Ketamin
Ketamin (Ketalar®)[düzenle | kaynağı değiştir]
Genel Bilgiler[düzenle | kaynağı değiştir]
Ketamin, fensiklidinin yapısal analoğu olan nonbarbitürat iv bir anesteziktir. Molekül ağırlığı 238, % 20 suda çözünebilen, pKa’sı 7.5 olan 2-(o-klorofenil)-2-(metilamin) molekülünden oluşur. Ketamin hidrokloridin aköz solüsyonlarının klinik kullanımdaki pH’sı 3.5-5.5 arasındadır. Ketaminin lipid çözünürlüğü çok yüksek, proteinlere bağlanımı az ve fizyolojik pH’da eşit oranda iyonize olduğu için (Tiyopentalin 10 katı) önce beyin ve kanlanması yüksek olan dokulara gider. Zarları kolaylıkla geçer, yayılımı dolaşım zamanına bağlı olarak hızlıdır. Daha sonra diğer dokulara dağılır ve SSS’deki etkileri bu dağılım sonunda ortadan kalkar [1][2].
SSS’de, spinal kordaki postsinaptik refleks blokajı ve beynin çeşitli bölgelerinde bulunan eksitatör nörotransmiterlerin inhibisyonunu da içeren pekçok etki gösterir. Barbitüratlarda olduğu gibi retiküler aktive edici sistemin depresyonuna zıt olarak, fonksiyonel olarak talamus (sensoriyel impulsları retiküler aktive edici sistemden serebral kortekse iletir) limbik sistemden (duyuların farkında olunması ile ilişkilidir) dissosiye olur. Beynin bazı nöronları inhibe olurken, diğerleri tonik olarak eksite olur. Ketamin uygulanmasından sonra oluşan gözlerin açık kalması, nistagmus, sekresyon artışı, katalepsi, amnezi, hafif sedasyon ve analjezi tablosuna disosiyatif anestezi adı verilmektedir. Ketamin ile koruyucu refleksler aktif kalır [2].
Ketamin, patolojik ağrının başlamasında ve gelişiminde rol oynayan, ağrının algılanmasını artıran N-metil D-aspartat (NMDA) reseptörlerinin nonkompetitif bir antagonistidir: SSS’de eksitatör nörotransmitter olan glutamat yoluyla NMDA reseptör aktivasyonunu önler. Glutamatın presinaptik salınımını azaltır ve inhibitör transmitter olan Gama aminobütirik asiin (GABA) etkisini potansiyalize eder [3].
Ketamin oldukça kuvvetli analjezik etkiye sahiptir. Santral etki yanında, spinal kord arka boynuz nöronları üzerinde de etki yapar. Opioid reseptörlerine bağlandığına ait bilgiler vardır. Bu etkileri nedeniyle intratekal veya epidural yoldan analjezik amaçla kullanılmıştır [1]. Sinir kökünün kompresyonuyla lokal üretilen inflamatuar mediatörler nötrofilleri aktive edebilirler, bunlar kan damarlarına yapışarak kan akımını yavaşlatırlar. Ketamin, inflamatuar mediatörlerin nötrofil üretimini suprese ederek kan akımnı düzeltir, lökositlerin endotel hücrelerine doğru migrasyonunu azaltır. Sitokinleri inhibe etmesi de ketaminin analjezik etkisine katkıda bulunur [4].
Halen kullanılmakta olan ketamin solüsyonu rasemik bir solüsyondur. Ancak ketaminin izomerleri de izole edilmiş olup; rasemik solüsyon ‘RK’, dekstro(+) izomeri ‘PK’ veya S(+); levo(-) izomeri ‘MK’ veya R(-) olarak ifade edilir. Birçok Avrupa ülkesinde kulanılan S(+) izomeri pek çok bakımdan diğerlerinden farklılık gösterir. Örneğin anestezik etkinliği RK’nın 2 katı, MK’nın 3 katıdır; psikomimetik etkiler ve nahoş rüya görme, bulantı- kusma gibi yan etkileri daha azdır [1].
Ketaminin yapısal formülü [1]
Ketamin asıl olarak iv ve im yollardan uygulansa da peroral veya rektal olarak da
uygulanabilir. İntravenöz bolus enjeksiyonundan 30-40 saniye sonra cerrahi anestezi oluşur,
derlenme 10-15 dakikada redistribüsyon ile gerçekleşir. İntramusküler enjeksiyonundan 5
dakika sonra bilinç kaybı görülür ve 10-15 dakika içinde pik plazma düzeylerine ulaşır.
Ketamin, oral uygulanımda ise 20-45 dakika süre ile sedasyon sağlar. İndüksiyonda iv olarak
1-2 mg/kg; im olarak 3-5 mg/kg dozda uygulanır [2]. Anestezi idamesi için ketamin 25-100
μg/ kg dozda infüzyonuna devam edilmelidir [5].
Ketamin karaciğerde mikrozomal enzimlerce yıkılır ve yıkım ürünleri böbrekler yoluyla atılır. Yıkım ürünlerinden biri olan norketamin hipnotik etkili olup, bilincin dönmesinden sonraki sersemlik ve tam uyanamama halini açıklamaktadır. Ketaminin % 4 kadarı idrarla değişmeden atılır [1]. Tekrarlanan dozlarda ketamin uygulanan hastalarda gelişen tolerans kısmen hepatik enzim indüksiyonu ile açıklanabilir. Karaciğer tarafından yüksek oranda alınması, ketaminin rölatif olarak kısa eliminasyon yarı ömrünü (2 saat) açıklar [2].
Organ sistemlerine etkileri[düzenle | kaynağı değiştir]
Kardiyovasküler Sistem: Ketamin kan basıncını, kalp debisini ve atım hızını artırır. İndirekt kardiyovasküler etkileri sempatik stimülasyona bağlıdır. Pulmoner arter basıncını yükseltir. Yüksek dozlarda yaptığı direkt miyokard depresyonu, sempatik blokta (medulla kesisi) veya katekolamin depolarının tükenmesi sonucu (ağır şokun son safhası) ortaya çıkar. Buna karşın akut hipovolemik şokta indirekt uyarıcı etkisinden yararlanılır [2]. Respiratuvar Sistem: Ketamin güçlü bir bronkodilatördür, bu nedenle astımlı hastalarda bu özelliğinden yararlanılır. Ancak üst solunum yolu refleksleri aktif kalır.
Ketaminin neden olduğu sekresyon artışı, antikolinerjik premedikasyonla önlenebilir. Aspirasyon riski yüksek olan hastalar, ketamin uygulandığında entübe edilmelidir [2].
Santral Sinir Sistemi: Serebral kan akımı, intrakranyal basınç ve beynin oksijen tüketimi artar. Subkortikal elektriksel aktivite ve myokloni artar. İllüzyon, rüyalar ve deliryum gibi istenmeyen psikomimetik etkileri çocuklarda ve önceden benzodiyazepin verilenlerde daha az görülür. Ketamin ile tam bir anestezi, yani analjezi ve bilinç kaybı elde edilebilir ancak amnezi yeterli olmayabilir [2]. Göz: Göz içi basıncını arttırır. Kornea refleksi korunur. Gözler açıktır ve anlamsız göz hareketlerine ve nistagmusa neden olur [2].
Ketaminin Anestezide Kullanımı[düzenle | kaynağı değiştir]
Ketamin anestezi indüksiyonu ve idamesinde veya analjezik olarak kullanılır. Özellikle kardiyak tamponatlı hastalarda, şokta, sağdan sola şantlı konjenital kalp hastalarında, ciddi yanıklı hastalarda, havayolu duyarlı hastalarda, çocuklardaki küçük cerrahi girişimlerde, maskesiz anestezi sağladığı için küçük cerrahi girişimlerde tercih edilir [1][2].
Ketamin kullanımı, intraoküler ve intrakranial basıncın arttığı durumlarda, hipertiroidi, iskemik kalp hastalıkları ve pulmoner hipertansiyon varlığında, psikiyatrik bozukluklarda, katekolamin depoları tükenmiş hastalarda kontrendikedir [2][6].
Psikomimetik etkiler, salivasyonda artış, sık uygulamalardan sonra hipnotik etkilerine karşı tolerans gelişmesi, ketamin kullanımını sınırlayan en önemli yan etkilerdir [2].
Ketamin, ilaç etkileşimleri açısından da özellikler göstermektedir. Non-depolarizan kas gevşeticilerin etkilerini potansiyalize eder. Benzodiazepinler, ketaminin kardiyovasküler etkilerini, eliminasyonunu ve halüsinasyon, illüzyon, rüyalar ve deliryum gibi psikomimetik yan etkileri azaltırlar. Teofilin ile kombinasyonu epileptik krize yol açabilir. Opioidler ile birlikte kullanımında uzamış apne görülebilir. İnhalasyon anestezikleri, ketaminin etki süresini uzatırlar. Propranolol, fenoksibenzamin gibi sempatik antagonistler, halotan ve daha az olmak üzere diğer volatil anestezikler, ketaminin direkt miyokardial depresif etkisini ortaya çıkarabilirler. Lityum, ketaminin etkisini uzatır [7][6]. Ketaminin intraoperatif dönemde kullanımının postoperatif analjezik etkinliğini araştıran çalışmalar mevcuttur [8][9].
Operasyon süresince 600 μg/kg/sa ketamin infüzyonu uygulanan hastalarda, postoperatif VAS değerlerinin daha düşük ve iv morfin tüketiminin daha düşük olduğu gösterilmiştir [8].
İntraoperatif dönemde anestezi idamesine ilaveten ketamin infüzyonunun, postoperatif iv ve epidural HKA ile morfin tüketimini ve morfine bağlı yan etkileri azalttığı saptanmıştır [8][10]..
Buna karşın major ürolojik cerrahi yapılacak çocuklara peroperatif 5 μg/kg/dk sürekli infüzyonla düşük doz S-ketamin uygulamasının, postoperatif 72 saat morfin tüketimi üzerine hiçbir etkisinin olmadığı, ilk HKA basma zamanı gecikmekle birlikte bunun, ağrı duymamaktan değil, S-ketaminin sedasyon ve antinosiseptif etkilerine bağlı olduğu bildirilmiştir [9].
Kaynaklar[düzenle | kaynağı değiştir]
- ↑ 1,01,11,21,31,4 Kayhan Z. Klinik anestezi. 3. baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık, 2004:115-
117,118,484,552-555,562,570-572,573,574,578-80,644. Kaynak hatası: Geçersiz
<ref>etiketi: "Kayhan" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış Kaynak hatası: Geçersiz<ref>etiketi: "Kayhan" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış Kaynak hatası: Geçersiz<ref>etiketi: "Kayhan" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış Kaynak hatası: Geçersiz<ref>etiketi: "Kayhan" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış - ↑ 2,002,012,022,032,042,052,062,072,082,092,10 Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3th ed. New York: McGraw Hill Co, 2002: 151-77, 212-23, 771-81, 882-8.
- ↑ Ebert TJ, Hall JE, Barney JA, Uhrich TD, Colinco MD. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology 2000; 93:382- 94.
- ↑ Kapur N, Friedman R. Oral ketamine: A promising treatment for restless legs syndrome. Anesth Analg 2002;94(6):1558-9.
- ↑ Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 8th ed. Mc Graw Hill Co, 2006:547-90.
- ↑ 6,06,1 Özcengiz D, Özbek H. Anestezi El Kitabı. İstanbul: Nobel Yayıncılık;1998:125-43.
- ↑ Helgeson L. Sedation during regional anesthesia: inhalation versus intravenous. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18:534-39
- ↑ 8,08,18,2 Bilgin H, Özcan B, Bilgin T, Kerimoğlu B, Uçkunkaya N, Toker A ve ark. The
influence of timing of sistemic ketamine administration on postoperative morphine
consumption:JCA 2005;17:592-7.
Kaynak hatası: Geçersiz
<ref>etiketi: "bilgin" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış Kaynak hatası: Geçersiz<ref>etiketi: "bilgin" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış - ↑ 9,09,1 Becke K, Albrecht S, Schmitz B, Rech D, Koppert W, Schüttler J et al. Intraoperative low dose S-ketamine has no preventive effects on postoperative pain and morphine consumption after major urological surgery in children. Pediatric Anesthesia 2005;15:484-90
- ↑ Kararmaz A, Kaya S, Karaman H, Turhanoğlu S, Özyılmaz M. Intraoperative intravenous ketamine in combination with epidural analgesia: Postoperative analgesia after renal surgery. Anesth Analg 2003;97:1092-6.