Weaning

Mekanik Ventilatörden Ayırma (Weaning)

1. Giriş

Mekanik ventilasyon (MV), solunum iş yükünü üstlenerek veya solunumu tamamen sağlayarak gaz değişimini ve solunum kaslarının dinlenmesini mümkün kılan, yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) sıkça başvurulan bir destek tedavisidir. MV endikasyonu ortadan kalktığında veya hastanın kendi solunumunu idame ettirebileceği düşünüldüğünde, ventilatör desteğinin kademeli olarak azaltılması ve sonlandırılması süreci olan "weaning" başlar. Bu süreç, yoğun bakım mortalitesi, morbiditesi ve maliyetleri üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.

Başarılı bir weaning süreci, hastanın YBÜ ve hastane kalış süresini kısaltır, ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) gibi nozokomiyal enfeksiyon riskini azaltır ve kas gücünün daha hızlı geri kazanılmasına olanak tanır. Diğer yandan, erken veya başarısız weaning denemeleri, hastanın solunum kaslarının yorulmasına, kardiyovasküler strese, yeniden entübasyon gereksinimine ve sonuç olarak artmış mortalite riskine yol açabilir. Bu nedenle, weaning kararı ve süreci, dikkatli bir değerlendirme, multidisipliner bir yaklaşım ve kanıta dayalı stratejiler gerektirir.

2. Weaning Sürecine Hazırlık

Weaning sürecine başlamadan önce, hastanın bu sürece hazır olup olmadığını belirlemek amacıyla bir dizi kriterin karşılanması gerekmektedir. Bu kriterler genel olarak şunları içerir:

• Altta Yatan Hastalığın Çözümlenmesi veya Kontrol Altına Alınması: Mekanik ventilasyon gerektiren primer patolojinin (örn. pnömoni, sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu - ARDS) önemli ölçüde iyileşmiş veya stabil hale gelmiş olması.
• Yeterli Oksijenasyon:
  • PaO2​/FiO2​>150−200mmHg (bazı kaynaklar >200 mmHg)
  • Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı (PEEP) ≤5−8cmH2​O
  • FiO2​≤0.4−0.5
  • Periferik oksijen satürasyonu (SpO2​) ≥%90−92
• Hemodinamik Stabilite:
  • Vazopresör veya inotrop desteğinin olmaması veya minimal düzeyde olması (örn. dopamin ≤5μg/kg/dk).
  • Klinik olarak anlamlı hipotansiyon veya aritmi olmaması.
  • Yeterli kardiyak fonksiyon.
• Nörolojik Durum:
  • Hastanın uyanık, koopere ve komutlara uyabiliyor olması (sedasyonun uygun şekilde azaltılmış olması).
  • Yeterli öksürük refleksi ve sekresyonlarını temizleyebilme potansiyeli.
• Metabolik Durum:
  • Klinik olarak anlamlı asit-baz dengesizliğinin (örn. pH < 7.25) veya elektrolit imbalansının olmaması.
  • Vücut sıcaklığının < 38°C olması.
• Solunumsal Parametreler:
  • Solunum frekansı (f) < 30-35/dakika.
  • Hemoglobin düzeyinin yeterli olması (genellikle > 7-8 g/dL).
  • Anemi ve hipovoleminin düzeltilmiş olması.

Sedasyon ve analjezinin yönetimi, weaning sürecinin önemli bir parçasıdır. Günlük sedasyon kesintileri (sedation interruption) veya sedasyonun hedefe yönelik titre edilmesi, ventilasyon süresini ve YBÜ kalış süresini kısaltmada etkili bulunmuştur.

3. Spontan Solunum Denemesi (SBT)

Weaning sürecine hazırlık kriterlerini karşılayan hastalarda, ventilatörden ayrılma yeteneğini değerlendirmek için bir Spontan Solunum Denemesi (SBT) yapılır. SBT, hastanın çok az veya hiç ventilatör desteği olmadan belirli bir süre (genellikle 30-120 dakika) spontan solunum yapmasını içerir.

SBT Yöntemleri:

• T-parçası Denemesi: Hasta ventilatörden ayrılarak nemlendirilmiş oksijen kaynağına bağlı bir T-parçası sistemine bağlanır.
• Düşük Düzeyde Basınç Destekli Ventilasyon (PSV): Hasta ventilatörde kalır ancak düşük düzeyde basınç desteği (genellikle 5-7 cmH2​O) ve PEEP (genellikle 0-5 cmH2​O) ile solur.
• Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (CPAP): Düşük düzeyde CPAP (genellikle 5 cmH2​O) uygulanır.

Literatürde, T-parçası ve düşük düzey PSV denemelerinin benzer başarı oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir, ancak PSV'nin solunum iş yükünü bir miktar azaltabileceği unutulmamalıdır.

SBT Başarı Kriterleri:

SBT sırasında hastanın yakından izlenmesi ve aşağıdaki kriterlerden herhangi birinin gelişmesi durumunda SBT'nin sonlandırılması gerekir (SBT başarısızlığı):

• Solunum frekansı > 35/dakika veya < 8/dakika
• SpO2​<%90
• Kalp hızı > 140/dakika veya bazale göre %20'den fazla artış/azalış
• Sistolik kan basıncı > 180 mmHg veya < 90 mmHg
• Ajitasyon, anksiyete, terleme, siyanoz gibi klinik belirtiler
• Bilinç düzeyinde bozulma
• pH < 7.30 veya PaCO2​'de belirgin artış (genellikle >10 mmHg)

SBT'yi başarıyla tamamlayan hastalar ekstübasyon için aday olarak kabul edilir.

4. Weaning Başarısını Öngören Parametreler

SBT öncesinde veya sırasında bazı parametreler weaning başarısını öngörmede kullanılabilir, ancak hiçbir parametre tek başına %100 duyarlılık ve özgüllüğe sahip değildir:

• Hızlı Yüzeyel Solunum İndeksi (Rapid Shallow Breathing Index - RSBI): Solunum frekansı (f) / Tidal volüm (VT, litre cinsinden). RSBI < 105 soluk/dk/L genellikle weaning başarısıyla ilişkilidir. En yaygın kullanılan ve çalışılan parametredir.
• Maksimum İnspiratuar Basınç (MIP veya PImax​): Negatif inspiratuar güç. < -20 ila -30 cmH2​Oolması inspiratuar kas gücünün yeterli olduğunu düşündürür.
• Dakika Ventilasyonu (VE​): < 10 L/dk olması arzu edilir.
• Maksimum Ekspiratuar Basınç (MEP): > 40-60 cmH2​O olması etkin öksürük için önemlidir.
• Vital Kapasite (VC): > 10-15 mL/kg ideal vücut ağırlığı.
• Havayolu Tıkanma Basıncı (P0.1​): İnspirasyonun ilk 100 milisaniyesindeki havayolu basıncı düşüşü. < 6 cmH2​O olması solunum merkezinin aşırı uyarılmadığını gösterir.
• CROP İndeksi: Kompliyans, Hız, Oksijenasyon ve Basınç (Compliance, Rate, Oxygenation, Pressure) kelimelerinin baş harflerinden oluşur. CROP>13mL/soluk/dk weaning başarısını destekler.

Bu parametreler klinik değerlendirme ile birlikte kullanılmalıdır.

5. Weaning Yöntemleri

SBT'nin yanı sıra, ventilatör desteğinin kademeli olarak azaltıldığı farklı weaning yöntemleri de tanımlanmıştır:

• Basınç Destekli Ventilasyon (PSV) ile Weaning: Hastanın spontan solunum çabası ventilatör tarafından algılanır ve önceden ayarlanmış bir inspiratuar basınçla desteklenir. PSV seviyesi, hastanın toleransına göre kademeli olarak azaltılır.
• Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV) ile Weaning: Belirli sayıda zorunlu mekanik soluk arasında hastanın spontan solunum yapmasına izin verilir. Zorunlu solukların sayısı zamanla azaltılır. Ancak, SIMV'nin tek başına PSV veya T-parçası yöntemlerine göre weaning süresini uzatabileceğine dair kanıtlar bulunmaktadır ve popülaritesi azalmıştır.
• Otomatik Weaning Modları (Adaptif Destek Ventilasyonu - ASV, SmartCare/PS vb.): Bu modlar, hastanın solunum mekaniklerini sürekli olarak izleyerek ventilatör desteğini otomatik olarak ayarlar ve weaning sürecini yönetir. Potansiyel faydaları olsa da, yaygın kullanımları ve üstünlükleri konusunda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
• Non-invaziv Ventilasyon (NİV) ile Weaning: Özellikle belirli hasta gruplarında (örn. KOAH alevlenmesi olan hastalar) erken ekstübasyon sonrası NİV kullanımı, re-entübasyon oranlarını azaltabilir ve weaning başarısını artırabilir. Ayrıca, SBT başarısızlığı sonrası NİV, invaziv ventilasyona geri dönüşü engelleyebilir.

6. Weaning Başarısızlığı ve Zor Weaning

Weaning başarısızlığı, SBT'nin tolere edilememesi veya ekstübasyon sonrası 48-72 saat içinde yeniden mekanik ventilasyon ihtiyacının ortaya çıkması olarak tanımlanır. Başarısızlık nedenleri multifaktöriyel olabilir:

• Solunumsal Nedenler: Yetersiz gaz değişimi, artmış solunum iş yükü (örn. rezidüel akciğer patolojisi, bronkospazm, plevral efüzyon), solunum kas güçsüzlüğü veya yorgunluğu, üst havayolu obstrüksiyonu (örn. larenks ödemi).
• Kardiyak Nedenler: Sol ventrikül disfonksiyonu, weaning sırasında artan venöz dönüş ve negatif intratorasik basınca bağlı kardiyak yüklenme, koroner iskemi.
• Nörolojik Nedenler: Azalmış bilinç düzeyi, yetersiz öksürük, yutma disfonksiyonu, kritik hastalık polinöropatisi/miyopatisi.
• Psikolojik Nedenler: Anksiyete, delirium, depresyon.
• Metabolik/Nutrisyonel Nedenler: Elektrolit imbalansı (hipofosfatemi, hipomagnezemi), malnütrisyon.

Zor Weaning (Difficult Weaning): İlk SBT başarısızlığı sonrası, 7 güne kadar ek SBT denemeleri ve ventilatör desteği gerektiren durumlar.

Uzamış Weaning (Prolonged Weaning): Üç veya daha fazla SBT başarısızlığı veya ilk SBT'den sonra 7 günden fazla weaning süreci gerektiren durumlar. Bu hastalar genellikle daha karmaşık sorunlara sahiptir ve multidisipliner bir değerlendirme (solunum terapistleri, fizyoterapistler, diyetisyenler, yoğun bakım hekimleri) gerektirirler. Trakeostomi, uzamış weaning sürecindeki hastalarda konforu artırmak, ölü boşluğu azaltmak, sedasyon ihtiyacını azaltmak ve mobilizasyonu kolaylaştırmak amacıyla değerlendirilebilir. Trakeostomi zamanlaması hala tartışmalı bir konu olsa da, genellikle 7-14 günlük ventilasyon sonrası uzamış MV beklentisi olan hastalarda düşünülür.

7. Weaning Protokolleri ve Kanıta Dayalı Uygulamalar

Hemşireler veya solunum terapistleri tarafından yönetilen, hekim kontrolünde standardize edilmiş weaning protokollerinin kullanılması, weaning süresini, mekanik ventilasyon süresini, YBÜ kalış süresini ve komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir. Bu protokoller genellikle şunları içerir:

• Günlük weaning hazırlık değerlendirmesi.
• SBT uygulaması.
• SBT başarısızlığı durumunda izlenecek adımlar.
• Ekstübasyon kriterleri.

Multidisipliner bir ekip yaklaşımı, hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre uyarlanmış bir weaning planı oluşturulmasında esastır.

8. Özel Hasta Gruplarında Weaning

• KOAH Hastaları: Bu hastalarda dinamik hiperinflasyon ve solunum kas yorgunluğu riski yüksektir. NİV, ekstübasyon sonrası solunum yetmezliğini önlemede ve re-entübasyon oranlarını azaltmada önemli bir rol oynayabilir.
• Kardiyak Yetmezlik Hastaları: Weaning sırasında artan venöz dönüş ve sempatik aktivasyon, kardiyak yüklenmeyi artırabilir. Bu hastalarda dikkatli hemodinamik monitörizasyon ve gerekirse diüretik veya inotropik destek tedavisi önemlidir.
• Nöromüsküler Hastalıklar: Solunum kas güçsüzlüğü ve yetersiz öksürük nedeniyle weaning süreci zorlaşabilir. Uzun süreli ventilasyon ve trakeostomi ihtiyacı daha sık olabilir.
• ARDS Hastaları: Akciğer koruyucu ventilasyon stratejilerinden sonra, akciğer mekaniklerindeki düzelme ve gaz değişimindeki iyileşme yavaş olabilir. Weaning, dikkatli ve kademeli yapılmalıdır.

---

Kaynaklar:

1. Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-1056.
2. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med. 2001;344(26):1986-1996. (Genel bir bakış için, ancak weaning spesifik daha güncel kaynaklar da taranmalı)
3. Esteban A, Frutos-Vivar F, Muriel A, et al. Evolution of mortality over time in patients receiving mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(2):220-230.¹
4. Funk GC, मिरची A, Hayn C, et al. The new ATS/ERS statement on weaning from mechanical ventilation. Respiration. 2008;75(1):103-106. (Not: Bu ATS/ERS bildirisi Boles JM et al. 2007'ye atıfta bulunur ve yorumlar, ana kaynak 2007 olanıdır.)
5. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial.² Lancet. 2008;371(9607):126-134.³
6. Thille AW, Richard JCM, Brochard L. Spontaneous breathing trial. Curr Opin Crit Care. 2008;14(1):78-84.
7. MacIntyre NR. Evidence-based ventilator weaning and discontinuation. Respir Care. 2004;49(7):830-836.
8. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, et al. Official Executive Summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline:⁴ Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(1):115-119.⁵ (En güncel kılavuzlardan biri)
9. Peñuelas O, Thille AW, Esteban A. Discontinuation of ventilatory support: new solutions to old problems. Curr Opin Crit Care. 2015;21(1):74-81.
10. Ladyga H, Manrodt K, Tobin AE. A systematic review of the effectiveness of automated weaning systems in critically ill adults. Dimens Crit Care Nurs. 2020;39(5):247-256.
11. Zambon M, Vincent JL. The role of noninvasive ventilation in the weaning process. Curr Opin Crit Care. 2008;14(1):85-90. (NİV ile ilgili daha güncel derlemeler de incelenmelidir.)
12. Dres M, Goligher EC, Heunks LMA, Brochard LJ. Critical illness-associated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017;43(10):1441-1452.

Periferik oksijen satürasyonu