OSAS Anestezi Yönetimi

Obstruktif Uyku Apnesi

Fizyoloji

Obstruktif uyku apnesi, hava yollarının uyku sırasında kısmen veya tamamen tıkanmasıyla karakterize edilen bir durumdur ve bu da solunum duraklamalarına yol açar. Bu durum, uyku kalitesini bozarak gündüz aşırı uykululuk, konsantrasyon güçlüğü ve diğer sağlık sorunlarına neden olabilir. Bu bozukluk, genellikle obezite, yaş ve anatomik faktörler gibi çeşitli etkenlerin bir sonucu olarak ortaya çıkar ve tedavi edilmediği takdirde kalp hastalığı, hipertansiyon ve diyabet gibi ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.Hava yollarındaki bu tıkanmalar, genellikle dilin ve yumuşak damak dokusunun geriye doğru kaymasıyla meydana gelir ve bu durum, uyku esnasında solunumun durmasına veya kesilmesine neden olarak beyin oksijen seviyelerinin düşmesine yol açar.Şiddeti, uyku apnesinin farklı aşamalarına göre değişiklik gösterebilir ve bu da hastaların tedaviye yanıtlarını etkileyebilir. Tedavi seçenekleri arasında yaşam tarzı değişiklikleri, ağız içi cihazlar veya CPAP (sürekli pozitif hava yolu basıncı) makineleri gibi yöntemler bulunmaktadır.

Preoperatif değerlendirme

● OSAS için önemlidir, çünkü cerrahi müdahale öncesinde hastanın genel sağlık durumu ve uyku apnesinin şiddeti hakkında bilgi sağlar. Bu değerlendirme, uygun tedavi yöntemlerinin belirlenmesine yardımcı olurken, aynı zamanda anestezi risklerini de minimize eder.

● Stop-Bang testi, obstrüktif uyku apnesinin tanısında kullanılan yaygın bir tarama aracıdır ve hastaların risk seviyelerini belirlemek için basit sorular içermektedir.Bu test, uyku apnesi riskini değerlendirmek için etkili bir yöntem olmasının yanı sıra, hastaların tedavi süreçlerinde de önemli bir rol oynamaktadır.

STOP-BANG Obstrüktif Uyku Apnesi Tarama Kriterleri

Her "Evet" yanıtı 1 puan değerindedir

Kriter	Açıklama	Evet (✓)	Hayır (✗)
S (Snoring)	"Yüksek sesle horluyor musunuz? (Kapıyı kapatacak şekilde veya başkalarını rahatsız edecek düzeyde)"
T (Tired)	"Gündüz aşırı yorgunluk veya uyku hali yaşıyor musunuz? (Örneğin, araç kullanırken/toplantılarda uyuklama)"
O (Observed)	"Uyurken nefesinizin durduğu söylendi mi?"
P (Pressure)	"Yüksek tansiyon hastası mısınız veya antihipertansif ilaç kullanıyor musunuz?"
B (BMI)	"BMI >35 kg/m²? Hesaplama: Ağırlık (kg) / Boy² (m²)"
A (Age)	"50 yaşın üzerinde misiniz?"
N (Neck)	"Boyun çevresi: Erkek >40 cm, Kadın >35 cm?"
G (Gender)	"Erkek cinsiyette misiniz?"

Risk Skorlaması

Puan Aralığı	Risk Düzeyi	Öneri
0-2	Düşük risk	OSA olasılığı düşük
3-4	Orta risk	Polisomnografi düşünülmeli
5-8	Yüksek risk	Acil uyku çalışması endikasyonu

Ek Notlar

• Boyun çevresi ölçümü: Tiroid kıkırdağı (Adem elması) hizasından alınmalıdır.
• BMI >35: OSA riski 10 kat artar.
• Kaynak: Chung et al. (2008), Anesthesiology 108(5):812-821.

İntraoperatif Yonetim

● Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) olan hastaların intraoperatif yönetimi, anestezi ile ilişkili olası komplikasyonlar nedeniyle dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir.

● Anestezi uzmanları solunum fonksiyonlarını izlemede uyanık olmalıdır, çünkü bu hastalar sedasyon ve genel anestezi sırasında hava yolu tıkanıklığı riski yüksektir. (Mannarino et al., 2012)

● Uygun hastalarda rejyonal anestezi düşünülmelidir.

● Ek olarak, obezite ve kardiyovasküler hastalıklar gibi komorbid durumların varlığı perioperatif bakımı daha da karmaşıklaştırır ve kilo yönetimi ve yaşam tarzı değişiklikleri üzerine ameliyat öncesi danışmanlığı içeren multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir (Ortiz & Kwo, 2015).

● Taşınabilir uyku monitörleri gibi non-invaziv tanı tekniklerindeki son gelişmeler, geleneksel polisomnografiye umut verici alternatifler sunarak cerrahi prosedürlerden önce hedeflenen müdahalelerden yararlanabilecek risk altındaki bireyleri belirlemeyi kolaylaştırır (Weir et al., 2012)].

Obstrüktif uyku apnesi sendromu (OSAS) olan hastalar için anestezik ajanlar düşünüldüğünde, solunum depresyonu ve hava yolu komplikasyonlarını en aza indirenlerin seçilmesi önemlidir.

● Hava Yolu Yönetimi: OSA'lı hastalar anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle hava yolu tıkanıklığı için daha yüksek risk altındadır.Bu hastalarda desatürasyon riski yüksek olduğundan iyi derecede preoksijenizasyon yapılmalıdır. Gelişmiş hava yolu cihazlarının mevcudiyeti ve gerekirse entübasyon yapmaya hazır olma dahil olmak üzere hava yolu yönetimi için net bir plana sahip olmak esastır.

● Sedasyon Seviyeleri: Sakinleştirici kullanımı OSA hastalarında hava yolu tıkanıklığını şiddetlendirebilir. Yatıştırıcı ilaçların dikkatli titrasyonu, solunum depresyonuna ve hava yolu bozulmasına yol açabilecek aşırı sedasyondan kaçınmak için çok önemlidir.

● Solunum Fonksiyonunun İzlenmesi: Oksijen doygunluğu ve gelgit sonu karbondioksit seviyeleri dahil olmak üzere solunum parametrelerinin sürekli izlenmesi hayati önem taşır. Bu, hipoventilasyon veya apnenin erken tespitine yardımcı olur ve hızlı müdahaleye izin verir.

● Konumlandırma: Hastanın ameliyat sırasında konumlandırılması hava yolu açıklığını önemli ölçüde etkileyebilir. OSA hastalarını, lateral pozisyonu kullanmak veya başı kaldırmak gibi hava yolu tıkanıklığı riskini en aza indirecek şekilde konumlandırmak genellikle faydalıdır.

● Kısa Etkili Ajanlar: Kısa etkili anestezik ajanlar, hızlı iyileşme ve ekstübasyona izin verdikleri için sıklıkla tercih edilir. Propofol ve sevoflurane gibi ajanlar, anesteziden daha hızlı iyileşmeyi kolaylaştıran uygun farmakokinetik profilleri nedeniyle yaygın olarak kullanılır. (Saha & Seraji, 2023)

● Opioid Koruyucu Teknikler: Opioidlerle ilişkili solunum depresyonu riski göz önüne alındığında, opioid koruyucu bir yaklaşım önerilir. Bu, opioidlere büyük ölçüde güvenmeden ağrıyı yönetmek için bölgesel anestezi tekniklerinin veya multimodal analjezi stratejilerinin kullanımını içerebilir.

● Belirli Ajanlardan Kaçınma: Önemli solunum depresyonuna veya uzun süreli sedasyona neden olduğu bilinen bazı anestezik ajanlardan kaçınılmalıdır. Örneğin, tiyopental ve yüksek doz opioidler gibi ajanlar hava yolu tıkanıklığını şiddetlendirebilir ve OSA'lı hastalarda dikkatli kullanılmalı veya tamamen kaçınılmalıdır. (Byard & Gilbert, 2005)

● Nöromüsküler Blokerlerin Kullanımı: Nöromüsküler blokerler etkili bir şekilde kullanılabilir, ancak hastanın yeterince havalandırılabilmesini ve ekstübe edilmesini sağlamak için dikkatli izleme şarttır. Nöromüsküler bloker seçimi hastanın genel solunum fonksiyonunu dikkate almalıdır.

● Bireyselleştirilmiş Yaklaşım: Anestezik ajanların seçimi, OSA'sının ciddiyetine, tıbbi geçmişine ve uygulanan cerrahi prosedürün türüne göre bireysel hastaya göre uyarlanmalıdır. En uygun anestezi planını belirlemek için kapsamlı bir preoperatif değerlendirme çok önemlidir.

Özetle, OSA'lı hastalar için tercih edilen anestezik ajanlar, opioid kullanımını en aza indirmeye ve solunum komplikasyonlarına yol açabilecek ajanlardan kaçınmaya vurgu yapan propofol ve sevofluran gibi kısa etkili ajanları içerir. Güvenli anestezi yönetimi için hastanın özel ihtiyaçlarına dayalı kişiselleştirilmiş bir yaklaşım şarttır.

Postoperatif Dönem

● Obstrüktif uyku apnesi (OSA) olan hastaların ameliyat sonrası yönetimi, karşılaştıkları benzersiz anatomik sorunlar nedeniyle çok zordur ve bu da uyku sırasında hava yolu tıkanıklığına yol açabilir. Bu özellikle endişe vericidir çünkü birçok hastanın üst hava yollarında birden fazla tıkanma bölgesi vardır . (Li et al., 2002)

● OSA için cerrahi tedaviler, burun, damak ve dilin tabanı gibi çeşitli tıkanma bölgelerini ele almaya odaklanarak iyileşmiştir. Bununla birlikte, bu ameliyatlar hava yolunda şişlik (ödem) gibi komplikasyonlara yol açabilir ve bu da ameliyat sonrası hava yolu tıkanıklığı riskini kötüleştirebilir . (Li et al., 2002)

● OSA ameliyatlarından sonra, öncelikle aşırı sedasyon ve cerrahi ödem nedeniyle ölümler ve ölüme yakın deneyimler de dahil olmak üzere ciddi komplikasyonlar bildirilmiştir. Bu, postoperatif dönemde bu hastaların dikkatli bir şekilde izlenmesi ve yönetilmesi ihtiyacını vurgulamaktadır . (Li et al., 2002)

● Hasta güvenliğini artırmak için cerrahi risk yönetimi protokolü oluşturulmuştur. Buna postoperatif ilk günde Yoğun Bakım Ünitesinde (YBÜ) izleme, hava yolunu korumak için nazal sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) kullanılması ve hipertansiyonun agresif bir şekilde yönetilmesi dahildir . (Li et al., 2002)

● Nazal CPAP kullanımı postoperatif bakımın kritik bir bileşeni olarak vurgulanmaktadır. Hastaların uyku borcundan kurtulmalarına yardımcı olmak için ameliyattan önce başlatılmalı ve komplikasyonları en aza indirmek için hastanede yatış sırasında sürekli kullanılmalıdır . (Li et al., 2002)

● Kardiyovasküler sorunlar gibi önemli komorbiditeleri olan hastalar, herhangi bir solunum problemini veya aşırı hava yolu şişmesini tespit etmek için yoğun bakımda rutin olarak izlenir. Bu proaktif yaklaşım, hasta güvenliğini sağlamak için gereklidir . (Li et al., 2002)

● Taburcu edilmeden önce hastalar, şişlik nedeniyle olası hava yolu tehdidini değerlendirmek için fiberoptik hava yolu muayenesinden geçirilir. Hasta hastaneden ayrıldıktan sonra bile hava yolu sorunları ortaya çıkabileceğinden bu adım çok önemlidir . (Li et al., 2002)

References

Shahid, A., Wilkinson, K., Marcu, S., & Shapiro, C. M. (2011).STOP-Bang Questionnaire. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-9893-4_92

Obstructive sleep apnoea and anaesthesia. (2023).Anaesthesia & Intensive Care Medicine. https://doi.org/10.1016/j.mpaic.2022.12.020

Mannarino, M. R., Di Filippo, F., & Pirro, M. (2012). Obstructive sleep apnea syndrome.European Journal of Internal Medicine. https://doi.org/10.1016/J.EJIM.2012.05.013

Ortiz, V. E., & Kwo, J. (2015). Obesity: physiologic changes and implications for preoperative management.BMC Anesthesiology. https://doi.org/10.1186/S12871-015-0079-8

Weir, I. D., Ahmed, K. M., Korbuly, S., Achaen, A., O’Malley, M., O’Malley, E., Manfredi, C., Wakefield, D., Fine, J. M., & Winter, S. (2012). Detection of postoperative sleep-disordered breathing using a portable monitoring device.Sleep and Breathing. https://doi.org/10.1007/S11325-011-0590-1

Saha, S. C., & Seraji, S. I. (2023). A Comparative Study of Propofol and Sevoflurane for General Anesthesia in Laparoscopic Appendectomy.Scholars Journal of Applied Medical Sciences. https://doi.org/10.36347/sjams.2023.v11i04.014

Byard, R. W., & Gilbert, J. D. (2005). Narcotic administration and stenosing lesions of the upper airway--a potentially lethal combination.Journal of Clinical Forensic Medicine. https://doi.org/10.1016/J.JCFM.2004.10.007

Li, K. K., Powell, N. B., & Riley, R. W. (2002). Postoperative management of the obstructive sleep apnea patient.Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. https://doi.org/10.1016/S1042-3699(02)00032-8