Migren Tedavisi
__NOAUTOLINKS__ Migrenin ilaçla tedavisi profilaktik tedaviyi ve atak tedavisini içerir. Profilaktik tedavi ile kastedilen, belirli bir süre (sıklıkla 6 ay ya da daha uzun süre) günlük düzenli ilaç kullanımıyla atakların sıklığını ve şiddetini azaltmaya yönelik tedavidir. Atak tedavisi ile kastedilen ise, migren atağı sırasında o atağı dindirmeye yönelik tedavidir. Her migrenli için atak tedavisi düzenlenirken, profilaktik tedavi ise migrenlilerin azınlık bir grubu için gerekir.
Atak Tedavisi[düzenle | kaynağı değiştir]
Atak tedavisinde amaç en kısa zamanda (2 saat) kişinin ağrısını geçirmektir.İlke olarak kişi ağrının başlayacağını hissettiği anda kişiye en uygun ilaçla tedaviye başlamaktır. İlaç tedavisi yanısıra atağın daha kısa ve tolere edilebilir olması için karanlık ve sessiz bir ortamda bulunması ve mümkünse uyuması önerilebilir. Atak tedavisinde nonspesifik (migrene özel olmayan) ve spesifik (migrene özel) ilaçlar tek başına veya birlikte kullanılırlar. Basit analjezikler (parasetamol, metamizol), kombine analjezikler (kafein veya kodein + analjezik kombinasyonları), nonsteroid antiinflamatuvar (NSAI) ilaçlar nonspesifik ajanlardır. Oysa ergotamin tartarate (kafein kombinasyonlu) preparatları ve triptanlar migren atak tedavisinde kullanılan spesifik ilaçlardır.
Hafif şiddette migren ataklarında basit analjezikler başarılı olabilirken orta şiddette veya şiddetli baş ağrılarında çoklukla yetersiz kalırlar. NSAI ilaçlar, atakları sonlandırmada veya şiddeti hafifletmede daha etkilidirler. Ayrıca, migren atağı sırasında bulantının varlığı ve oluşan gastrik staz nedeniyle oral preparatların emilimi zorlaşacağından, atak tedavisinde,önce antiemetik (metoklopramid 10 mg veya domperidon 10 mg) alınıp 15-20 dakika sonra etkili dozda (1000 mg asetil salisilik asit veya 1000 mg naproksen sodyum eşdeğeri veya üzeri dozlar) NSAl ilaç alınması başarı şansını çok arttırır. NSAl ilaçların kullanımında kısıtlayıcı faktör gastrointestinal yan etkilerdir. Gastrik yakınmaları olan olgularda gastrointestinal yan etkili olmayan ilaçlar tercih edilmelidir. Nonselektif NSAI ilaçlar görece ucuz oluşları ve hafif/orta şiddette ağrılarda çoğunlukla etkili olmaları nedeniyle uygun seçeneklerdir. Bununla birlikte, gastrointestinal yan etkiler ve sık gelen ataklarda sık kullanıldıklarında ilaç kötü kullanımı baş ağrılarına yol açmaları kullanımlarını kısıtlayıcı nedenlerdir.
NSAI ilaçlara yanıtsız ataklarda triptan grubu ilaçlar uygun seçeneklerdir. Triptanlar selektif 5-HT 1B agonistlerdir. Ergotamin tartrate ise nonselektif (5-HT1 ve 5-HT2 agonisti) serotonin agonistidir. Ergotamin tartrate, 1 mg dozda oral kullanıldığında NSAl ilaçlardan daha yüksek başarı oranları sağlar. Bununla birlikte, gerek karotis dalları, ve periferik damarlarda vazokonstriktif yan etkileri, gerekse bulantı, irritabilite gibi yan etkileri, ayrıca ilaç kötü kullanımı baş ağrılarına en fazla neden olan ilaç grubu olmaları nedeniyle atak tedavisinde kullanımları, hastaların bu grup ilaçlarla tanıştırılmaları sakıncalıdır. Triptanlar ise selektif agonistik etkileri nedeniyle daha az yan etki ve daha yüksek etkinliğe sahiptirler. Ülkemizde bulunan triptan grubu ilaçlardan sumatriptan ,eletriptan ve zolmitriptan kısa etkili (2 saat dolayında yarı ömür), naratriptan uzun etkilidir (6-8 saat yarı ömür). Tüm triptanlarda göğüste sıkışma hissi, bulantı, tansiyon düşüklüğü hissi gibi yan etkiler görülebilir. Miyokard infaktüsü geçirmiş olanlarda, kontrol edilemeyen hipertansiyonu olanlarda, 65 yaş üstü kişilerde, çocuklarda ve hamilelerde, hemiplejik, baziler, oftalmoplejik migren gibi auradaki nörolojik kusurun ciddi olduğu migren tiplerinde veya uzamış auralı migren ataklarında triptanlar kullanılmamalıdırlar. Naratriptan içlerinde en az yan etkiye fakat diğer triptanlara göre daha az antimigren etkinliğe sahip ilaçtır. Triptanların kana geçişleri NSAI ilaçlara göre daha hızlı ve daha fazla olduğundan, antiemetik kullanmadan da verilebilirler. Bununla birlikte, başarısız kalma durumunda, diğer ataklarda antiemetik verilmesinden 15-20 dakika sonra kullanımları başarı şansını arttırabilir. Triptanlar migren atağının başında ilk ilaç olarak verilebilecekleri gibi, "kurtarıcı ilaç" olarak, NSAI ilaca ilk 1-2 saatte yanıt alınamadığında ek ilaç şeklinde kullanabilirler.
Steroidler, parenteral Metoklopramid ve Klorpromazin, önce kullanılmış ilaçlara yanıtsız durumlarda baş vurulabilecek etkili ilaçlardandır. Opiatlara atak tedavisinde baş vurulması, hastayı bu grup ilaçlarla tanıştırmamak adına önerilmez.
Profilaktik (Önleyici) Tedavi[düzenle | kaynağı değiştir]
Sık tekrarlayan atakları,uzun süren şiddetli veya tedaviye dirençli atakları olanlarda koruyucu tedavi planlanmalıdır.Migrenli olguların %10'dan biraz fazlasının ortalama ayda 4 veya daha sık atağı olur. Profilaktik tedavi hasta özelinde karar verilmesi gereken, her hastaya aynı şablonun uygulanamayacağı bir tedavi şekli olmakla birlikte, genel bir yaklaşım olarak ayda 2 veya daha seyrek migren atağı çekenlere yalnızca atak tedavisi önerilmektedir. Ayda 2-4 arası sıklıkta migren atakları olan hastalara, atak uzunluğu, tedaviye yanıtsızlık gibi diğer faktörler göz önünde tutularak profilaktik tedavi önerilir veya önerilmez. Ayda ortalama 4'den daha sık atak sayısı olan olgular ise genellikle profilaktik tedavi adayıdır.
Profilaktik tedavide amaç, 6-8 hafta sonrasında sıklık ve/veya şiddet üzerinde %50 veya üzerinde bir yarar sağlamaktır. Eğer bu amaca ulaşılmışsa, ilaç kontrollü olarak kesilebilir. Doz azaltımına gidildiğinde ağrı ataklarının tekrar sıklaşma eğilimi göstermesi durumunda etkin dozda tedaviyi bir süre daha sürdürmek gerekir. Eğer yeterli yarar sağlanmadıysa doz yükseltme veya ek ya da başka ilaç seçimi düşünülmelidir.
Profilaktik tedavide kullanılan ilaçların pek azı migren için spesifiktir. Antihipertansif ilaç grubu olan beta bloker ilaçlar içinde migren profilaksisinde en etkili olduğu bilineni propranolol olup 40 mg/gün veya üzeri dozlar etkilidir. Metoprolol ise migren profilaksisinde Propranolole yakın etkinlikte olup daha selektif ve ülkemizde uzun etkili preparatı da bulunan bir ilaçtır. 50-100 mg/gün, günde tek doz uygulaması etkilidir. Bronşial astma her ikisi için de kontraendikasyonu oluşturur. Bu grup ilaçlar depresyona neden olabileceği için depresif semptomlara sahip olgularda antidepresan tedaviyle birlikte verilmeli veya başka bir profilaktik ilaç seçilmelidir.
Ülkemizde bulunan Trisiklik Antidepresanlar içinde antimigren etkinliği en yüksek olanı amitriptilin olup, antimigren etkinliği antidepresan etkinlik için genellikle gereken 2- 3 haftadan çok daha erken (ilk haftada) ortaya çıkar. İlacın kana geçişinde bireysel farklılıkların çok fazla oluşu, aynı dozların toleransının hastadan hastaya çok değişken oluşu sonucunu doğurur. Sedasyon yapıcı etkileri, günlük kullanımını en çok kısıtlayan yan etkileridir. Antimigren kullanımda antidepresan dozların daha düşük dozları çoğu kez yeterli olabilir (25 mg/gün gibi). Yeterli yanıt alınamadığında ise 100 mg/gün dozlara dek çıkılmalıdır. Yaşlı hastalarda 10 mg/gün dozlarla başlanması, gerektiğinde doz arttırımı önerilir. Özellikle migren yanısıra (komorbit) depresyon durumunda amitriptilin, seçenek olarak öne çıkar.
Valproik asit veya sodyum valproat, uzun etkili preparat olarak migren profilaksisinde günde tek doz 500-1000 mg/gün dozlarda yine çok etkin bir profilaktik ilaç seçeneğidir. Antikonvülzan bir ilaç olup, iştah artışı ve saç dökülmesi, kullanımını kısıtlayabileceğinden hasta bu yönde bilgilendirilmelidir.Yine antiepileptik olan topiramat migren profilaksisinde yeni bir seçenek olarak ortaya çıkmıştır.100- 200mg/gün dozlarda etkili olmaktadır.Mental durgunluk,konsantrasyon güçlüğü gibi ciddi sayılacak istenmeyen etkileri yanısıra,bulantı ve değişik parestetik yan etkileri kullanımını sınırlamakla birlikte,günümüz migren profilaksisinde ilk sıralara tırmanmaktadır.
Verapamil ve flunarizin kalsiyum kanal blokeri ilaçlar olup verapamil antihipertansif amaçla kullanılmaktadır. Hipertansif olan ve astma ya da periferik damar hastalığı nedeniyle beta bloker kullanamayan migren hastalarında iyi bir antimigren seçenektir. Flunarizin, ana endikasyonu migren olan bir ilaç olup verapamil benzeri etkinliğe sahiptir, iştah açıcı özelliği ve bazen ekstrapiramidal semptomlar ortaya çıkarma potansiyeli ciddi dezavantajıdır.
Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI)(sertralin,parokseti,sitalopram...) ve selektif norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI) (venlafaksin) amitriptilinden daha zayıf antimigren özellikte ilaçlardır. Bununla birlikte, daha fazla tolere edilebilir yan etkileri nedeniyle amiptriptilin kullanımına seçenek olabilirler. Antimigren kullanımda bu gruptan ilaç seçimi, yan etkilerinin hastanın özellikleri ve beklentileriyle uyuşmasına göre yapılabilir.
Pizotifen, ana kullanım alanı antimigren tedavi olan bir profilaktik ilaç olup 1.5 mg/gün kullanımı migren profilaksisinde etkilidir. Etkinlik olarak çok potent bir ilaç değildir. İştah artışı önemli yan etkisidir.