Gerilim tipi başağrısı

Primer baş ağrıları içinde en sık görülen baş ağrısı tipidir.Görülme sıklığı değişik toplumlarda değişmekle birlikte ,%30-40 civarındadır.Epizodik ve süregen olmak üzere iki ana gruba ayrılır. IHS 2004 sınıflamasında bu iki ana gruba sık tekraralamayan epizodik gerilim baş ağrısı ve olası epizodik yada kronik gerilim baş ağrısı formları da eklenmiştir. Ancak pratik olarak baştaki iki ana klinik form ve bunlara,baş ve boyun kaslarında hassasiyet veya kasılmanın eşlik edip, etmemesine göre alt gruplara ayrılır.En sık görülen formu epizodik olanıdır. Diğer primer baş ağrılarında olduğu gibi ortaya çıkma yaşı 20 yaş civarıdır.Yinede her yaşta görülebileceğini unutmamak gerekir.Migrende olduğu gibi çok belirgin olmamakla birlikte, kadınlarda daha sık görülmektedir.

Epizodik Gerilim tipi Baş Ağrısı tanı kriterleri: (IHS 2004)

A) B ve D şıklarındaki özellikleri tamamlayan en az 10 ağrı atağının olması ve ağrılı günlerinin toplamının bir ayda 1 yada daha fazla, fakat 15 günden az olması veya bir yılda 15 yada fazla fakat 180 günden az olması.

B) Baş ağrısı ataklarının yarım saat ile 7 gün arasında sürmesi

C) Aşağıdaki ağrı özelliklerinden en az ikisinin varlığı;

1. . Bilateral lokalizasyonlu
2. . Basınç-sıkışma-ağırlık tarzında künt(zonklayıcı değil) karakterde
3. . Hafif veya orta şiddette
4. . Yürüme gibi günlük aktivitelerle artmayan ağrı.

D) Aşağıdakilerden ikisinin varlığı

1. Ağrıya bulantı ve kusmanın eşlik etmemesi(anoreksi olabilir)
2. Fotofobi veya fonofobiden birden fazlasının olmaması

E) Altta yatan sistemik veya nörolojik bir bozukluğun olmaması.

Yukarıdaki kriterlere uyan bir ayda 15, bir yılda 180 günden fazla ağrılı gün olması ve bu durumun 6 aydır devam ediyor olması halinde süregen gerilim tipi baş ağrısı söz konusudur.

Söz konusu kriterlerdeki özellikler her hastada birebir olmayabilir. Zira hastaların yaklaşık %17-20’sinde ağrı zonklayıcı özellikte, %25’inde egzersizle ağrıda şiddetlenme olabilir yine yaklaşık %10 olguda ağrı hemikraniyal olabilir.Bu özellikler aurasız migren ağrısıyla karışabilecek özellikler olduğundan, bazen tanı sorunu yaşanabilir. Yine baze migren baş ağrısında gerilim tipi baş ağrısı özellikleri ön planda olabilir. Bu veriler migrenin ve gerilim tipi baş ağrısının aynı yelpazenin farklı fakat bazen içiçe geçebilen elemanları olduğu yaklaşımını desteklemektedirler.

Gerilim baş ağrılarında tetikleyici faktörler içinde sıklıkla fiziksel ve psikososyal stres, menstürasyon,postür ve pozisyon bozuklukları,anksiyete,depresyon ve somatoform bozukluklar yer almaktadır.Yine tetikleyiciler arasında oromandibular disfonksiyonu unutmamak ve hastaları bu yönde değerlendirmek gerekir.

Patogenez

Gerilim baş ağrısında sorumlu mekanizmalar periferik ve merkezi olarak ele alınmaktadır. Periferik mekanizmalar içinde kötü çalışma ve oturma pozisyonu, aşırı yorgunluk ve fiziksel efor sonucu zorlanan baş ve boyun kaslarından kaynaklanan ağrılı uyarıların kortikal ve subkortikal yapıları etkilemesi sonucu retikülospinal yol üzerinden aynı grup kaslarda ortaya çıkan kas tonusu artışının ağrıya neden olabileceği varsayılmaktadır. Merkezi mekanizmalar içinde ise özellikle psikososyal stres faktörü başta olmak üzere çeşitli uyarıların etkisiyle beyin sapındaki ağrı algılanmasını sağlayan nöronlarda fasilitasyon, ağrının algılanmasını kontrol eden antinosiseptif sistemlerin fonksiyonunda azalma sözkonusudur.

Farklı hastalarda farklı mekanizmalar ön plana çıkmaktadır.Ancak genel kabul gören görüş epizodik gerilim baş ağrısında periferik, kronik gerilim baş ağrısında da merkezi mekanizmaların öncelikli olarak rol oynadığıdır.

Tedavi

Diğer primer baş ağrılarında olduğu gibi, gerilim baş ağrısında da tedavi yaklaşımı iki yönlüdür. Bir yandan akut, ağrıya yönelik tedavi, diğer yandan ise profilaktik yaklaşım söz konusudur.Epizodik gerilim tipi baş ağrısı söz konusu ise ve ağrılar seyrek ve hafif ise sadece ağrıya yönelik tedavi düzenlenmelidir.Eğer kronik gerilim tipi baş ağrısı söz konusu ise yada sık ağrılı gün sayısı sık ise o zaman ağrıya yönelik tedavinin yanı sıra koruyucu tedavi de başlanmalıdır.

Ağrıya yönelik tedavide genellikle basit analjezikler (asetil salisilik asit 500- 1000mg, parasetamol 500-1000mg, metamizol 500-1000mg) yada nonsteroid antieflamatuarlar (naproksen sodyum,diklofenak potasyum,ibuprofen,flurbiprofen) yeterli olmaktadır. NSAİ’ların gastrointestinal yan etkilerini unutmamak gerekir.Yine uzun süre sık kullanımda ilaç kötü kullanım ve buna bağlı baş ağrısını göz önünde bulundurmak,hastaları uyarmak gereklidir.

Gerilim baş ağrısıyla birlikte kişide depresyon belirtileri de genellikle yaygın olduğundan profilakside ilk tercih edilecek ilaçlar antidepresanlar olacaktır. Bu amaçla öncelikle trisiklik antidepresanlar(amitriptilin 50-75mg/gün)kullanılabilir.Daha önce sözünü ettiğimiz yan etkilerini unutmamak kaydıyla,hele de kişide uykuya dalma sorunu var ise gece yatmadan önce rahatlıkla kullanılabilir.Diğer antidepresanlardan SSRI’lardan (sertralin,sitolopram, flueksetin....) ve SNRI’lar (venlafaksin) uygun hastalarda başarıyla kullanılabilirler.

Migren profilaksisinde olduğu gibi, gerilim tipi baş ağrısı profilaksisindede sodyum valproat 750-1500mg/gün kullanılmaktadır.

Anksiyetenin ve kas gerginliğinin önplanda olduğu hastalarda anksiyolitik ve kas gevşeticiler kullanılabilirler. Her ne kadar NSAİ’lar da profilakside öneriliyorlarsa da ,ciddi gastrointestinal yan etkileri ve ilaç kötü kullanım alışkanlığına neden olmamak için biz önermemekteyiz.

Gerilim baş ağrısı profilaksisinde değişik nonfarmakolojik yöntemlerde söz konusudur. Özellikle kas geriliminin ön planda olduğu ogularda gevşeme teknikleri,egzersizler,masaj yararlı olabileceği gibi transkütan elektriksel sinir uyarılması da yaralı olabilir.Psikiyatrik sorunların önplanda olduğu durumlarda uygun merkezlerde değişik psikoterapötik yaklaşımlara başvurulabilir.