Migren

__NOAUTOLINKS__ Hipokrat’tan bu yana yarım baş ağrısı olarak tanımlanmıştır.Değişik toplumlarda görülme sıklığı değişmekle birlikte, her toplumda kadınlarda daha sık görülmektedir.Bu oran genellikle 2’ye 1’dir.Ülkemizde görülme sıklığı kadınlar için %15-18 iken, erkekler için %8-10’dur.Her yaşta ortaya çıkabilir, ancak sık olarak doğurganlık çağında ortaya çıkmaktadır.En önemli özelliklerinden biri tekrarlayıcı olmasıdır.Tekrarlama frekansı kişiden kişiye değişmektedir. Hatta aynı kişide yaşamının değişik dönemlerinde tekrarlama sıklığı değişmektedir. Her ne kadar başta da değindiğimiz gibi yarım baş ağrısı olarak bilinmekle birlikte ağrıların 3’te biri tüm başta hissedilir.Aynı kişide bile bazen tüm başta, bazende yarım başta hissedilir.Bir diğer özellik te taraf değiştirmesidir. Aynı kişide bazen sağ, bazende sol hemikranial olabilir. Eğer bir kişinin ağrıları israrla hep aynı tarafta ise tanıda biraz daha üzerinde durulmalıdır. Yukarıdaki bilgilerden de kolayca anlaşılacağı gibi migren homojen bir durum değildir.

Uluslararası Baş Ağrısı Derneği migreni alt gruplara ayırmış ve sınıflamıştır. Bu ayrışmada öncelikle auranın varlığı,yokluğu göz önüne alınmış, sonrada eşlik eden nadir durumlara göre isimlendirmelere gidilmiştir. Biz burada en sık olarak görülen form olan aurasız migren ve kısmende auralı migrenden söz edeceğiz.

Migren Alt Formları

1. -Aurasız migren
2. -Auralı migren
3. -Migren öncüsü olan çocukluğun periodik sendromları
4. -Retinal migren
5. -Migren komplikasyonları
6. -Olası migren

Aurasız Migren

Tüm migrenlerin yaklaşık %90’ı aurasızdır. Aurasız migren için oluşturulmuş tanı kriterleri aşağıda görülmektedir.

Aurasız MigrenTanı kriterleri

A) Geçmişte,B ve D kriterlerini dolduran en az 5 atak geçirmiş olmak

B) Baş ağrısı ataklarının 4-72 saat sürmesi(tedavisiz yada başarısız tedavi girişimi)

C) Baş ağrısının aşağıdaki özelliklerden en azından 2 ve fazlasını içermesi

1. Tek taraflı yerleşim
2. Zonklayıcı karakterde
3. Orta veya şiddetli ağrı
4. Rutin fizik aktivitelerle ağrının şiddetlenmesi ve aktivitelerden kaçınma

D) Ağrıya aşağıdaki semptomlardan 1 yada fazalasının eşli etmesi

1. bulantı ve/veya kusma
2. fotofobi ve fonofobi

E) Altta yatan başka bir durum ,hastalığın olmaması.

Genellikle yanlış olarak migren eşittir baş ağrısı olarak bilinir. Oysa ağrı, serebral disfonksiyona bağlı olarak oluşan ve değişik dönemlerden ve semptomlardan oluşan sürecin sadece bir dönemini oluşturmaktadır.Migren atağının prodrom,aura,ağrı ve postdrom dönemleri vardır.

Prodrom dönemi

Genellikle migrenli kişiler ağrılarının başlamasından saatler bazende günler önce değişik yakınmalar belirtirler.Yaklaşık %50-60’ında değişik nöropsikolojik semptomlar ile değişik sistemik,otonom semptomlar görülür.Bunlar aşırı duyarlılık,tepkisellik, depresif duygu durumu,öfori, konsantrasyon ve dikkatte azalma,kelime bulma güçlüğü, esneme ve uyuma isteği gibi nöropsikolojik semptomlar olabileceği gibi, halsizlik, açlık, tatlı yeme isteği, iştah artışı, aşırı su içme, sık idrara çıkma,ishal veya kabızlık gibi sistemik otonom bulgular olabilir. Haberci semptomlar olarak yorumlanabilecek bu semptomların anatomik karşılığı , frontal loblar, hipotalamus, serebral hemisferler ve santral noradrenerjik sistemler,locus ceruleus olduğu görülecektir. Böylece bir migren atağının genellikle beynin birçok bölümünün etkilendiği "nörojenik" bir "başlangıç dönemi" ile ortaya çıktığını kabul etmek yanlış olmayacaktır.

Aura dönemi

Aura dönemi, auralı migreni olan kişilerde görülmektedir. Ancak auralı migreni olanların her atağının auralı olması koşulu yoktur. Bir başka deyişle migrenli bir kişide hem auralı, hem aurasız, hem de baş ağrısız aura ataklarının bir arada görülebilmesi olasıdır. Aura dönemi genellikle -varsa- prodrom döneminin ardından ve ağrı döneminin öncesinde ortaya çıkmaktadır.Tanı kriterlerine göre genellikle 4 dakika içinde ortaya çıkıp, maksimum bir saat sürer ve ağrı başlamadan önce sonlanır. Bununla birlikte bazı ataklarda veya bazı kişilerde ağrı dönemi içinde yer aldığı da bilinmektedir. IHS’nin oluşturduğu Auralı migren tanı kriterleri aşağıda verilmiştir.

Auralı Migren Tanı Kriterleri

A) B-D kriterlerini dolduran en az 2 atak geçirmiş olmalı

B) Motor güçsüzlük olmaksızın,aura semptomu olarak aşağıdakilerden birinin varlığı

1. Tam düzelen pozitif ve/veya negatif görsel semptomlar
2. Tam düzelen pozitif ve/veya negatif duysal semptomlar
3. Tam düzelen disfazik konuşma bozukluğu

C) Aşağıdakilerden ikisininvarlığı

1. Homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar
2. Bu aura semptomunun 5 dakika veya daha uzun sürede gelişmesi
3. Söz konusu semptomun 5 ile 60 dakika arası sürmesi

D) Aurasız migren tanı kriterlerini dolduran baş ağrısının aura sırasında veya auradan sonraki 60 dakika içinde başlaması

E) Altta yatan başka bir sistemik veya nörolojik hastalığın olmaması.

Aura döneminde kortikal veya beyin sapı disfonksiyonu ile uyumlu semptomlar ortaya çıkmaktadır. Aura semptomları çoğunlukla 5-20 dakika içinde gelişmekte ve genellikle süre 60 dakikayı geçmemektedir. Birden fazla aura semptomunun varlığında bu süre uzayabilmektedir. Tipik aura semptomları arasında homonim görsel bozukluklar, tek taraflı uyuşma veya karıncalanmalarla şekillenen somatosensoriyel semptomlar, tek taraflı pareziler ve kelime bulma güçlüğü veya afaziyi andıran konuşma bozuklukları gelmektedir. Bunların dışında baş dönmesi ve nadir olmakla birlikte işitsel veya koku hallusinasyonları da aura semptomları arasında sayılabilir.

Görsel semptomlar çoğunlukla hemianopik özellikte olup, pozitif ve negatif semptomlar olarak değerlendirilmektedirler. Pozitif semptomlar, yanıp sönen ışık parlamaları şeklinde olan ve basit tip olarak kabul edilen "photopsia" (fotopsi) ya da şekilsel özellikler taşıyan ve "scintillating scotoma" (takopsiya veya fortifikasyon spektrumu) olarak adlandırılan komplike tipte görsel hallüsinasyonlar şeklinde ayrılmaktadır. Bu son şekilde bir yarımay üzerinde dizili izlenimi veren tırtıllı kenarlar veya zigzag/kırık çizgiler şeklinde gözüken halüsinasyonlar genelde görme alanının ortasından başlayarak kenara doğru ilerlemektedirler. Negatif semptomlar ise görme alanının hemianopik olarak etkilendiği bir görme bulanıklığı şeklindedir. Hastalar bazen bu semptomu "gözümün önünde tül perde varmış gibi" ya da "buzlu cam arkasından bakıyormuş gibi" diye tanımlamaktadırlar. Bu semptomun çoğu zaman homonim hemianopik bir özellik taşıması nedeniyle hastaların bir kısmı hemianopik kusurun oluştuğu taraftaki gözle görmediklerini sanarak, görsel kusuru tek göze ait gibi belirmektedirler. Öte yandan altitüdinal tipte görme kusurları ile de karşılaşılabilmektedir. Çocuklarda karşılaşılan görsel semptomlar arasında metamorfopsi, mikropsi, makropsi şeklinde görsel algılama kusurları, hatta şekilli karmaşık olanlara da rastlanılmaktadır.

Görsel aura semptomlarının oksipital lob görme korteksinin disfonksiyonu sonucu geliştiği ve migren atakları sırasında ortaya çıktığı kabul edilen serebral yayılan depresyonun başlangıç dönemi ile uyumlu olduğu düşünülmektedir. Diğer aura semptomlarının gelişmesi de ilgili kortikal yapıların benzer şekilde etkilenmesi ile açıklanmaktadır.

Ağrı Dönemi

Ağrı genellikle hastaların da belirttiği gibi enseden, baş arkasından, başın bir tarafından yavaş başlayan bir ağrı/ağırlık/rahatsızlık hissi olarak başlar. Ağrı eşiğinin düştüğü ve nöro-vasküler değişikliklerin gelişmektiği bu dönem kısa sürer. Kişiler genellikle bir süre sonra tanıdıkları migren ağrısının başlayacağını anlarlar. Atak tedavisi için en uygun zaman olan bu dönemi şiddetli, çoğu zaman zonklayıcı veya korkunç bir basınç olarak tanımlanan, saatler, bazen 1-2 gün süren ağrı izler. Genellikle tek taraflı olan bu ağrı kişiynin günlük aktivitelerini engelleyecek şiddette olabileceği gibi bazen orta şiddette olabilir, gün içinde şiddetinde değişiklikler olabilir. Ağrıya genellikle bulantı, kusma, anoreksi, fotofobi ve fonofobi gibi semptomlar eşlik eder. Baş hareketleri, yürüme gibi günlük rutin hareketlerle ağrı şiddetlenir. Bu nedenle kişiler seesiz,karanlık bir ortamda hareketsiz olarak ağrılarının geçmesini beklerler. Bir süre sonra ağrı giderek hafifler ve şekil değiştirir. Zonklayıcı şiddetli ağrının yerini hafif künt bir ağrı alır ve sonlanır.

Postdrom Dönem

Yorgunluk, bitkinlik, duygusuyla, giderek atağın yükünün kaybolduğu ve yerini bir rahatlama hissine bıraktığı dönemdir. Bu dönemde iştahsızlık, giderek yerini acıkma hissine bırakmakta, bazılarında tatlı yeme isteği belirmekte, kişi sık idrara çıkma gereği duymaktadır. Bu dönem genellikle kişinin "kendini iyi hissettiği" bir dönemdir. Süreç böylece tamamlanmakta ve kişi yeniden normal yaşama dönmektedir. Ta ki bir yeni atağın etiklenip başlamasına kadar.u sürenin ne kadar sürece ği belirsizdir.Kişiden kişiye değişmektedir.Hatta aynı kişide de bazen kısa bazen uzun sürmektedir.Bu süre araya giren değişik faktörlerden etkilenmektedir. Migren atağı tetikleyici faktörler olarak bilinen bufaktörlerin başında stress, açlık, öğün atlama, uyku düzenindeki sapmalar, ağır kokular, bazı yiyecek ve özellikle alkollü içecekler, hava değişimi lodos, ve menstruasyon sayılsa da, bu tetik faktörlerin tüm migrenliler için geçerli olduğu yanılgısına düşülmemelidir. Nitekim besinlerin bazı atakları tetikleyebilecekleri sıklıkla konuşulmakla birlikte bu etken migrenlilerin sadece küçük bir bölümü için geçerlidir, üstelik bu besinler de kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Migren ataklarının ortaya çıkışını kolaylaştıran etkenler arasında "çikolata" sıklıkla sayılmaktadır. Ancak yukarıda da değinildiği gibi migrenlilerin bir bölümünde prodrom sırasında tatlı yeme gereksinimi ortaya çıkmakta ve genellikle en kolay ulaşılan olduğundan çikolata yenmekte, kısa bir süre sonrada başağrısı başlayınca ataktan çikolata sorumlu tutulmaktadır. Halbuki çoğu zaman bu dönemde "migrenin atak süreci" başlamış olmakta, ve bu ardısıra düzen içinde doğal olarak çikolata yense de yenmese de ağrı bir süre sonra ortaya çıkmaktadır. Tetikleyiciler arasında menstürasyon dönemi ile ilişkili östrojen düzeyindeki değişimler ve östrojen ile ilişkili durumlar (örneğin; gebelik, doğum kontrol hapı kullanımı, postmenapozal hormon tedavileri), duyarlı kadınlarda migren ataklarını tetikleyebilirler. Ancak mens dönemi ile ilgili tüm ağrılar "migren" olmayabilir. Migren ataklarının ortaya çıkışını kolaylaştıran etkenlerin iyice sorgulanıp öğrenilmesinin tedavi açısından önemli değeri vardır. Bunların arasında önlenebilir olanların tanınıp hastanın bunlardan kaçınmasının sağlanması bile atak sayısında kayda değer düşmeler sağlayabilir.