Göz Muayene Yöntemleri
Muayene[düzenle | kaynağı değiştir]
Görme keskinliğini ölçmek amaçlanır. Görme bozukluğu varsa herşeyden önce refraksiyon kusuru, retina ve lens hastalıkları gibi göze ait nedenleri ekarte etmek.
Görme alanı muayenesi ile görme yolları veya vizüel korteksteki bir lezyonu araştırmak Gözdibi muayenesi ile optik sinirin kendisine ait bilgi edinmek, retina ve damarların durumunu görmek.
Görme keskinliği yatak başında yakın için Jaeger, uzak görme için de Snellen tipi kartlarla muayene edilebilir. Güvenilir bir görme keskinliği muayenesi için, kuşkusuz, göz hekimlerinin yardımı gereklidir. Bununla beraber, kooperasyonu yerinde bir hastada gözleri teker teker kapatarak basitçe iyi görüp görmediğini sormak , ileri derecede vizyon kusurlarında ise ne kadar uzaklıktan parmak saydığını veya parmak hareketlerini fark edip etmediğini, daha ileri vizyon kusurlarında ışık duyusunun olup olmadığını tesbit edip kaydetmek basit, fakat yararlı bilgiler verir.
Görme alanı hakkında konfrontasyon perimetrisi ile kabaca fikir edinmek mümkündür. Esas, hekimin görme alanı normal kabul edip hastanın görme alanı hekiminki ile karşılaştırmaktır. Hastanın bir gözü kapatılır ve açık gözünü hekimin gözüne tesbit etmesi istenir. Sonra, hekimin parmağını veya uygun bir objeyi temporal ve nazal alanların üst ve alt kadranlarında periferinden başlayıp merkeze doğru getirerek hastanın nerede gördüğünü tesbit eder. Aynı şey öteki göz için de tekrarlanır. Konfrontasyon perimetrisini her iki göz açıkken yapmak da mümkündür. Böylece, özellikle temporal görme alanları hakkında bilgi edinilebilir.
Gözdibi muayenesi oftalmoskop ile yapılır. Pupillanın geniş olması gözdibini görmeyi kolaylaştıracağından muayene, ışığı az olan loş bir odada yapılmalıdır. Muayene sırasında hastanın uzaktaki bir objeye bakması ve gözlerini hareket ettirmemesi istenir. Sağ göze bakıldığında hekim de sağ gözü ile gözdibine bakar; benzer şekilde, sol göze bakarken de sol gözünü kullanmalıdır. Pupillanın miyotik oluşu, hastanın gözünü oynatması gibi çeşitli nedenlerle gözdibi iyi görülemeyecek olursa muayene, uyanıklık kusuru olmayan bir hastada, pupilla refleksi değerlendirildikten sonra, göze atropin vb midriatikler damlatarak yapılır. Gözdibi muayenesi her nörolojik hastada muhakkak yapılmalıdır. Fundusa bakıldığında ilkin optik sinirin göz küresini terkettiği parçasını oluşturan papillayı bulup rengi ve sınırlarının netliği değerlendirilir. Papillayı, retinadaki herhangi bir damarı giderek kalınlaştığı yöne doğru izleyerek bulmak mümkündür. Normal bir papillanın tüm sınırları net bir şekilde retinadan ayırt edilebilir. Papilla içinde göze giren ve çıkan ve retinada seyreden damarlar da değerlendirilmelidir. Bunlardan daha kalın ve koyu olanlar venlerdir. Normalde, papilla çevresi ödemli olmadıkça retina damarları boylu boyunca izlenebilir. Daha sonra retinada kanama ve diğer değişiklikler araştırılır.
Patolojik Durumlar[düzenle | kaynağı değiştir]
1.Görme Keskinliğinin Azalması[düzenle | kaynağı değiştir]
Görme kaybına neden olan, korneadan retinaya kadar göz küresinin çeşitli bölümlerinin hastalıkları oftalmolojinin konusudur. Nörolojiyi ilgilendiren görme bozuklukları optik sinir hastalıklarına bağlı olanlardır. Burada, burnların ancak sık görülen birkaçından söz edilecektir.
Mültipl skleroz, santral sinir sisteminde miyelin harabiyetiyle giden bir hastalıktır (Felçler bölümüne bakınız). Sinir sistemine dağınık bir şekilde oturan demiyelinizasyon plakları nedeniyle piramidal tipte felçler, serebellar bulgular ve duyu kusurları görülür. Optik sinir tutulması sıktır. Hastaların vizyonu saatler veya günler içinde bozulur. Genellikle tek taraflıdır. Bu akut görme kaybı tablosuna optik nevrit adı verilir. Lezyon papillada ise papilla sınırlarının netliğini kaybettiği (papilla ödemi) dikkati çeker. Vizyon bozukluğu ve papilla ödeminin birlikte bulunduğu bu tabloya papillit denir.
Demiyelinizasyon optik sinirinin göz küresi arkasındaki bölümünde ise görme azalmasına karşın başlangıçta papilla tamamen normal görünümdedir. Bu tabloya da retrobülber nevrit adı verilmektedir. Optik nevritteki vizyon kusuru mercekle düzeltilemez. Ancak bir süre sonra görme keskinliğinde az veya çok bir iyileşme görülür. Gerek papillit, gerekse retrobülber nevritte zamanla papillanın tümünün veya daha sık olarak temporal yarısının soluklaştığı dikkati çeker.
Dakikalar veya saatler içinde geçen tek taraflı körlükler oldukça sık görülür. Buna, amaurosis fugax adı verilir. Bunların büyük kısmı retina iskemisine bağlıdır. Retinanın kanlanması aynı taraftaki a. carotis interna’dan sağlanır. Bu damarın boyun parçasındaki daralmalarında aynı tarafta amaurosis fugax nöbetleri dikkati çeker. Bunların bir kısmında a. carotis interna yetersizliği aynı taraftaki hemisferin dolaşımını da bozacağından karşı tarafta hemipleji görülebilir.
Bir gözünde a. fugax nöbetleri geçiren bir hastanın karşı vücut yarısında hemipleji yerleşmesi a. carotis interna hastalığını düşündürür. Görme bozukluğu olan taraftaki arter üzerinde sufl duyulması tanıyı destekleyen bir bulgudur.
Migren krizlerinin başlangıcında da tek veya iki gözde geçici körlük olabilir. Bunun arkasından baş ağrısının ortaya çıkması migren olasılığını destekler.
Temporal arteritte de optik sinir veya retina iskemisine bağlı tek veya çift taraflı ani körlükler görülür. Bunların bir kısmı geçici, bir kısmı ise kalıcıdır.
Optik siniri direkt olarak bastıran fronto-bazal yerleşimli tümörler de sinirin liflerini zamanla atrofiye uğratarak görme kaybına neden olurlar. Bu durumda, bir staz döneminden geçmeden papillanın soluklaştığı dikkati çeker. Buna primer optik atrofi denir.
2. Görme Alanı Bozuklukları[düzenle | kaynağı değiştir]
Görme yollarının değişik kademelerinde hastalanması farklı görme alanı bozukluklarına yol açar.Görme alanındaki defektlerin ortaya çıkarılması lezyonun lokalizasyonu bakımından nörolojide çok büyük önem taşır. Burada, sadece birkaç terminolojik açıklama yapılacaktır.
Hemianopsi: Bir görme alanının nazal veya temporal yarısını görememe
Kuadrantanopsi: Görme alanının dörtte birini görmeme. Görme defekti üstte ise üst, altta ise alt kuadrantanopsi denir.
Homonim hemianopsi:
Bir gözün temporal, öbür gözün nazal yarıyı görememesi. Homonim görme alanı defektleri, görülmeyen yarının sağda veya solda oluşuna göre adlandırılır : Örneğin, sağ homonim hemianopsi denince sağ görme alanında temporal, sol görme alanında ise nazal yarının görülmediği anlaşılır. Kuadrantanopsiler için de aynı adlandırma kuralı geçerlidir. Yalnız burada “üst” veya “alt” kelimesini eklemek gerekir; sağ üst homonim kuadrantanopsi, sol üst homonim kuadrantanopsi gibi.
Heteronim hemianopsi: Her iki gözün temporal veya nazal yarıları görememesi. Bunlardan birincisine bitemporal, ikincisine binazal hemianosi denir. Bitemporal hemianopsi chiasma opticum lezyonunu gösterir. Özellikle hipofiz tümörlerinde görülür. Homonim hemianopsi tractus opticus’tan oksipital kortekse kadar herhangi bir noktanın lezyonunda ortaya çıkabilir. Bu farklı lokalizasyonlardaki hemianopsileri birbirinden ayırmak için bazı kriterler kullanılır. Burada sadece “makulanın kurtulması=macular sparing” adı verilen özellikten bahsedeceğiz. Bundan anlaşılan, görmeyen yarı alanda makulaya uyan santral bir bölgede vizyonun sağlam kalmasıdır. Corpus geniculatum laterale’nin arkasındaki lezyonlarda hemianopik alanda maküler vizyon bozulmamıştır. Tractus opticus hastalığında ise hemianopsi maküler alanı da içine alır.
3- Gözdibi[düzenle | kaynağı değiştir]
Fundus oculi muayenesi nörolojik muayenenin en önemli ve vazgeçilmez noktalarından biridir.
Papillanın soluk ve sınırlarının keskin oluşu primer optik atrofiye yol açan direkt optik sinir basısını, sifiliz veya demiyelinizan bir hastalığı, örneğin mültipl sklerozu düşündürür.
Baş ağrısı ve kusma ile birlikte giden KİBAS’ın gözdibi bulgusu ise papilla ödemidir. Fundusa bakıldığında papilla sınırlarının silindiği, ödem nedeni ile papillanın retinaya oranla daha kabarık olduğu ve normalde boylu boyunca izlenmesi gereken arter ve venlerin ödem yüzünden yer yer seçilemediği dikkati çeker. Bazen bu görünüme kanamalar da eşlik eder.
KİBAS’a bağlı papilla ödemi başlangıçta görmeyi bozmaz. Papillitte ise baştan itibaren görme bozukluğu vardır. KİBAS uzun sürmüşse optik sinir telleri zamanla bozulur ve sekonder veya poststaz optik atrofinin yerleşmesiyle vizyon düşer.
KİBAS değişik serebral olaylarda ortaya çıkabilen bir sendromdur. Bunların başında tümör, hematom, kist, abse gibi beynin YKL’ları gelir. Beyin hastalıklarını inceleme metodlarının yetersiz olduğu devirlerde, örneğin bir beyin tümörü tanısını koyarken papilla ödemi büyük ağırlık taşıyan bir bulguydu. Bugün, BT döneminden sonra, serebral YKL tanısı genellikle fundus değişikliği ortaya çıkmadan konmaktadır ve zaten doğru olanı da budur.