Pupilla Muayenesi

Pupillanın ışıkta ve yakına bakarken daralmasını,  buna karşılık karanlıkta ve uzağa bakarken genişlemesini otonom sinir sistemi (parasempatik uyarı ile miyozis, sempatik uyarı ile midriyazis) sağlar. Işık refleksinin getirici yolu optik sinir, götürücü yolu ise n. oculomotorius içindeki parasempatik liflerdir. Sonuçta m. sphincter pupillae kasılarak pupillayı daraltır.

 

Pupiller Işık Refleksi Nöral yolak

Pupiller ışık refleksi parasempatik yol

1.Nöron: Retinadan orta beyinde sup. kollikulus seviyesindeki pretektal nükleusa uzanır. Retina fotoreseptörlerinin ışıkla uyarılmasıyla refleks başlar. Retinanın nazal yarısından gelen impulslar, kiazma optikumda çaprazlaşır ve traktus optikus ile karşı taraf pretektal nükleusa ulaşır. Buna karşın retinanın temporal yarısından gelen impulslar ise kiazma optikumda çaprazlaşmadan aynı taraftaki pretektal nükleusa ulaşır

2.Nöron: Pretektal nükleusu her iki Edinger-Westphal nükleuslarına (3. kranial sinir parasempatik nükleusu) bağlayan internöral nörondur. Pupillaya tek taraflı ışık verildiğinde her iki pupillanın simetrik olarak ve aynı anda daralmasını sağlar

3.Nöron: Edinger-Westphal nükleusunu silier gangliona bağlayan liflerdir. Bu lifler n. oculuomotoriusun  inferior dalındaki parasempatik liflerdir ve efferent kolu oluştururlar.  Beyin sapı ile sinüskavernosus arasında yüzeysel olarak seyrettiğinden bu seviyede bası yapan bir lezyon, 3. sinir felci ile sonuçlanır ve pupilla da etkilenir. N. oculomotorius orbitaya girdikten sonra, pupiller ışık refleksini getiren lifler sinirden ayrılır, alt oblik kasa giden inferior dal ile siliyer gangliyona ulaşır.

4.Nöron: Silier gangliyon ile sfinkter pupilla arasında bağlantı kurar ve kısa posterior silier sinirler içinde yer alır.

 

Pupiller ışık refleksi sempatik yol

1. Nöron : Posterior hipotalamustan köken alan lifler aşağıya doğru çaprazlaşmadan iner, mezensefalon ve ponsta çok sayıda sinaps yapar ve spinal kordda C8-T1 arasındaki siliospinal merkezde sonlanır.

2. Nöron : Siliospinal merkezden çıkarak inferior servikal gangliyon seviyesinde servikal sempatik zincire katılır ve süperior servikal ganglion’a uzanır.

3. Nöron : İnternal karotid arter boyunca uzanır ve kraniuma  girer trigeminal sinirin oftalmik dalı ile sinus kavernozusta birleşir. Sempatik lifler nazosilier sinir ve uzun silier sinirler vasıtasıyla  silier cisim,  dilator pupilla,  iris melanositleri, Müller kasına ulaşır

Anormal pupiller reaksiyonlar

3. kranial sinir felcinde pupilla midriyatiktir, ışığa cevap vermez. Böylece, dilate, fikse bir pupilla tesbit edilir. Midriyazisin tek başına görüldüğü durumlarda ilk sorulacak şey göze midriyatik ilaç damlatılıp damlatılmadığıdır.
Pupillayı genişleten m. dilator pupillae sempatik sinirler tarafından inerve edilir. Felcinde pupilla miyotiktir. Buna yarı ptoz, enoftalmi, aynı taraf yüz yarısında terleme azlığı da eşlik eder. Bu tabloya Claude Bernard-Horner sendromu denir. Sempatik zinciri bastıran akciğer apeksi urlarında, boyun yaralanmaları ve bu bölgenin diğer patolojilerinde görülür. Bazen de sempatik lifler beyin sapından geçerken veya  C8, T1 medulla segmentlerindeki merkezinde (cilio-spinal merkez) tutulur.

Tek başına ileri derecede miyotik bir pupillaya glokom tedavisi amacıyla gözüne pilokarpin damlatan kişilerde rastlanır.

Pupillanın ışığa cevap vermemesi iki durumda görülür :

• 1-Işık düşürülen gözde amoroz varsa. Bu halde aynı taraftaki ışık refleksi (direkt ışık refleksi) bozulduğu gibi karşı taraftaki pupilla da cevapsızdır. Yani endirekt veya konsansüel ışık refleksi de kaybolmuştur. Buna karşılık, karşı göze ışık tutulması her iki pupillanın daralmasına neden olur.
• 2- N. oculomotorius felci varsa. Bu halde o gözün direkt ve indirekt ışık refleksleri alınmaz. Parasempatik yolu sağlam olan karşı taraftaki gözde ise her iki refleks de alınır.

Afferent pupilla defekti (Marcus Gunn Testi): Sağlam göze ışık tutulduğunda her iki pupilla daralır ancak ışık kaynağı normal gözden hasta göze kaydırıldığında pupillanın paradoksik dilatasyonu rölatif afferent pupiller defekt (“Marcus Gunn”) olup sallanan fener testi ile değerlendirilebilir. Rölatif afferent pupil defekti varlığında defektli pupilla stimüle edildiğinde her iki pupilla cevabı tembeldir ve bu defekt tek taraflı optik sinir hastalıklarında önemli bir bulgudur. 

Parinaud sendromu: Pupiller liflerin optik trakttan ayrılmasından sonra pretektumda afferent pupiller lifleri etkileyen lezyonlara bağlıdır. Pupillalar dilate olup ışık reaksiyonu zayıf, yakın cevabı normaldir.

Travmatik midriyazis: Göze gelen künt travmalarda pupilla sfinkter hasarına bağlı midriyazis meydana gelebilir

Pupillanın mesafeye cevabı hasta yakına ve ardından da uzağa baktırılarak aranır. Bu sırada gözbebeğinin önce daraldığı, sonra da genişlediği görülür. Bazen pupilla ışığa cevap vermezken mesafeye cevabının korunduğu görülür. Bu durumda pupillalar çoğu kez miyotik, kenarları düzensiz ve anizokoriktir. Buna Argyll Robertson pupillası adı verilir. Genellikle sinir sistemi sifilizinde görülen bir bulgudur.Sıklıkla iris atrofisi mevcuttur. Midriyatiklere zayıf cevap verir

Bazen de tek yanlı midriyazisle birlikte o gözün ışığa cevabının yavaş ve çok azalmış olduğu görülür. Bu hastarda genellikle patella ve aşil refleksleri kaybolmuştur. Tonik pupilla veya Adie Sendromu adı verilir.

Anizokori ise her iki pupillanın birbirine eşit olmama durumudur altta yatan nörolojik patoloji araştırılmalıdır.