunale sayılabilir. Diz eklemleri ve omurga en sık iskelet sisteminde etkilenen bölgelerdir. Miyokardial bakır birikimi kardiyomiyopatiye ve aritmilere neden olabilir. Ancak bu durum oldukça nadirdir. Diğer nadir görülen klinik tablolar arasında hipoparatiroidizm, infertilite, tekrarlayan düşükler ve böbrek yetmezliği sayılabilir.
WH tanısında Stiernlieb’s kriteri de kullanılmaktadır. Buna göre,
- KF halkası,
- Tipik nörolojik semptomlar,
- Düşük serüloplazmin düzeyi (<20 mgr/dl),
- Artmış hepatik bakır miktarı (>250 µgr/gün kuru ekstre).
Bu bulgulardan 2 veya daha fazla belirtinin olması, WH teşhisini koydurur.