Akut Böbrek Yetmezliği prognoz

ABY’nin uzun dönem etkileri açık olarak bilinmemesine karşın komorbid hastalıkların yokluğunda ABY tamamen düzelebilirken; sepsis, çoklu organ yetmezliği sendromu (ÇOYS) ve major cerrahi sonrası ilerleyici bir tablo gelişebilmektedir. Destek tedavilerinde kaydedilen aşamalar, diyaliz, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) şartlarındaki gelişmeler mortalite oranında beklenen azalmayı sağlayamamıştır.

RIFLE SINIFLAMASI

ABY kritik hasta grupları için önemli morbidite ve mortalite sebebidir. ABY konusunda farklı tanımların yapılması aynı dilin konuşulmasını, araştırmalardaki hasta gruplarının kıyaslanabilirliğini güçleştirmiştir. Bu nedenle akut böbrek hasarının tanı ve sınıflamasında standart olarak kullanılmak üzere Akut Diyaliz Kalite İnsiyatifi grubu (ADQI- Acute Dialysis Quality Initiative) tarafından risk, hasar, yetersizlik, kayıp ve son dönem terimlerinin kısaltması olan RIFLE (Risc, Injury, Failure, Loss, End stage) sınıflaması tanımlanmıştır. Burada dikkat edilecek genel kural; ölçüt olarak kreatinin veya glomerüler filtrasyon hızı (GFR) veya idrar miktarının ayrı ayrı kullanılabilir olmasıdır. Ölçütlerden en kötü sınıfı yansıtan değer sınıflandırılmaya alınır.

SINIF	GFR HIZI KRİTERİ	İDRAR ÇIKIŞI KRİTERİ
(R)isk	Serum kreatinin değerinde 1,5 kat artma ya da GFR’ de azalma > %25	< 0.5 ml/kg/saat x 6 saat
(I)njury	Serum kreatinin değerinde 2 kat artma ya da GFR’ de azalma > %50	< 0.5 ml/kg/saat x 12 saat
(F)ailure	Serum kreatinin değerinde 3 kat artış ya da GFR’ de %75 azalma ya da serum kreatinin > 4 mg/ dl	< 0.3 ml/kg/saat x 24 saat ya da anüri x 12 saat
(L)oss	Persistan Akut Böbrek yetmezliği (böbrek fonksiyonlarının total kaybı > 4 hafta
(E)nd Stage	Son dönem böbrek yetmezliği > 3 ay

APACHE II SKORLAMASI

Genel YBÜ hastaları için hastalık ciddiyetini değerlendiren ilk skorlama sistemi Knaus ve arkadaşları tarafından 1981 yılında geliştirilmiş. Yedi organ sistemine ait 34 fizyolojik ölçümün her birine belirlenmiş bir skala yardımı ile verilen 0-4 arası puanların toplamı Akut Fizyoloji Skoru (AFS)’u oluşturur. Fizyolojik ölçümlerin puanlandırılmasının, yoğun bakımda geçirilen ilk 24 saat içindeki normalden en fazla sapma gösteren değerler üzerinden yapılması esastır. Toplam Akut Fizyoloji Skoru hastalığın şiddetini gösterir.

Orijinal APACHE sistemini ikinci bölümünü oluşturan kronik sağlık durumu ise harflerle belirlenir (A,B,C,D). “A” akut hastalıktan önceki son altı aylık dönemde sağlıklı bireyi gösterirken, “D” ciddi kronik organ sistem yetmezliğini ifade eder. Rutin kullanım için karmaşık olan APACHE sistemi yine Knaus ve arkadaşları tarafından düzenlenerek basit, klinik olarak daha kullanışlı sistem olan APACHE II oluşturulmuştur. APACHE II’de fizyolojik ölçümlerin sayısı, sonucu belirleme de değer kaybı olmayacak şekilde, 34’den 12’ye indirgenmiştir. Örneğin; daha az sıklıkla ölçülen serum osmolaritesi, laktik asit, cilt anerji testi gibi APACHE I’de yer alan ölçümler iptal edilmiş, kan üre nitrojeni (BUN) yerine daha spesifik olan serum kreatinin değeri alınmış ve serum bikarbonatı yerine arteriyel pH kullanılmıştır. Bu indirgeme sırasında serum glukoz, albumin düzeyi, santral ven basıncı ve idrar debisi gibi değişkenlerin sonucu belirleme de çok az rol oynadıkları ve tedavideki değişikliklerden daha çok etkilendikleri saptanmıştır.

GKS ile ölçülen nörolojik fonksiyonun diğer ölçümlere göre daha ağırlıklı puana sahip olması gerektiği belirlenmiş. Renal fonksiyon kaybı çok kötü prognostik belirleyici olduğundan, tüm renal yetmezlik olgularında serum kreatinin değerinin aldığı puan iki kat eklenir.

APACHE sisteminde değerlendirilmeye alınan alveolo-arteryel oksijen basınç gradienti (PA-a DO2)’ini hesaplamak için kullanılan denklem inspire edilen oksijen düzeyine (FİO2) bağımlı olduğundan, FİO2’nin 0,5’ten az olduğu durumlarda arteriyel kan parsiyel oksijen basıncı (PO2)’nin değerlendirildiği bir aralık geliştirilmiştir.

http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2010-03/images/2010-9-3-129-143-Tablo04.jpg

SOFA SKORLAMASI

Altı organ sisteminin (nörolojik, kardiyovasküler, solunum, renal, hematolojik ve hepatik) 0-4 arasında puanlandığı bu sistemde skor, önceki 24 saat içindeki en kötü değere göre verilir. Toplam skor en fazla 24 olur. SOFA skoru sistem için 3 puan olduğunda o sistem için organ yetersizliği olarak tanımlanır.

SOFA Skorlama Sistemi
	1	2	3	4
Solunum PO2/FİO2 mmHg	≤400 MV var / yok	≤300 MV var /yok	≤ 200 MV var	≤ 100 MV var
Kardiyovasküler Hipotansiyon	OAB< 70 mmHg	Dopamin < 5 ve herhangi bir dozda dobutamin	Dopamin > 5 veya adrenalin < 0.1 veya noradrenalin 0.1	Dopamin <15 veya, adrenalin > 0.1, veya noradrenalin 0.1
Karaciğer Bilirubin mg/dl	1.2-1.9	2.0-5.9	6.0-11.9	>12
Koagülasyon Trombosit 103 /mm3	<150 000	< 100 000	< 50 000	<20000
Böbrek Kreatinin mg/dl veya İdrar debisi	1.2-1.9	2.0-3.4	3.5-4.9 mg/dl veya idrar debisi <500 ml/ gün	> 5 mg/dl veya idrar debisi <200 ml/ gün
Nörolojik GKS	13-14	10-12	6-9	<6
MV : Mekanik Ventilasyon OAB: Ortalama Arter Basıncı

Ortalama arter basıncı