Yanıklı Hastaya yaklaşım

OLAY YERİNDE MÜDAHALE

1. Hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşım değerlendirilmelidir. Çoklu travması olan olguda “yanığı unutun” prensibi geçerlidir ve hayati tehlike arz eden yaralanma öncelikle yönetilmelidir.
2. İlk yapılması gereken kazazedenin yakıcı ajandan uzaklaştırılması ve yanmanın sonlandırılmasıdır.
3. Küçük yanıklarda, yanan bölge ilk 15 dakika içerisinde akan çeşme suyu altında 20 dakika tutularak yanma süreci durdurulur.
4. Sıcak sıvı yanıkları:
   • Islanan tüm kıyafetler çıkarılır,
5. Alev yanıkları
   • Hasta kaza yerinden uzaklaştırılarak açık havaya çıkarılır, mümkün değilse yangın söndürülür,
   • Karbon monoksit veya duman zehirlenmesini kontrol edilir, hasta %100 O2 solutulur,
   • Endotrakeal entübasyon gerekliliği değerlendirilir,
6. Elektrik yanıkları
   • Kurtarıcı üç ayrı yolla yaralanan hastaya yaklaştığının bilincinde olmalıdır: akım sonucu gerçek elektrik yaralanması, ark yanıkları ve elektrik akımıyla tutuşma sonucu alev yanığı.
   • Elektrik akımı kesilir veya kazazede kaynaktan uzaklaştırılır,
   • Acil kardiyopulmoner resüsitasyon gerekliliği değerlendirilir (özellikle düşük voltajlı yaralanmada),
   • Çoklu travma ve künt veya delici travmaya ait belirti veya bulgu varlığı mutlaka incelenmelidir,
7. Kimyasal yanıklar
   • Kuru kimyasallar önce fırçalanarak, diğerleri doğrudan suyla, ağrı dinene değin (60 dakika’ya kadar sürebilir) yıkanır,
   • Nötralizan bir madde kullanılmaz.

Tüm majör yanıklara intravenöz damar yolu açılması denenir, tercih edilecek sıvı Laktatlı Ringer solüsyonu olacaktır, gereğinde dolaşım, solunum ve idrar çıkışı izlemi sağlanır, olay hakkında detaylı bilgi edinilmeye çalışılır, hastanın tıbbi hikayesi öğrenilir, yönlendirilecek acil servis veya yanık birimi hekimlerine yanığı şiddeti ve diğer bilgiler aktarılır. Geniş yanıklarda gelişecek ödem nedeniyle bilezik, yüzük ve kolye benzeri takılar çıkarılmalıdır. Yanık yarasına olay yerinde hiçbir ilaç veya madde sürülmez; yaralar temiz bir örtü ile sarılarak en yakın acil birimine ulaştırılır. Eğer mevcutta varsa yaralı alan soğutucu örtüler kullanılarak nakil edilebilir. Genel hipotermiden korunmak için hastanın yanık dışı alanları kapatılarak vücut ısısı muhafaza edilmelidir.

YANIK HASTASI HAKKINDA İLGİLİ BİRİMİ BİLGİLENDİRME

Yanık hastasına ilk müdahaleyi takiben sağaltımın yönetileceği birime ulaştırılması öncesinde hastayla ilgili aşağıdaki bilgiler mutlaka aktarılmalıdır:

• Hasta yaşı,
• Hastanın cinsiyeti,
• Yaralanmanın yeri ve şekli,
• Yakıcı ajan,
• Yanık zamanı,
• Yanık genişliği, yanıklı vücut bölgeleri ve yanık derinliği
• Yandaş yaralanmalar,
• Yandaş hastalıkları,
• Hastanın genel durumu ve yapılan müdahaleler.

HASTANE ACİL SERVİSİNDE MÜDAHALE

Acil serviste yapılması gerekenler aşağıda özetlenmiştir:

1. Öncelikle Hava Yolu Açık Tutulmalıdır. Hastanın herhangi bir şekilde solunum sıkıntısı varsa acilen giderilmeli, gereğinde endotrakeal entübasyon sağlanmalı, şüphe halinde gecikilmeden bu seçenek yerine getirilmelidir. Solunumun sağlanması için endotrakeal entübasyon, zorunlu hallerde ise trakeostomi yapılmalıdır. İnhalasyon yanığı varlığından şüpheleniliyormu?
2. İntra-venöz sıvı yolu sağlanmalıdır
   • Geniş yanıklarda “santral kateterizasyon” olmalıdır. Tercihen subklavian ven ve daha az tercih edilen ise femoral ven kateterizasyonudur.
   • Çocuk hastalarda iyi çalışan bir veya iki periferik ven yeterli sıvı yolu sağlayabilir. Ancak yakın takip gerektirecek geniş yanıklar için en uygunu “santral kateterizasyon” olmalıdır.
   • Altı yaşından küçük çocuk hastalarda “santral kateterizasyon” yapılamıyorsa; femur distali veya tibia proksimalinden 16-18 G kalınlıktaki bir iğne ile (spinal de olabilir) lokal anestezi altında kemik iliği içine 100mL/saat üzerinde sistemik sıvı verilebilir (büyüme plağına hasar verilmemelidir). Bu işlem yapılırken diğer sıvı yolları tekrar aranabilir.
   • Verilen sıvıların sıcaklığı vücut ısısına yakın olmalıdır, aksi halde hastada sistemik hipotermi gelişimine neden olunabilir.
3. Eşlik eden travmaların varlığı araştırılmalı ve bunlara yönelik tetkik ve tedavi verilmelidir. Çoklu travma hastasında yanık bulunması halinde öncelik hayati tehlike oluşturan branş tarafından takibidir. Bu hallerde yanık cerrahı konsültan hekim olarak hasta yönetimine katılır.
4. Ağırlık, boy ve özellikle çocuk hastalarda m2 cinsinden vücut alanı hesaplanmalıdır. Bu hesaplama yapılacak sıvı resüsitasyonun temelini oluşturacaktır. Yine bu hesaplama, gereğinde hasta nakli durumunda ilgili birime yaralanmanın şiddetinin bildirilmesi için önemlidir. Yanık genişliğinin hesaplanmasında, erişkinlerde dokuzlar kuralı oldukça yakın doğrulukla hesaplama sağlayacaktır. Çocuklar için Lund-Browder şemaları daha doğrulukla fikir verecektir. Bu şemalar acil servislere yanık müdahalesinin yapılacağı yerlere, herkesin görebileceği şekilde yerleştirilmelidir.
5. Her yanık hastası mutlaka “Adli Vaka” yönünden değerlendirilmeli, polise ve gerekiyorsa adli makamlara bilgi verilmelidir.
6. Erken dönemde, yaranın temiz bir örtüyle kapatılması yeterlidir. Acil servise ulaşan hastada yara yönetimi yatış gerektiren durumlar veya ayaktan hasta takibine karar verilmesine göre ayrıcalık gösterebilecektir. Geniş yanıklarda gelişecek ödem nedeniyle bilezik, yüzük ve kolye benzeri takılar çıkarılmalıdır. Yüz bölgesini içine alan yanıklar haricinde %1 gümüş sülfadiyazin ilk etapta tercih edilmesinde sakınca bulunmayan terapötik ajandır.
7. Toplam yanık genişliği (TYG);
   • Çocuklarda >% 10 TYG,
   • Erişkinde >% 20 TYG, ise intravenöz sıvı verilmelidir.
8. Acil serviste sıvı tedavisi: Önerilen formüller tavsiye niteliğinde olup sadece kılavuz miktarlardır. Hastanın klinik seyrine göre yeniden planlanmaları gerekir.
   • Erişkin ilk 24 saat
     • Parkland formülü : 4 mL / kg / % TYG, Laktatlı Ringer Solüsyonu.
     • Modifiye Brook formülü: 2 mL / kg / %TYG
     • Hesaplanan miktarın yarısı ilk 8 saatte, kalan yarısı 16 saatte verilir.
   • Çocuk ilk 24 saat
     • Galveston formülü: 2000 mL / m2 vücut yüzeyi + 5000 mL / m2 TYG, Laktatlı Ringer solüsyonu.
     • Hesaplanan miktarın yarısı ilk 8 saatte, kalan yarısı 16 saatte verilir.
9. Hesaplanan miktardan daha fazla sıvı ihtiyacının olduğu haller:
   • Ek travma varlığı,
   • Alkolik hastalar,
   • İnhalasyon hasarı,
   • Gecikmiş veya yetersiz sıvı resüsitasyonu, dehidratasyon,
   • Elektrik yanıkları.
10. Yakın sıvı takibi yapılacak geniş yanıklı veya perine yanıklı hastalara “idrar sondası” takılmalıdır. Birim zamanda çıkarılması gereken idrar miktarı:
    • Erişkin: 30-50 mL/saat
    • Çocuk: 1 – 2 mL / kg / saat) Hedeflenecek idrar yoğunluğu: 1015 olmalıdır. Elektrik yanıklarında ve yanığa inhalasyon yaralanmasının eşlik ettiği durumlarda hedeflenen idrar miktarı yukarıda belirtilen hacimlerin iki katı olmalıdır.
11. Ağrıyı gidermek için, yaraya lokal anestetik içeren pomat veya kremler sürülmesi kontrendikedir.
12. Yanık pansumanı yapıldığında hastanın ağrısı azalacaktır.
13. Kimyasal madde yanıklarında, aktif madde ile deri teması davam ettiği sürece yanık devam eder. Hasta tamamen soyulup, vücut sıcaklığındaki suyla duşta yıkanmalı, küvete alınmamalıdır. Uzun süreli yıkamalarda “hipotermi” den sakınılmalıdır.
14. Elektrik yanıkları, kimyasal madde yanıkları ve geniş ve/veya derin yanıklar gözlem altına alınmalıdır. Serum elektrolit ve kan gazı değerleri ve gereğinde yakın EKG izlemi yapılmalıdır.
15. Yüksek gerilim elektrik yanıklarında idrar rengi açılana kadar sıvı verilmeli ve idrar alkalinize edilmelidir.
16. Toraks, abdomen, ekstremite ve boyunda gelişen ödem ve eskara yönelik eskaratomi ve fasyotomi yapılması gereği değerlendirilmelidir.
17. TYG’nin %30 ve üzeri yanıklı veya bilinci kapalı hastalarda gastropleji ve ileus gelişme riski vardır, gereğinde nazogastrik sonda takılarak dekompresyon yapılmalıdır.
18. Orta ve geniş yanıklı hastalar ile yandaş yaralanma veya hastalıkların riski arttırdığı hallerde gerekli testler için kan ve idrar örnekleri alınmalıdır (Kan grubu ve Rh tayini, kan elektrolitleri, şeker, Hb, Hct, lökosit sayımı, myoglobinüri/hemoglobinüri, kan pH’sı, oksijenizasyon düzeyleri, vb.).
19. Geniş yanıklı hastalarda genel tetanoz profilaksisi kuralları doğrultusunda profilaksi uygulanır.

YATIRILARAK TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN HASTALAR

• Her yaşta TYG > %20, 2. ve 3. derece yanıklar,
• Her yaşta TYG ≥ %5 – 10, 3. derece yanıklar,
• 10 yaş altı ve 50 yaş üstü hastalarda yanıklı TYG ≥ %10, 2. derece ve 3. derece yanıklar,
• Yüz, kulak, el ve ayak yanıkları,
• Büyük eklemler içine alan yanıklar,
• Genital bölge ve perine yanıkları,
• Kimyasal yanıklar,
• Elektrik yanıkları,
• Yıldırım çarpmaları,
• İnhalasyon yanıkları,
• Yanığa eşlik eden çoklu travma olması,
• Kronik hastalık varlığı (diyabet, hipertansiyon, kalp hastalığı, immün yetmezlik, nörolojik bozukluklar, vb), – Gebelik.
• Çocuk istismarı varlığı veya şüphesi

Elektrokardiyografi