Küme tip başağrısı tedavisi

Küme baş ağrısında gerilim ve migren’de olduğu gibi ağrıya yönelik atak tedavisi vede ağrıların gelmesini, sıklığını önleyici, profilaktik tedavi yaklaşımı sözkonusudur. Profilaktik yaklaşımda epizodik yada kronik olmasına göre yönlenmek gerekmektedir.

Atak Tedavisi

Ağrı genellikle çok hızlı bir şekilde şiddetlendiğinden, maksimum 2- 3 saat sürdüğünden vede genellikle kişiyi uykudan uyandırdığından, aynı şekilde kolay uygulanabilen ve hızlı etki gösteren ajanlara ihtiyacımız vardır. Bundan anlaşılacağı gibi nonspesifik basit analjeziklerin vede nonsteroid antieflamatuarların pek yerleri yoktur. Saf oksijen solutulmasının yanı sıra ergotamin ve triptan grubu ilaçlar ağrının giderilmesinde kullanlılabilir.

Oksijen tedavisi

İlk kez 1946’da Horton %100’lük oksijenin atak başlangıcında solutulmasının küme baş ağrısına bağlı ağrıları hızla azalttığını gözlemiş ve bildirmiştir. Daha sonra yapılmış olan değişik çalışmalar da bu etkinliği göstermişlerdir. Sonuçta saf oksijenin yüksek basınçta verilmesi daha etkili olduğu görülmüştür. Genel uygulama dakikada 7 litre saf oksijenin, 10-15 dakika süreyle atak başlangıcında solutulmasıdır. Bu uygulamayla yaklaşık 7 ile 10 dakika içerisinde ağrıda %90 oranında azalma sağlanmaktadır. Bu uygulamanın herhangi bir yan etkisi gözlenmemiş ve bildirilmemiştir. Ayrıca diğer seçeneklerden (ergotamin ve triptan) üstünlüğü, kardiyovasküler, pulmoner, hepatik, renal hastalıkların varlığında kontrendikasyon oluşturmamasıdır. En önemli dezavantajı ise kolay uygulanabilir olmaması. Hastane acil birimlerinde uygulanabilir olması, ağrının kısa sürmesi, hastaneye ulaşmada güçlük gerçekten dezavantaj gibi görülebilir. Taşınabilir oksijen tüpleriyle evinde, işyerinde hastanın bu uygulamayı kendisinin yapması öğretilebilir. Her hangi ciddi bir yan etkisinin olmaması, kesin etkili olması da düşünülecek olur ise bu uygulama denenmeli ve hasta bu anlamda eğitilmelidir.

Oksijenin bu anlamlı etkinliği, onun vazokonstriktör etkisiyle açıklanmaktadır. Ancak sadece bu etkiyle mi, yoksa başka mekanizmalar da söz konusu mu tam olarak bilinmemektedir.

Ergotamin

Yine ilk kez Horton, uykudan uyandıran ve tedaviye dirençli ağrı atakları olan bir kadın hastada ağrı esnasında 0.2mg ergotamin tartaratın uygulanması ile ağrının geçtiğini bildirmiştir. Ondan sonra yapılan değişik çalışmalarda ergotaminin plaseboya göre etkili olduğu gösterilmiştir. Özellikle parenteral ve inhalasyon yoluyla uygulama, daha hızlı ve daha etkili olduğundan tercih edilebilir. Ancak ağrının başlangıcında antiemetik ile birlikte alınacak oral tabletlerin de etkili olabileceğini unutmamak gerekir. Ülkemizde sadece oral kullanılabilir formları bulunması ilk tercih olarak seçilmesini sınırlamaktadır.Aynı şey dihidroergotamin için de geçerlidir. İntravenöz, intramüsküler yada nazal sprey şeklinde alınması çok hızlı ve mükemmel bir etki sağlar. Ancak ülkemizde bu yollarla uygulanabilir formu bulunmamaktadır. Etkinliği, nonselektif olarak 5-HT 1B/1D reseptör agonist etikisi ile ortaya çıkan vazokonstrüksiyona bağlıdır. Periferik damarları da etkilediğinden uzun süre kullanılması özellikle de vasküler ve kardiyak açıdan riskli kişilerde kullanılması sakıncalı olabilir.

Triptanlar

Küme baş ağrısı atak tedavisinde güncel yaklaşım, 5-HT 1B/1D agonisti olan triptanların kullanılmasıdır. Ağrının kısa süreli olması vede çok hızla maksimum şiddete ulaşması nedeniyle özellikle subkutan veya nazal olarak uygulanan formları tercih edilmektedir. Subkutan olarak uygulanan 6mg sumatriptan 15 dakika içinde %75 olarak ağrıyı gidermektedir. Plaseboya göre çok anlamlı olan bu etki genellikle kalıcıdır. Ancak her gün gibi, 3-4 hafta süreyle kullanılması atakların sıklaşmasına ve küme döneminin uzamasına neden olabilir. O nedenle küme başlangıcında hemen profilaktik tedaviye başlanmalı ve sadece ağrıya yönelik tedaviyle yetinilmemelidir. Yine aynı gün içerisinde iki kezden fazla uygulanmamalıdır. Ayrıca kontrolsüz hipertansiyonu olan, geçmişte miyokard enfarktüsü ve inme öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. 65 yaş üstü yaşlılarda ve 12 yaş altı çocuklarda, keza hamilelerde kullanılmamalıdır.

Nazal olarak uygulanabilen, ülkemizde de var olan 20mg’lık sumatriptan plaseboya göre üstünlüğü gösterilmiş, ancak subkutan uygulamaya göre daha az etkili bulunmuştur.Yan etki olarak da burunda nahoş, metalik bir tad bırakmaktadır. Bu nedenle kullanımı sınırlıdır. Yinede enjeksiyonu tolere edemeyen hastalarda kullanılabilecek ajandır.

İkinci kuşak triptanlardan zolmitriptanın oral olarak kullanılması özellikle 10mg dozlarda plaseboya göre her bakımdan üstün olduğu görülmüştür. Özellikle yeni geliştirilmiş olan ağızda eriyen formu bu amaçla kullanılabilir. Bu etki her ne kadar subkutan ve nazal olarak uygulanan sumatriptana göre düşük isede, enjeksiyonu ve nazal kullanımı tolere edemeyenler için alternatif oluşturmaktadır. Ülkemizde sumatriptan ve zolmitriptandan başka naratriptan ve eletriptan preparatları vardır. Triptanların etkisi sadece ağrı üzerine değildir. Aynı zamanda gözde kızarıklık, yaşarma gibi otonom bulgularıda azaltmaktadırlar. Bu sonuç triptanların sadece ağrıyı baskılamadıkları, küme baş ağrısındaki fizyopatolojik süreçlere etki ettiklerini göstermektedir. Etkileri migrendekine benzer olarak hem periferik hem de santral etkilere bağlıdır. Sonuçta kavernös sinüs etrafında enflamasyonu gidererek ve karotid arterde vazokonstrüksiyon yaparak etkili oldukları varsayılmaktadır.

Geçiş Tedavisi

Geçiş tedavisinden, küme baş ağrısı tanısı konduktan hemen sonra başlanan ve klasik profilaktik tedavinin etkin doza ulaşana kadar sürdürülen tedavi anlaşılmaktadır. Özellikle gün içinde ağrı atakları sık tekrarlayan ve şiddetli ağrıları olanlarda başlanır. Çünkü klasik profilakside kullanılan ilaçların etkin doza ulaşmaları birkaç günü alabilir.İşte bu kısa süre içinde kişiyi rahatlatacak ve koruyucu tedavi için başlanmış olan ilaca zaman tanıyacak tedaviler, yöntemler geliştirilmiştir. Biz de kendi pratiğimizde profilaktik tedavi ile birlikte genellikle böyle yardımcı, kısa süreli tedavi uygulamaktayız. İlk ve en sık kullanılan tedavi şekli kortikosteroid uygulamasıdır. Küme başlangıcında genellikle oral olarak, 1mg/kg/gün olarak başlanır. İlk dozun alımını takiben genellikle 24-48 saat sonra ataklar sonlanır. Sonra 2 günde bir doz azaltılarak, bir hafta ile 10 gün içerisinde tedavi sonlandırılır. Bu arada başlanmış olan asıl koruyucu tedavi devreye girmiş olur. Böylece en kısa zamanda remisyon sağlamak olan amaca ulaşılmış olur.

Kortikosteroidlerden deksametazonun da 4mg/gün olarak bir iki hafta süreyle bu amaçla kullanılabileceği bildirilmiştir.Ancak metilprednizolonun daha etkili olduğu ileri sürülmektedir. Biz kendi pratiğimizde oral veya bazen paranteral metilprednizolon kullanmaktayız Yine değişik merkezlerde bu amaçla kısa süreli intravenöz dihidroergotamin kullanılmışsada, bu yöntemin uygulanabilirliği özellikle ülkemiz için güçtür. Ayrıca üstünlüğü de tartışmalıdır. Keza oksipital sinir blokajı önerenler de vardır. Küme başlangıcında lokal anestezik ve steroid karışımı ile yapılan oksipital sinir blokajı kısa süreli atakları önlediği bildirilmiştir.

Profilaktik Tedavi

İster kronik, ister epizodik olsun tüm küme baş ağrılarında profilaktik tedavi uygulanmalıdır. Amaç hızlı remisyon sağlamak ve ağrı ataklarının süre ve şiddetini azaltmaktır.

Epizodik küme baş ağrısında profilaktik tedaviden, küme dönemi başında başlanıp küme sonlandıktan bir süre sonra sonlandırılan tedavi yaklaşımı anlaşılmaktadır. Genellikle küme dönemleri 2-3 ay sürdüğünden mutlaka profilaktik tedavi başlanmalıdır. Ağrısız 2-3 hafta geçtikten sonra da yavaş yavaş tedavi sonlandırılmalıdır. İkinci bir küme başlangıcında hemen bir önceki başarılı tedaviye başlanmalıdır.

Kronik formunda ise tedavi daha uzun, belkide süregen olmaktadır. Ancak, remisyon sağlandığı düşünüldüğünde kullanılmakta olan tedavide kontrollü bir şekilde doz azaltımına gidilmeli ve zamana yayarak sonlandırılmalıdır.

Profilaktik tedavide öncelikle medikal tedavi sözkonusudur. Son zamanlarda değişik cerrahi yöntemler geliştilmiş olmakla birlikte yaygın uygulanmaları en azından şimdilik mümkün görünmemektedir. Profilaksi için yaygın kullanılan ilaçlar arasında kalsiyum kanal blokerlerinden verapamil, lityum karbonat, metiserjid ve antiepileptiklerden sodyum valproattır. Yeni antiepileptiklerden topiramat ve gabapentinin de kullanılabileceğine dair çalışmalar yayınlanmıştır.

Verapamil

Bir kalsiyum kanal blokeri olan verapamil kliniğimiz baş ağrısı polikliniğinde hem kronik, hemde epizodik küme baş ağrılarında profilaktik olarak seçilen ilk basamak ilaçtır. Aynı yaklaşım hemen hemen tüm baş ağrısı merkezlerinde böyledir. Plasebo kontrollü olarak yapılmış çalışmalar verapamilin üstünlüğünü göstermiştir. Atak sırasında kullanılan değişik ajanlarla (ergotamin, triptan, steroid) birlikte güvenli bir şekilde kullanılabilir. Genel yaklaşım günde üç kez 80mg ile başlanır ve 3-4 günde bir doz arttırılır. Ağrı ataklarının sonlanmasına kadar dozun 800 mg’a kadar yükseltilebileceği bildirilmekte isede genellikle 240-480 mg/gün arası bir doz yeterli olmaktadır. Uzun salınımlı preparatlar kullanma kolaylığı nedeniyle tercih edilebilirler. Genellikle ciddi yan etki görülmez. En önemli yan etkisi kabızlıktır. Bazen ödem, dizzines, bulantı, halsizlik, hipotansiyon ve bradikardi yapabilir.

Lityum karbonat

Lityum profilakside kullanılan başlıca ilaçlardan biri olmakla birlikte yoğun yan etkileri nedeniyle vede aralarla kan seviyesi takibi gerektirmesi kullanımını sınırlamaktadır. Özellikle kronik formda tercih edilmektedir. 800 mg/gün kullanımı plaseboya üstün bulunmuştur. Verapamil ile karşılaştırma bir çalışmada her ikiside etkin bulunmuş, ancak verapamil daha az yan etkiye neden olmuş vede etkisi daha kısa sürede ortaya çıkmıştır. Genellikle 300mg/gün doz ile başlanır. Akşam yatmadan önce alınması daha uygundur. Günlük doz 900mg’ı geçmemelidir. Aralarla serum konsantrasyon düzeyine bakılmalıdır. Çoğu olguda günlük 600-900 mg doz yeterli olmaktadır. Tedaviye başlamadan önce hastanın renal ve tiroid fonksiyonlarına bakmak doğru olur. En önemli yan etkisi tremor, diyare ve poliüridir.

Antiepileptikler

Sodyum valproat yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılmış değişik çalışmalarda %55-60 oranında etkili olduğu gösterilmiştir. Günlük 500 ile 1000 mg arası dozlarda kullanılabilir. Daha yüksek doz önerenler de vardır. Kilo aldırma, tremor,letarji ve saç dökülmesi önemli yan etkilerindendir. Bazı hastalarda ciddi hepatotoksisiteye neden olabileceğinden, aralarla karaciğer enzimlerine bakılması gerekmektedir.

Topiramat yeni bir antiepileptiktir. Migren ve küme baş ağrısı profilaksisinde etkili olduğu bildirilmiştir. Ortalama iki haftada remisyon sağladığı bildirilmiştir. 25mg/gün olarak başlayıp, 5 günde 75 mg’a çıkma şeklinde başlanır. Etkinliğe göre dozun 400mg/güne kadar çıkılabileceği söylenmektedir. Topiramatla ilgili bilgiler hala yetersizdir. Aşırı kilo kaybı ve mental etkilenme gibi yan etkilerini unutmamak gerekir. Gabapentin de yeni bir ilaçtır. 900mg/gün dozda etkili olduğu bildirilmişse de etkinliği hakkında veriler çok yetersizdir.

Diğer ilaçlar:Metiserjit,Melatonin,Baklofen, karbamazepin, indometasin, beta blokerler, pizotifen antidepresanlar diğer seçeneklerdir. Etkinlikleri sınırlıdır, birinci basamak ilaçların etkisiz olduğu yada bir nedenle kullanılamadığı durumlarda başvurulabilecek ilaçlardır.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi ilk başvurulacak seçenek kesinlikle değildir. Epizodik olanlarda hiç önerilmemektedir. Çünkü genellikle küme dönemi 2-3 ay sürmektedir. Kronik olup, medikal tedavilerin uygun doz ve sürede kullanılmasına rağmen, yanıt alınamayan ve ağrı atakları hep aynı tarafta tekrarlayan,ağrı ve eşlik eden otonom bulguların trigeminal sinir oftalmik dalı alanına sınırlı psikolojik açıdan sağlıklı olgular cerrahi tedavi için aday olabilirler.

Cerrahi uygulamada amaç trigeminal sinir, özellikle oftalmik dalında yada gasser ganglionunda değişik ajanlar (lokal anestezikler, alkol, gliserol) ve yöntemlerle (radyofrekans termokoagülasyon, gamma knife radyocerrahi, mikrovasküler dekompresyon) blokaj yada anatomik kesi yaratarak ağrı ataklarını önlemektir.

Otonom semptomlara yönelik olarak da otonomik liflerde (n.intermedius, büyük petrozal sinir ve sfenopalatin ganglion) benzer blokaj yapılabilir.Blokaj geçici ve kalıcı yapılabilir. Genellikle geçici blokaj uygulanmaktadır. Çünkü kalıcı olanlarda hiç te hoş olmayan korneal anestezi, korneal enfeksiyon ve anestezia doloroza gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Sonuç olarak küme baş ağrısının tedavisi öncelikle medikaldir. Uygun ilaç seçimi ve uygun dozlarda genellikle başarılı olunur. Çok az olguda cerrahi uygulama gerekebilir. Yukarıdaki kriterlere uyan olgular, deneyimli merkezlere yönlendirilebilirler.

Reseptörü ile birleştiğinde etki başlatabilen molekül.