Epidural anestezi: Revizyonlar arasındaki fark
(" Epidural anestezi, spinal sinirler duradan intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta anestetize edilmesiyle ortaya çıkan bir t..." içeriğiyle yeni sayfa oluşturdu) |
Değişiklik özeti yok |
||
| 1. satır: | 1. satır: | ||
Epidural [[anestezi]], spinal sinirler duradan intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta anestetize edilmesiyle ortaya çıkan bir tür anestezi yöntemidir. Duyusal sempatomimetik lifler tamamen bloke olurken, motor sinirler de kısmen veya tamamen bloke olabilirler. Epidural anestezi 1895’de ilk defa Cathelin tarafından sakral bölgede, 1921’de Pages tarafından lomber bölgede yapılmıştır <ref name="Ka">Kayhan Z. [[İntravenöz]] anestezikler, Santral bloklar spinal ve epidural anestezi, Lokal | Epidural [[Anestezi|anestezi]], spinal sinirler duradan intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta anestetize edilmesiyle ortaya çıkan bir tür [[anestezi]] yöntemidir. Duyusal sempatomimetik lifler tamamen bloke olurken, motor sinirler de kısmen veya tamamen bloke olabilirler. Epidural anestezi 1895’de ilk defa Cathelin tarafından sakral bölgede, 1921’de Pages tarafından lomber bölgede yapılmıştır <ref name="Ka">Kayhan Z. [[İntravenöz]] anestezikler, Santral bloklar spinal ve epidural anestezi, Lokal | ||
anestezikler In: Klinik Anestezi. 3. Baskı, İstanbul: Logos Yayıncılık, 2004; 552-89, | anestezikler In: Klinik Anestezi. 3. Baskı, İstanbul: Logos Yayıncılık, 2004; 552-89, | ||
106-09</ref>. 1945’da [[spinal anestezi]] için Curbelo tarafından geliştirilen kateter tekniğinin 1949’de Touhy tarafından epidural blok sırasında kullanılması epidural blokta önemli bir aşama kaydedilmesini sağlamıştır. <ref name="Me">Meymaris M. Chemistry and physiology of local anaesthesia. Br J Anaesth 1975; | 106-09</ref>. 1945’da [[Spinal_anestezi|spinal anestezi]] için Curbelo tarafından geliştirilen kateter tekniğinin 1949’de Touhy tarafından epidural blok sırasında kullanılması epidural blokta önemli bir aşama kaydedilmesini sağlamıştır. <ref name="Me">Meymaris M. Chemistry and physiology of local anaesthesia. Br J Anaesth 1975; | ||
47:164</ref>. | 47:164</ref>. | ||
[[File:Epidural Anesthesia.png|thumb|right|Epidural anestezi ]] | [[File:Epidural Anesthesia.png|thumb|right|Epidural anestezi ]] | ||
Epidural anestezi, spinal anestezideki tipik ya hep ya hiç şeklindeki anestezi ile karşılaştırıldığında daha yaygın uygulama alanları sunan bir nöroaksiyel tekniktir. Lomber, torakal, veya servikal seviyelerden uygulanabilir. Epidural teknikler cerrahi anestezi, obstetrik analjezi, postoperatif ağrı kontrolü ve kronik ağrı tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Epidural anestezinin etkisi daha yavaş başlar (10-20 dk.) ve spinal anestezi kadar yaygın değildir. Bu durumda diferansiyel ya da segmental blok olup motor blok olmadan analjezi sağlanabilir. [[Spinal kord]] L1 seviyesinde sonlandığı için epidural anestezi ve analjezi en sık lomber bölgeden uygulanır. Uygulanması sırasında istenmeyen bir dural ponksiyon oluşturabilir.<ref name="Bu">Butterworth J, Mackey DC, Wasnick J. Morgan and Mikhail's Clinical | Epidural anestezi, spinal anestezideki tipik ya hep ya hiç şeklindeki anestezi ile karşılaştırıldığında daha yaygın uygulama alanları sunan bir nöroaksiyel tekniktir. Lomber, torakal, veya servikal seviyelerden uygulanabilir. Epidural teknikler cerrahi anestezi, obstetrik analjezi, postoperatif ağrı kontrolü ve kronik ağrı tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Epidural anestezinin etkisi daha yavaş başlar (10-20 dk.) ve [[spinal anestezi]] kadar yaygın değildir. Bu durumda diferansiyel ya da segmental blok olup motor blok olmadan analjezi sağlanabilir. [[Spinal_kord|Spinal kord]] L1 seviyesinde sonlandığı için epidural anestezi ve analjezi en sık lomber bölgeden uygulanır. Uygulanması sırasında istenmeyen bir dural ponksiyon oluşturabilir.<ref name="Bu">Butterworth J, Mackey DC, Wasnick J. Morgan and Mikhail's Clinical | ||
Anesthesiology, 5th edition. McGraw Hill Professional; 2013;937-1022</ref> | Anesthesiology, 5th edition. McGraw Hill Professional; 2013;937-1022</ref> | ||
Epidurali başlatmak için gerekli lokal anestezik miktarı spinale göre fazladır. Genel olarak kabul edilen kural erişkinlerde bloke edilecek segment başına 1-2 mL’dir. Örneğin L4-L5den enjekte edilen ajanla T4 bloğu elde etmek için 12-14 mL lokal anestezik ajan uygulanmalıdır. Lokal anesteziğe eklenen ajanlar, özellikle [[opioidler]] bloğun süresinden fazla kalitesini etkileyebilirler. Yine 0.005 mg/mL epinefrin eklenilmesi hem blok süresini uzatabilir hem de vazokonstrüksiyon yaparak lokal anesteziklerin sistemik pik seviyesini düşürebilir. | Epidurali başlatmak için gerekli lokal anestezik miktarı spinale göre fazladır. Genel olarak kabul edilen kural erişkinlerde bloke edilecek segment başına 1-2 mL’dir. Örneğin L4-L5den enjekte edilen ajanla T4 bloğu elde etmek için 12-14 mL lokal anestezik ajan uygulanmalıdır. Lokal anesteziğe eklenen ajanlar, özellikle [[Opioidler|opioidler]] bloğun süresinden fazla kalitesini etkileyebilirler. Yine 0.005 mg/mL epinefrin eklenilmesi hem blok süresini uzatabilir hem de vazokonstrüksiyon yaparak lokal anesteziklerin sistemik pik seviyesini düşürebilir. | ||
== Kombine spinal epidural anestezi == | == Kombine spinal epidural anestezi == | ||
| 23. satır: | 23. satır: | ||
Epidural aralık sınırları | Epidural aralık sınırları | ||
*Önde: posterior longitudinal [[ligament]], | *Önde: posterior longitudinal [[Ligament|ligament]], | ||
*Arkada : laminaların ön yüzü ve ligamentum flavum, | *Arkada : laminaların ön yüzü ve ligamentum flavum, | ||
*Üstte : [[foramen]] magnum hizasında periost ile kaynaşan dura, | *Üstte : [[Foramen|foramen]] magnum hizasında periost ile kaynaşan dura, | ||
*Altta: [[Sakrokoksigeal]] membran, | *Altta: [[Sakrokoksigeal|Sakrokoksigeal]] membran, | ||
*Yanlarda: [[pedikül]] ve intervertebral foramenler<br/> | *Yanlarda: [[Pedikül|pedikül]] ve intervertebral foramenler<br/> | ||
<br/> Epidural boşluk intervertebral foramenler yoluyla paravertebral alanla ilişkidedir. Buradaki ince dura, lokal anestezik maddelerin beyin omurilik sıvısına (BOS) erişimine izin verir ve epidural anestezi için temel oluşturur.<ref name="Ka" /><br/> Böylece epidural anestezide lokal anestezik maddeler enjeksiyon noktasından diffüzyonla nöral dokulara dağılır. | <br/> Epidural boşluk intervertebral foramenler yoluyla paravertebral alanla ilişkidedir. Buradaki ince dura, lokal anestezik maddelerin beyin omurilik sıvısına (BOS) erişimine izin verir ve epidural anestezi için temel oluşturur.<ref name="Ka" /><br/> Böylece epidural anestezide lokal anestezik maddeler enjeksiyon noktasından diffüzyonla nöral dokulara dağılır. | ||
| 33. satır: | 33. satır: | ||
Epidural aralık ile subaraknoid aralığı birbirinden ayıran en önemli anatomik yapı dura materdir. Ciltten epidural mesafeye kadar olan uzaklık ortalama 4-6 cm arasında olmakla birlikte zayıflarda 3 cm, şişmanlarda 8 cm’ye kadar değişebilmektedir. | Epidural aralık ile subaraknoid aralığı birbirinden ayıran en önemli anatomik yapı dura materdir. Ciltten epidural mesafeye kadar olan uzaklık ortalama 4-6 cm arasında olmakla birlikte zayıflarda 3 cm, şişmanlarda 8 cm’ye kadar değişebilmektedir. | ||
Orta hat sagittal plan üzerinde epidural aralığa ulaşmak için sırasıyla cilt ve cilt altı dokular, supraspinöz ve interspinöz ligament, ligamentum flavum geçilmesi gereken yapılardır. | Orta hat sagittal plan üzerinde epidural aralığa ulaşmak için sırasıyla cilt ve cilt altı dokular, supraspinöz ve interspinöz [[ligament]], ligamentum flavum geçilmesi gereken yapılardır. | ||
Epidural aralık genişlikleri bölgelere göre değişir. Servikal bölgede 1.0-1.5 mm, üst torasik bölgede 2.5-3.0 mm, lomber bölgede 5.0-6.0 mm olup, dura kalınlığı alt torasik bölgede en kalın, lomber bölgede ise en incedir. Epidural aralıkta, torasik bölgede en fazla, sakralde en az olmak üzere hastaların % 80’inde negatif basınç mevcut olup iki şekilde açıklanmaktadır . <ref>Broadman LM. Sciatic nerve Regional Anesthesia An Atlas of Anatomy and | Epidural aralık genişlikleri bölgelere göre değişir. Servikal bölgede 1.0-1.5 mm, üst torasik bölgede 2.5-3.0 mm, lomber bölgede 5.0-6.0 mm olup, dura kalınlığı alt torasik bölgede en kalın, lomber bölgede ise en incedir. Epidural aralıkta, torasik bölgede en fazla, sakralde en az olmak üzere hastaların % 80’inde negatif basınç mevcut olup iki şekilde açıklanmaktadır . <ref>Broadman LM. Sciatic nerve Regional Anesthesia An Atlas of Anatomy and | ||
| 45. satır: | 45. satır: | ||
Epidural aralık, gevşek bağ dokusu, yağ dokusu, dural kılıflar ile birlikte spinal sinirler, damarlar ve lenfatikleri içerir. Epidural ven pleksusu ventral ve lateralde daha sık, orta hat üzerinde ise daha seyrektir. Vertebral kanalın venleri, internal vertebral venöz pleksusun bir parçasıdır, büyük kısmı epidural aralığın anterolateralinde yer alan geniş ve zengin venöz pleksuslar oluşturur. Valvsiz olan bu venler aşağıda pelvik, yukarıda intrakraniyal venlerle ve intervertebral foramenler yolu ile de torasik ve abdominal venlerle doğrudan bağlantılıdır. Epidural enjeksiyonla verilen lokal anestezik veya hava, bu venlere ve oradan da kalbe veya beyne ulaşabilir. Bu venler öksürme, ıkınma, abdominal kitle, portal hipertansiyon, gebelik gibi durumlarda vena kava obstrüksiyonu nedeniyle genişleyerek epidural aralığı daraltırlar. Bu yüzden epidural aralığa orta hattan girilmeli, epidural venlerin dolgunluğunu artıran durumlar sırasında enjeksiyon yapılmamalıdır. Yukarıda belirtilen durumlarda ilacın dozu azaltılmalı ve ilaç çok dikkatli aspirasyondan sonra verilmelidir. | Epidural aralık, gevşek bağ dokusu, yağ dokusu, dural kılıflar ile birlikte spinal sinirler, damarlar ve lenfatikleri içerir. Epidural ven pleksusu ventral ve lateralde daha sık, orta hat üzerinde ise daha seyrektir. Vertebral kanalın venleri, internal vertebral venöz pleksusun bir parçasıdır, büyük kısmı epidural aralığın anterolateralinde yer alan geniş ve zengin venöz pleksuslar oluşturur. Valvsiz olan bu venler aşağıda pelvik, yukarıda intrakraniyal venlerle ve intervertebral foramenler yolu ile de torasik ve abdominal venlerle doğrudan bağlantılıdır. Epidural enjeksiyonla verilen lokal anestezik veya hava, bu venlere ve oradan da kalbe veya beyne ulaşabilir. Bu venler öksürme, ıkınma, abdominal kitle, portal hipertansiyon, gebelik gibi durumlarda vena kava obstrüksiyonu nedeniyle genişleyerek epidural aralığı daraltırlar. Bu yüzden epidural aralığa orta hattan girilmeli, epidural venlerin dolgunluğunu artıran durumlar sırasında enjeksiyon yapılmamalıdır. Yukarıda belirtilen durumlarda ilacın dozu azaltılmalı ve ilaç çok dikkatli aspirasyondan sonra verilmelidir. | ||
Epidural aralıkta arter bulunmaz, epidural aralığın lateralinde duraya yakın seyreden anterior spinal arterin kollateralleri orta hattan sapan epidural [[kanül]] tarafından zedelenebilir. Adamkiewicz arteri de (lomber ve torasik bölgeleri besleyen) uygulama esnasında orta hattan sapan kanül tarafından zedelenebilir. | Epidural aralıkta arter bulunmaz, epidural aralığın lateralinde duraya yakın seyreden anterior spinal arterin kollateralleri orta hattan sapan epidural [[Kanül|kanül]] tarafından zedelenebilir. Adamkiewicz arteri de (lomber ve torasik bölgeleri besleyen) uygulama esnasında orta hattan sapan [[kanül]] tarafından zedelenebilir. | ||
Epidural yağ dokusu vertabral kanalın her tarafında bulunmakla bilrikte en fazla posteriorda bulunur ve kapillerlerden zengindir. Yaş ilerledikçe yağ dokusunun miktarı da azalmaktadır. <ref name="Ka" | Epidural yağ dokusu vertabral kanalın her tarafında bulunmakla bilrikte en fazla posteriorda bulunur ve kapillerlerden zengindir. Yaş ilerledikçe yağ dokusunun miktarı da azalmaktadır. <ref name="Ka" /><ref name="Co" /> | ||
Epidural aralıkta dura mater ile posterior longitudinal ligament ve ligamentum flavum arasında kuvvetli bantlar oluşturan bağ dokusu bulunur. Bu dorsomedian bantlar klinikte epidural anestezide, unilateral blokların oluşması ya da kateterin ilerleyememesi gibi sorunlar oluşturabilir <ref name="Co">Collins VJ. Local anesthetics In: Principles of Anesthesiology. 3th edition. Collins VJ | Epidural aralıkta dura mater ile posterior longitudinal ligament ve ligamentum flavum arasında kuvvetli bantlar oluşturan bağ dokusu bulunur. Bu dorsomedian bantlar klinikte epidural anestezide, unilateral blokların oluşması ya da kateterin ilerleyememesi gibi sorunlar oluşturabilir <ref name="Co">Collins VJ. Local anesthetics In: Principles of Anesthesiology. 3th edition. Collins VJ | ||
18.06, 16 Şubat 2019 itibarı ile sayfanın şu anki hâli
Epidural anestezi, spinal sinirler duradan intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta anestetize edilmesiyle ortaya çıkan bir tür anestezi yöntemidir. Duyusal sempatomimetik lifler tamamen bloke olurken, motor sinirler de kısmen veya tamamen bloke olabilirler. Epidural anestezi 1895’de ilk defa Cathelin tarafından sakral bölgede, 1921’de Pages tarafından lomber bölgede yapılmıştır [1]. 1945’da spinal anestezi için Curbelo tarafından geliştirilen kateter tekniğinin 1949’de Touhy tarafından epidural blok sırasında kullanılması epidural blokta önemli bir aşama kaydedilmesini sağlamıştır. [2].
Epidural anestezi, spinal anestezideki tipik ya hep ya hiç şeklindeki anestezi ile karşılaştırıldığında daha yaygın uygulama alanları sunan bir nöroaksiyel tekniktir. Lomber, torakal, veya servikal seviyelerden uygulanabilir. Epidural teknikler cerrahi anestezi, obstetrik analjezi, postoperatif ağrı kontrolü ve kronik ağrı tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Epidural anestezinin etkisi daha yavaş başlar (10-20 dk.) ve spinal anestezi kadar yaygın değildir. Bu durumda diferansiyel ya da segmental blok olup motor blok olmadan analjezi sağlanabilir. Spinal kord L1 seviyesinde sonlandığı için epidural anestezi ve analjezi en sık lomber bölgeden uygulanır. Uygulanması sırasında istenmeyen bir dural ponksiyon oluşturabilir.[3]
Epidurali başlatmak için gerekli lokal anestezik miktarı spinale göre fazladır. Genel olarak kabul edilen kural erişkinlerde bloke edilecek segment başına 1-2 mL’dir. Örneğin L4-L5den enjekte edilen ajanla T4 bloğu elde etmek için 12-14 mL lokal anestezik ajan uygulanmalıdır. Lokal anesteziğe eklenen ajanlar, özellikle opioidler bloğun süresinden fazla kalitesini etkileyebilirler. Yine 0.005 mg/mL epinefrin eklenilmesi hem blok süresini uzatabilir hem de vazokonstrüksiyon yaparak lokal anesteziklerin sistemik pik seviyesini düşürebilir.
Kombine spinal epidural anestezi[düzenle | kaynağı değiştir]
Epidural iğnenin uygun şekilde yerleştirilmesinden sonra, içinden, daha küçük lümenli spinal iğnenin ilerletilip duramateri geçtikten sonra subaraknoid alana lokal anestezik enjekte edilmesiyle meydana gelir. Daha sonra spinal iğne geri çekilir, epidural iğne içinden epidural kateter yerleştirilir. İlerletilen ve epidural mesafeye bırakılan kateter, anestezi için ek doz yapma ve anestezi süresini uzatma olanağı sağlar, ayrıca postoperatif analjezi için kullanılabilir. Avantaj ve dezavantajları ile endikasyon ve kontraendikasyonları spinal ve epidural anestezi ile aynıdır. Her iki metodun avantajını sağlaması açısından önemlidir. [4]
Epidural aralığın anatomisi[düzenle | kaynağı değiştir]
33 ayrı vertebranın (7 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal) üst üste sıralanması ve birbirine bağlanması sonucu kolumna vertebralis denen yapı meydana gelir.
Epidural aralık, vertebral kanalın kenarları ile spinal meninksler arasında yer alır .
Epidural aralık sınırları
- Önde: posterior longitudinal ligament,
- Arkada : laminaların ön yüzü ve ligamentum flavum,
- Üstte : foramen magnum hizasında periost ile kaynaşan dura,
- Altta: Sakrokoksigeal membran,
- Yanlarda: pedikül ve intervertebral foramenler
Epidural boşluk intervertebral foramenler yoluyla paravertebral alanla ilişkidedir. Buradaki ince dura, lokal anestezik maddelerin beyin omurilik sıvısına (BOS) erişimine izin verir ve epidural anestezi için temel oluşturur.[1]
Böylece epidural anestezide lokal anestezik maddeler enjeksiyon noktasından diffüzyonla nöral dokulara dağılır.
Epidural aralık ile subaraknoid aralığı birbirinden ayıran en önemli anatomik yapı dura materdir. Ciltten epidural mesafeye kadar olan uzaklık ortalama 4-6 cm arasında olmakla birlikte zayıflarda 3 cm, şişmanlarda 8 cm’ye kadar değişebilmektedir.
Orta hat sagittal plan üzerinde epidural aralığa ulaşmak için sırasıyla cilt ve cilt altı dokular, supraspinöz ve interspinöz ligament, ligamentum flavum geçilmesi gereken yapılardır.
Epidural aralık genişlikleri bölgelere göre değişir. Servikal bölgede 1.0-1.5 mm, üst torasik bölgede 2.5-3.0 mm, lomber bölgede 5.0-6.0 mm olup, dura kalınlığı alt torasik bölgede en kalın, lomber bölgede ise en incedir. Epidural aralıkta, torasik bölgede en fazla, sakralde en az olmak üzere hastaların % 80’inde negatif basınç mevcut olup iki şekilde açıklanmaktadır . [5] [6]
- Epidural aralığa giren iğnenin etkisi ile duranın öne itilmesi epidural aralığı genişletmekte ve bir negatif basınç oluşmaktadır.
- Negatif intraplevral basınç, intervertebral foramenler yolu ile epidural alana yansımaktadır. Epidural basınç, lomber bölgede -0.5 ile -1.0 cmH 2 O, torakal bölgede -2.0 ile -3.0 cmH 2 O, sakral bölgede ise sıfırdır.
Epidural aralık, gevşek bağ dokusu, yağ dokusu, dural kılıflar ile birlikte spinal sinirler, damarlar ve lenfatikleri içerir. Epidural ven pleksusu ventral ve lateralde daha sık, orta hat üzerinde ise daha seyrektir. Vertebral kanalın venleri, internal vertebral venöz pleksusun bir parçasıdır, büyük kısmı epidural aralığın anterolateralinde yer alan geniş ve zengin venöz pleksuslar oluşturur. Valvsiz olan bu venler aşağıda pelvik, yukarıda intrakraniyal venlerle ve intervertebral foramenler yolu ile de torasik ve abdominal venlerle doğrudan bağlantılıdır. Epidural enjeksiyonla verilen lokal anestezik veya hava, bu venlere ve oradan da kalbe veya beyne ulaşabilir. Bu venler öksürme, ıkınma, abdominal kitle, portal hipertansiyon, gebelik gibi durumlarda vena kava obstrüksiyonu nedeniyle genişleyerek epidural aralığı daraltırlar. Bu yüzden epidural aralığa orta hattan girilmeli, epidural venlerin dolgunluğunu artıran durumlar sırasında enjeksiyon yapılmamalıdır. Yukarıda belirtilen durumlarda ilacın dozu azaltılmalı ve ilaç çok dikkatli aspirasyondan sonra verilmelidir.
Epidural aralıkta arter bulunmaz, epidural aralığın lateralinde duraya yakın seyreden anterior spinal arterin kollateralleri orta hattan sapan epidural kanül tarafından zedelenebilir. Adamkiewicz arteri de (lomber ve torasik bölgeleri besleyen) uygulama esnasında orta hattan sapan kanül tarafından zedelenebilir.
Epidural yağ dokusu vertabral kanalın her tarafında bulunmakla bilrikte en fazla posteriorda bulunur ve kapillerlerden zengindir. Yaş ilerledikçe yağ dokusunun miktarı da azalmaktadır. [1][6]
Epidural aralıkta dura mater ile posterior longitudinal ligament ve ligamentum flavum arasında kuvvetli bantlar oluşturan bağ dokusu bulunur. Bu dorsomedian bantlar klinikte epidural anestezide, unilateral blokların oluşması ya da kateterin ilerleyememesi gibi sorunlar oluşturabilir [6][7]
- ↑ 1,01,11,2 Kayhan Z. İntravenöz anestezikler, Santral bloklar spinal ve epidural anestezi, Lokal anestezikler In: Klinik Anestezi. 3. Baskı, İstanbul: Logos Yayıncılık, 2004; 552-89, 106-09
- ↑ Meymaris M. Chemistry and physiology of local anaesthesia. Br J Anaesth 1975; 47:164
- ↑ Butterworth J, Mackey DC, Wasnick J. Morgan and Mikhail's Clinical Anesthesiology, 5th edition. McGraw Hill Professional; 2013;937-1022
- ↑ Balcıoğlu O. Kombine spinal epidural blok.Ed: Şahin Ş. Santral ve Periferik sinir Blokları El Kitabı, Logos Yayıncılık, İstanbul, 2004;54-57
- ↑ Broadman LM. Sciatic nerve Regional Anesthesia An Atlas of Anatomy and Techniques. lth edition. Hahn MB, McQuuillan PM. Sheplock GJ (eds) Mosby. New York 1996; p:127-31.
- ↑ 6,06,16,2 Collins VJ. Local anesthetics In: Principles of Anesthesiology. 3th edition. Collins VJ (ed) Lea and Febiger, Philadelphia 1993; p:1231-81, 1341-610
- ↑ Alfred L , Atkinson RS. A Synopsis of Anaesthesia. 2nd. edition, Churchill livingstone, London, 1990; 465-76