"Küme tip başağrısı tedavisi" sayfasını değiştirmektesiniz


Küme baş ağrısında gerilim ve migren’de olduğu gibi ağrıya yönelik atak tedavisi
vede ağrıların gelmesini, sıklığını önleyici, profilaktik tedavi yaklaşımı sözkonusudur.
Profilaktik yaklaşımda epizodik yada kronik olmasına göre yönlenmek gerekmektedir.
== Atak Tedavisi ==
Ağrı genellikle çok hızlı bir şekilde şiddetlendiğinden, maksimum 2-
3 saat sürdüğünden vede genellikle kişiyi uykudan uyandırdığından, aynı şekilde
kolay uygulanabilen ve hızlı etki gösteren ajanlara ihtiyacımız vardır. Bundan
anlaşılacağı gibi nonspesifik basit analjeziklerin vede nonsteroid antieflamatuarların
pek yerleri yoktur. Saf oksijen solutulmasının yanı sıra ergotamin ve triptan grubu
ilaçlar ağrının giderilmesinde kullanlılabilir.

== Oksijen tedavisi ==
İlk kez 1946’da Horton %100’lük oksijenin atak başlangıcında
solutulmasının küme baş ağrısına bağlı ağrıları hızla azalttığını gözlemiş ve
bildirmiştir. Daha sonra yapılmış olan değişik çalışmalar da bu etkinliği
göstermişlerdir. Sonuçta saf oksijenin yüksek basınçta verilmesi daha etkili olduğu
görülmüştür. Genel uygulama dakikada 7 litre saf oksijenin, 10-15 dakika süreyle atak
başlangıcında solutulmasıdır. Bu uygulamayla yaklaşık 7 ile 10 dakika içerisinde
ağrıda %90 oranında azalma sağlanmaktadır. Bu uygulamanın herhangi bir yan etkisi
gözlenmemiş ve bildirilmemiştir. Ayrıca diğer seçeneklerden (ergotamin ve triptan)
üstünlüğü, kardiyovasküler, pulmoner, hepatik, renal hastalıkların varlığında
kontrendikasyon oluşturmamasıdır. En önemli dezavantajı ise kolay uygulanabilir
olmaması. Hastane acil birimlerinde uygulanabilir olması, ağrının kısa sürmesi,
hastaneye ulaşmada güçlük gerçekten dezavantaj gibi görülebilir. Taşınabilir oksijen
tüpleriyle evinde, işyerinde hastanın bu uygulamayı kendisinin yapması öğretilebilir.
Her hangi ciddi bir yan etkisinin olmaması, kesin etkili olması da düşünülecek olur ise
bu uygulama denenmeli ve hasta bu anlamda eğitilmelidir.

Oksijenin bu anlamlı etkinliği, onun vazokonstriktör etkisiyle açıklanmaktadır.
Ancak sadece bu etkiyle mi, yoksa başka mekanizmalar da söz konusu mu tam
olarak bilinmemektedir.

== Ergotamin ==
Yine ilk kez Horton, uykudan uyandıran ve tedaviye dirençli ağrı atakları
olan bir kadın hastada ağrı esnasında 0.2mg ergotamin tartaratın uygulanması ile
ağrının geçtiğini bildirmiştir. Ondan sonra yapılan değişik çalışmalarda ergotaminin
plaseboya göre etkili olduğu gösterilmiştir. Özellikle parenteral ve inhalasyon yoluyla
uygulama, daha hızlı ve daha etkili olduğundan tercih edilebilir. Ancak ağrının
başlangıcında antiemetik ile birlikte alınacak oral tabletlerin de etkili olabileceğini
unutmamak gerekir. Ülkemizde sadece oral kullanılabilir formları bulunması ilk tercih
olarak seçilmesini sınırlamaktadır.Aynı şey dihidroergotamin için de geçerlidir.
İntravenöz, intramüsküler yada nazal sprey şeklinde alınması çok hızlı ve mükemmel
bir etki sağlar. Ancak ülkemizde bu yollarla uygulanabilir formu bulunmamaktadır.
Etkinliği, nonselektif olarak 5-HT 1B/1D reseptör agonist etikisi ile ortaya çıkan
vazokonstrüksiyona bağlıdır. Periferik damarları da etkilediğinden uzun süre
kullanılması özellikle de vasküler ve kardiyak açıdan riskli kişilerde kullanılması
sakıncalı olabilir.

== Triptanlar ==
Küme baş ağrısı atak tedavisinde güncel yaklaşım, 5-HT 1B/1D agonisti
olan triptanların kullanılmasıdır. Ağrının kısa süreli olması vede çok hızla maksimum
şiddete ulaşması nedeniyle özellikle subkutan veya nazal olarak uygulanan formları
tercih edilmektedir. Subkutan olarak uygulanan 6mg sumatriptan 15 dakika içinde
%75 olarak ağrıyı gidermektedir. Plaseboya göre çok anlamlı olan bu etki genellikle
kalıcıdır. Ancak her gün gibi, 3-4 hafta süreyle kullanılması atakların sıklaşmasına ve
küme döneminin uzamasına neden olabilir. O nedenle küme başlangıcında hemen
profilaktik tedaviye başlanmalı ve sadece ağrıya yönelik tedaviyle yetinilmemelidir.
Yine aynı gün içerisinde iki kezden fazla uygulanmamalıdır. Ayrıca kontrolsüz
hipertansiyonu olan, geçmişte miyokard enfarktüsü ve inme öyküsü olanlarda
kullanılmamalıdır. 65 yaş üstü yaşlılarda ve 12 yaş altı çocuklarda, keza hamilelerde
kullanılmamalıdır.

Nazal olarak uygulanabilen, ülkemizde de var olan 20mg’lık sumatriptan
plaseboya göre üstünlüğü gösterilmiş, ancak subkutan uygulamaya göre daha az
etkili bulunmuştur.Yan etki olarak da burunda nahoş, metalik bir tad bırakmaktadır. Bu
nedenle kullanımı sınırlıdır. Yinede enjeksiyonu tolere edemeyen hastalarda
kullanılabilecek ajandır.

İkinci kuşak triptanlardan zolmitriptanın oral olarak kullanılması özellikle 10mg
dozlarda plaseboya göre her bakımdan üstün olduğu görülmüştür. Özellikle yeni
geliştirilmiş olan ağızda eriyen formu bu amaçla kullanılabilir. Bu etki her ne kadar
subkutan ve nazal olarak uygulanan sumatriptana göre düşük isede, enjeksiyonu ve
nazal kullanımı tolere edemeyenler için alternatif oluşturmaktadır. Ülkemizde
sumatriptan ve zolmitriptandan başka naratriptan ve eletriptan preparatları vardır.
Triptanların etkisi sadece ağrı üzerine değildir. Aynı zamanda gözde kızarıklık,
yaşarma gibi otonom bulgularıda azaltmaktadırlar. Bu sonuç triptanların sadece ağrıyı
baskılamadıkları, küme baş ağrısındaki fizyopatolojik süreçlere etki ettiklerini
göstermektedir. Etkileri migrendekine benzer olarak hem periferik hem de santral
etkilere bağlıdır. Sonuçta kavernös sinüs etrafında enflamasyonu gidererek ve karotid
arterde vazokonstrüksiyon yaparak etkili oldukları varsayılmaktadır.

== Geçiş Tedavisi ==
Geçiş tedavisinden, küme baş ağrısı tanısı konduktan hemen sonra
başlanan ve klasik profilaktik tedavinin etkin doza ulaşana kadar sürdürülen tedavi
anlaşılmaktadır. Özellikle gün içinde ağrı atakları sık tekrarlayan ve şiddetli ağrıları
olanlarda başlanır. Çünkü klasik profilakside kullanılan ilaçların etkin doza ulaşmaları
birkaç günü alabilir.İşte bu kısa süre içinde kişiyi rahatlatacak ve koruyucu tedavi için
başlanmış olan ilaca zaman tanıyacak tedaviler, yöntemler geliştirilmiştir. Biz de kendi
pratiğimizde profilaktik tedavi ile birlikte genellikle böyle yardımcı, kısa süreli tedavi
uygulamaktayız. İlk ve en sık kullanılan tedavi şekli kortikosteroid uygulamasıdır.
Küme başlangıcında genellikle oral olarak, 1mg/kg/gün olarak başlanır. İlk dozun
alımını takiben genellikle 24-48 saat sonra ataklar sonlanır. Sonra 2 günde bir doz
azaltılarak, bir hafta ile 10 gün içerisinde tedavi sonlandırılır. Bu arada başlanmış olan
asıl koruyucu tedavi devreye girmiş olur. Böylece en kısa zamanda remisyon
sağlamak olan amaca ulaşılmış olur.

Kortikosteroidlerden deksametazonun da 4mg/gün olarak bir iki hafta süreyle bu
amaçla kullanılabileceği bildirilmiştir.Ancak metilprednizolonun daha etkili olduğu ileri
sürülmektedir. Biz kendi pratiğimizde oral veya bazen paranteral metilprednizolon
kullanmaktayız
Yine değişik merkezlerde bu amaçla kısa süreli intravenöz dihidroergotamin
kullanılmışsada, bu yöntemin uygulanabilirliği özellikle ülkemiz için güçtür. Ayrıca
üstünlüğü de tartışmalıdır. Keza oksipital sinir blokajı önerenler de vardır. Küme
başlangıcında lokal anestezik ve steroid karışımı ile yapılan oksipital sinir blokajı kısa
süreli atakları önlediği bildirilmiştir.
== Profilaktik Tedavi ==
İster kronik, ister epizodik olsun tüm küme baş ağrılarında
profilaktik tedavi uygulanmalıdır. Amaç hızlı remisyon sağlamak ve ağrı ataklarının
süre ve şiddetini azaltmaktır.

Epizodik küme baş ağrısında profilaktik tedaviden, küme dönemi başında
başlanıp küme sonlandıktan bir süre sonra sonlandırılan tedavi yaklaşımı
anlaşılmaktadır. Genellikle küme dönemleri 2-3 ay sürdüğünden mutlaka profilaktik
tedavi başlanmalıdır. Ağrısız 2-3 hafta geçtikten sonra da yavaş yavaş tedavi
sonlandırılmalıdır. İkinci bir küme başlangıcında hemen bir önceki başarılı tedaviye
başlanmalıdır.

Kronik formunda ise tedavi daha uzun, belkide süregen olmaktadır. Ancak,
remisyon sağlandığı düşünüldüğünde kullanılmakta olan tedavide kontrollü bir şekilde
doz azaltımına gidilmeli ve zamana yayarak sonlandırılmalıdır.

Profilaktik tedavide öncelikle medikal tedavi sözkonusudur. Son zamanlarda değişik
cerrahi yöntemler geliştilmiş olmakla birlikte yaygın uygulanmaları en azından şimdilik
mümkün görünmemektedir. Profilaksi için yaygın kullanılan ilaçlar arasında kalsiyum
kanal blokerlerinden verapamil, lityum karbonat, metiserjid ve antiepileptiklerden
sodyum valproattır. Yeni antiepileptiklerden topiramat ve gabapentinin de
kullanılabileceğine dair çalışmalar yayınlanmıştır.

=== Verapamil ===
Bir kalsiyum kanal blokeri olan verapamil kliniğimiz baş ağrısı
polikliniğinde hem kronik, hemde epizodik küme baş ağrılarında profilaktik olarak
seçilen ilk basamak ilaçtır. Aynı yaklaşım hemen hemen tüm baş ağrısı merkezlerinde
böyledir. Plasebo kontrollü olarak yapılmış çalışmalar verapamilin üstünlüğünü
göstermiştir. Atak sırasında kullanılan değişik ajanlarla (ergotamin, triptan, steroid)
birlikte güvenli bir şekilde kullanılabilir. Genel yaklaşım günde üç kez 80mg ile
başlanır ve 3-4 günde bir doz arttırılır. Ağrı ataklarının sonlanmasına kadar dozun 800
mg’a kadar yükseltilebileceği bildirilmekte isede genellikle 240-480 mg/gün arası bir
doz yeterli olmaktadır. Uzun salınımlı preparatlar kullanma kolaylığı nedeniyle tercih
edilebilirler. Genellikle ciddi yan etki görülmez. En önemli yan etkisi kabızlıktır. Bazen
ödem, dizzines, bulantı, halsizlik, hipotansiyon ve bradikardi yapabilir.
=== Lityum karbonat ===
Lityum profilakside kullanılan başlıca ilaçlardan biri olmakla birlikte
yoğun yan etkileri nedeniyle vede aralarla kan seviyesi takibi gerektirmesi kullanımını
sınırlamaktadır. Özellikle kronik formda tercih edilmektedir. 800 mg/gün kullanımı
plaseboya üstün bulunmuştur. Verapamil ile karşılaştırma bir çalışmada her ikiside
etkin bulunmuş, ancak verapamil daha az yan etkiye neden olmuş vede etkisi daha
kısa sürede ortaya çıkmıştır. Genellikle 300mg/gün doz ile başlanır. Akşam yatmadan
önce alınması daha uygundur. Günlük doz 900mg’ı geçmemelidir. Aralarla serum
konsantrasyon düzeyine bakılmalıdır. Çoğu olguda günlük 600-900 mg doz yeterli
olmaktadır. Tedaviye başlamadan önce hastanın renal ve tiroid fonksiyonlarına
bakmak doğru olur. En önemli yan etkisi tremor, diyare ve poliüridir.
=== Antiepileptikler ===
Sodyum valproat yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılmış değişik
çalışmalarda %55-60 oranında etkili olduğu gösterilmiştir. Günlük 500 ile 1000 mg
arası dozlarda kullanılabilir. Daha yüksek doz önerenler de vardır. Kilo aldırma,
tremor,letarji ve saç dökülmesi önemli yan etkilerindendir. Bazı hastalarda ciddi
hepatotoksisiteye neden olabileceğinden, aralarla karaciğer enzimlerine bakılması
gerekmektedir.

Topiramat yeni bir antiepileptiktir. Migren ve küme baş ağrısı profilaksisinde etkili
olduğu bildirilmiştir. Ortalama iki haftada remisyon sağladığı bildirilmiştir. 25mg/gün
olarak başlayıp, 5 günde 75 mg’a çıkma şeklinde başlanır. Etkinliğe göre dozun
400mg/güne kadar çıkılabileceği söylenmektedir. Topiramatla ilgili bilgiler hala
yetersizdir. Aşırı kilo kaybı ve mental etkilenme gibi yan etkilerini unutmamak gerekir.
Gabapentin de yeni bir ilaçtır. 900mg/gün dozda etkili olduğu bildirilmişse de etkinliği
hakkında veriler çok yetersizdir.

Diğer ilaçlar:Metiserjit,Melatonin,Baklofen, karbamazepin, indometasin, beta
blokerler, pizotifen antidepresanlar diğer seçeneklerdir. Etkinlikleri sınırlıdır, birinci
basamak ilaçların etkisiz olduğu yada bir nedenle kullanılamadığı durumlarda
başvurulabilecek ilaçlardır.

== Cerrahi Tedavi ==
Cerrahi tedavi ilk başvurulacak seçenek kesinlikle değildir. Epizodik
olanlarda hiç önerilmemektedir. Çünkü genellikle küme dönemi 2-3 ay sürmektedir.
Kronik olup, medikal tedavilerin uygun doz ve sürede kullanılmasına rağmen, yanıt
alınamayan ve ağrı atakları hep aynı tarafta tekrarlayan,ağrı ve eşlik eden otonom
bulguların trigeminal sinir oftalmik dalı alanına sınırlı psikolojik açıdan sağlıklı olgular
cerrahi tedavi için aday olabilirler.

Cerrahi uygulamada amaç trigeminal sinir, özellikle oftalmik dalında yada gasser
ganglionunda değişik ajanlar (lokal anestezikler, alkol, gliserol) ve yöntemlerle
(radyofrekans termokoagülasyon, gamma knife radyocerrahi, mikrovasküler
dekompresyon) blokaj yada anatomik kesi yaratarak ağrı ataklarını önlemektir.

Otonom semptomlara yönelik olarak da otonomik liflerde (n.intermedius, büyük
petrozal sinir ve sfenopalatin ganglion) benzer blokaj yapılabilir.Blokaj geçici ve kalıcı
yapılabilir. Genellikle geçici blokaj uygulanmaktadır. Çünkü kalıcı olanlarda hiç te hoş
olmayan korneal anestezi, korneal enfeksiyon ve anestezia doloroza gibi
komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Sonuç olarak küme baş ağrısının tedavisi öncelikle medikaldir. Uygun ilaç seçimi
ve uygun dozlarda genellikle başarılı olunur. Çok az olguda cerrahi uygulama
gerekebilir. Yukarıdaki kriterlere uyan olgular, deneyimli merkezlere
yönlendirilebilirler.



[[Kategori:Küme_tip_başağrısı]]