Anestezide Farkındalığın aşamaları
Farkındalığın Aşamaları[düzenle | kaynağı değiştir]
J.G. Jones genel anestezi sırasında intraoperatif olayların hatırlanması ve kognitif fonksiyonların tedrici baskılanmasını 4 aşamada tanımlamıştır.
- Bilinçli algılama veya hatırlama
- Bilinçli hatırlama olmadan bilinçli algılama
- Bilinçsiz algılama ve bilinçsiz hatırlama
- Algılamamak ve bilinçsiz hafızanında olmaması.
Hipnoz, amnezi ve bilinçsizlik gibi birbirinden ayrı anestezi bileşenlerinden oluşur. Bilindiği gibi bilinci etkilemeyen bazı ilaçlar (ör.Benzodiazepinler) çok güçlü amnestik etkiye sahip olabilir. Bu bağlamda amnezinin öğrenme ve hafıza fonksiyonlarının kaybı olarak tanımlanması yanlış olmaz ve amnezi uzun dönemli potansiasyon (long-term potentiation ;LTP ) ile bağlantılıdır.
LTP günler ve haftalar sonra kısa tetanik bir stimülasyona verilen postsinaptik cevap ile karakterizedir. LTP en çok hafıza ile bağlantılı olan hipokampusta çalışılmıştır ve nitrik oksit (NO) üretimini uyaran postsinaptik NMDA glutamat reseptörleri ile bağlantılıdır.
Nitrik oksit üretiminin inhibe edilmesinin anesteziyi ortaya çıkardığı söylenir.
Ketamin NMDA reseptörünü bloke ederek LTP’u engeller. Ancak diğer anestezik ajanlar (volatil ve barbitüratlar) bu eksitatuar sinapsın inhibisyonunu (transmitter GABA ) ya presinaptik transmitter salınımını engelleyerek veya postsinaptik hiperpolarizasyonla sağlarlar.
Bilinçlilik beyin sapındaki retiküler formasyonda ortaya çıkan nöronal aktivite ile belirlenir.
Bu yapı beynin ve spinal kordun bütün bölümleri ile bağlantılı ve her çeşit duyu sisteminden afferent uyarılar alan bir yapıdır. Genel anestezik ajanlar bu retiküler formasyondaki sinir hücrelerinin eksitatuar cevaplarını engelleyerek bilinçsizlik hali ortaya çıkarırlar.
Sonuç olarak normal uykuyu ortaya çıkaran beyin sapı mekanizmaları anestezinin oluşturduğu bilinç kaybında oldukça önemlidir.
Birçok çalışma anestezinin indüksiyonu ve tam anestezi arasında geçen zamanda bilinçte bir geçiş bölgesi olduğunu göstermiştir.
Anesteziklerin düşük beyin konsantrasyonlarında hastalar sözlü emirlere cevap verir ve bilinçli olarak hatırlarlar. Daha yüksek konsantrasyonlarda hasta ancak bir ipucu verildiği takdirde olayı hatırlar. Bu duruma ipucu ile bilinçli hatırlama denir. Daha yüksek konsantrasyonlarda bilinçli hafıza kaybolur. Hasta sözlü emirlere cevap verebilse de (uyanık olma) bilgiyi ancak fizyolojik testler veya hipnoz ile hatırlayabilir. Bu da bilinçsiz hafızadır.
Anestezi altında oluşan hafızanın engellenip engellenemeyeceği bilinmemektedir. Ancak bilinçsiz hafızanın ve özellikle de işitsel hafızanın anestezi derinliğinden bağımsız olarak oluştuğu tahmin edilmektedir. Bununla uyumlu olarak izoelektrik EEG altında bile beyin sapında işitsel uyarılar tespit edilmektedir. Bununla birlikte cerrahi uyarının olmadığı durumlarda 0,2 MAC isofluran bilinçli öğrenmeyi engellemiş ve isofluran ve desfluran 0,6 MAC ta hem bilinçli hem de bilinçsiz öğrenmeyi engellemiştir. Ancak cerrahi uyaran olduğu takdirde hafıza ve öğrenme fonksiyonlarını ortadan kaldıracak anestezik ajan dozu bilinmemektedir. Ancak büyük bir olasılıkla daha yüksek dozlar gerekecektir. Çünkü ağrılı uyaran bilinçlilik seviyesini artırmaktadır.
Anestezi derinliği birbirine zıt iki faktöre bağlıdır. Birincisi değişik anestezi bileşenlerini oluşturan anestezik ajan, ikincisi ise somatik ve otonomik cevaplar oluşturan cerrahi uyaranlardır.
Anestezi derinliğinin belirlenmesinde ideal olan farklı anestezi komponentlerinin farklı testlerle değerlendirilmesidir.
İntraoperatif olayların bilinçli ve bilinçsiz hafızada ortaya çıkmasıyla oluşan bilinçlilik derecesi genel anestezi altında farkındalık durumunu açıklamak için kullanılabilir. İntraoperatif olarak göz açıp kapama veya hareketler olası farkındalığı gösterir. Böyle bir durumda bilgi kısa dönemli hafızada saklanabilir ve uzun dönemli hafızaya da aktarılabilir. Hem bilinçli hem de bilinçsiz hafıza uzun dönemli hafızada depolanır.
Postoperatif olarak yapılacak bir görüşme bilinçli farkındalığı ortaya çıkarır. Bilinçsiz farkındalık ise psikolojik testler ile ortaya çıkarılabilir. Bazı hastalar genel anestezi altında rüyalar görürler, bu da bilinçli ve bilinçsiz hafıza arasında geçiş bölgesinde olduklarını gösterir.