Acil Psikiyatrik Hastaya Yaklaşım

Acil psikiyatrik hastalar, davranışsal, ruhsal ve fizyolojik belirtilerle gelebilir. Bu hastalara yaklaşımda temel amaç organik ve işlevsel sorunların ayrımını yapmaktır. Psikiyatrik bir sorunu olduğu düşünülen her hastada intihar (özkıyım) ve cinayet olasılığı akılda tutulmalıdır. İntihar düşüncesi, planı ve varsa önceki girişimleri sorulmalıdır. Hastanın öykü ve davranışları, kendisi veya başkasına zarar verebileceği konusunda uyarıcı olabilir. Çocukluk yaş grubunda fiziksel, cinsel veya duygusal istismar ya da ihmal olasılığı bile adli makamlara bildirilmelidir.

Ayırıcı Tanı

• Bilinç bozukluğu, dikkat, bellek, yönelim bozukluğu
• Nörolojik ve fiziksel hastalıklar
• İlaç-madde zehirlenmesi
• Yoksunluk sendromu
• Varsanılar, hezeyanlar, konuşma ve davranış bozukluğu
• Psikotik bozukluklar
• Anksiyete belirtileri
• Depresif belirtiler
• Somatoform belirtiler
• Depresyon, somatoform bozukluk
• Kriz değerlendirmesi

Öncelikle organik bir sorun (fiziksel hastalık, madde yoksunluğu, zehirlenme) olup olmadığı araştırılmalıdır:

Bilinç değişikliği (uykuya eğilim, deliryum, koma) ve bellek, dikkat, yönelim gibi bilişsel işlevlerin bozukluğuna eşlik eden taşikardi, takipne, kızarıklık, tremor benzeri fizyolojik belirtiler organik bir sorunu düşündürmelidir. Travma mutlaka araştırılmalıdır.

Bilinç değişikliği ve/veya bilişsel bozukluk saptanmışsa, madde (alkol, esrar, eroin) ve ilaç öyküsü mutlaka araştırılmalıdır.

Organik sorun olasılığı dışlandıktan sonra, akut psikotik durumlar ayırt edilmelidir:

• Varsanılar (özelllikle işitsel, görsel)
• Sanrılar (kötülük görme, alınma, kıskançlık)
• Davranış bozukluğu: Saldırganlık, garip ve amaçsız davranışlar, kendi kendine konuşmagülme, donakalma
• Konuşma bozukluğu (anlaşılmaz konuşma, enkoherans) varlığında akut psikotik bozukluk

olasılığı düşünülmelidir.

Psikotik belirtilerin bulunmadığı hastalarda depresyon, anksiyete bozukluğu, somatoform bozukluk ve krize yol açan durumlar düşünülmelidir.

Değerlendirme

Ajitasyon, en sık karşılaşılan acil psikiyatrik sorundur. Bütün hasta gruplarında görülebilir, ancak psikotik bozukluklarda daha sık karşılaşılır. Ajite hasta, anksiyeteli, işbirliğine girmeyen, şiddete eğilim gösterebilen, tehditkâr ve saldırgan hastadır. Ajite hasta ile karşılaşıldığında;

• Hastayla aranızda fiziksel olarak yeterli bir uzaklık olmasını sağlayın.
• Kim olduğunuzu ve ne yapmak istediğinizi açık ve anlaşılır bir dille açıklayın.
• Uzun süreli göz ilişkisinden kaçının; ısrarlı göz iletişimi tehditkâr olarak algılanabilir.
• Tartışmaktan kaçının.
• Görüşme süresini çok uzatmayın.

Tedavi

1. Deliryum yaşamı tehdit eden bir durumdur. Metabolik, endokrin, toksik, travmatik ve serebral nedenli olabilir. Temel tedavi nedene yöneliktir:

• Hasta yalnız bırakılmamalı, hastanın kendisi ve başkalarına zarar vermesi önlenmelidir.
• Hastanın aşırı uyaranlardan uzak, sakin bir ortamda kalması sağlanmalıdır.
• Neden belirlenmeden önce benzodiazepinler ve antikolinerjik ilaçlar kullanılmamalıdır.
• Davranış bozukluğu kontrol edilemeyen ajite hastalarda, haloperidol 5-10 mg kas içine

uygulanmalıdır. Hasta en kısa sürede üst merkeze sevk edilmelidir. Haloperidolün yerine, yan etkiler açısından daha güvenli olan atipik antipsikotiklerin kas içine enjekte edilen formları da kullanılabilir. Ülkemizde olanzapinin böyle bir farmasötik formu vardır. Gerektiğinde 24 saat içerisinde aynı doz (5-10 mg; en çok 20 mg/gün) yinelenebilir. Olanzapin kullanımından önceki 2 saat içinde hastanın benzodiyazepin almamış olması, enjeksiyondan sonraki 2 saat içinde de hastaya benzodiyazepin verilmemesi gerekir.

2. Alkol entoksikasyonu veya yoksunluğu durumunda özel yaklaşım gereklidir.

3. Akut psikotik eksitasyon (şizofreni, manik atak, şizoaffektif bozukluk, hezeyanlı bozukluk, kısa psikotik bozukluk) durumlarında, hastanın saldırgan ve dürtüsel davranışları olabileceği unutulmamalı ve dikkatli olunmalıdır.

Psikotik eksitasyon durumlarında;

• Haloperidol 5-10 mg kas içine uygulanmalıdır. Davranış kontrolü sağlanamadığında

30 dakika arayla aynı doz yinelenebilir.

• Distoni varlığında biperiden 2,5-5 mg kas içine, gerektiğinde yavaş olarak toplardamar içine

uygulanmalıdır.

• Daha sonra hasta bir üst merkeze sevk edilmelidir. Haloperidolün yerine kas içine olanzapin

enjeksiyonu (5-10 mg; en çok 20 mg/gün) bir başka tedavi seçeneğidir.

4. Hasta panik atak, kriz (akut stres bozukluğu, uyum bozukluğu, posttravmatik stres bozukluğu), konversiyon bozukluğu ya da disosiyatif durumlarla başvurabilir. Panik atak en çok bir saat sürer. Konuşma ve gerçekçi bilgilendirme çoğu hastada atağın geçmesine yardımcı olur. Ağızdan veya kas içine verilen diazepamın etkisi yaklaşık bir saatte başlar. Bu nedenle, etkin tedavi toplardamar içine diazepam uygulamasıdır. Ancak solunum baskılanması olasılığından ötürü dikkatle kullanılmalıdır.

Konversiyon bozukluğu birçok durumda görülebilecek bir belirtidir. Depresyon, anksiyete bozukluğu ve psikotik bozuklukların belirtisi olabilir. Ancak, konversiyon bozukluğu düşünülmeden önce, hastaların %25-50'sinde, konversiyonla birlikte bazı nörolojik ve fiziksel hastalıkların olabileceği akılda tutularak ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Konversiyon bilinçli bir taklit değildir. Bu nedenle, tanı ve tedavi amacıyla, ağrılı uyaran vermek, amonyak koklatmak, iğne batırmak, tokat atmak gibi hastaya acı verecek uygulamalar kesinlikle yapılmamalıdır.

Hastalar genellikle telkine yatkındır. Sakin bir ortamda, tercihen yalnız yapılan destekleyici ve anlamaya yönelik bir görüşme konversiyonun sonlanmasını sağlar. Konversiyonla en sık psikojenik nöbet şeklinde karşılaşıldığından epilepsi nöbeti ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

Epilepsi- konversiyon bozukluğu ayırıcı tanısı
	Epilepsi	Konversiyon
Bilinç	Kapalıdır.	Çevresinin farkındadır, tepki vermez.
Süre	1-2 dakikadır.	Değişkendir, saatlerce sürebilir.
Göz Hareketleri	Gözkapağında direnç yoktur.Gözler bir yöne sabittir.	Gözlerini açmaya dirençlidir ve gözler hareketlidir.
Kornea refleksi	Yok	Var
Işık refleksi	Yok	Var
Öncesinde emosyonel stres	Genellikle yoktur.	Genellikle vardır.
Plantar cevap	Ekstansör	Fleksör
Ortam	Her ortamda görülebilir.	Genellikle başkalarınca görülebileceği ortamlarda olur.
Kendine zarar verme	Kafa travması, dil ısırma, idrar kaçırma, yaralanma olabilir.	Genellikle kendini korur. Dil ısırma ve idrar kaçırma yoktur.
Belirti özelliği	Belirtiler hemen her nöbette aynıdır.	Nöbetler arasında önemli değişiklik olabilir.

Kriz, herhangi bir ruhsal rahatsızlığı olan ya da olmayan kişilerde akut olarak gelişen, yaşamı tehdit eden, olağandışı olaylar karşısında yaşanan ve günlük işlevselliği bozan her türlü durumdur. Ölüm, iş ve sosyal statü kaybı, doğal afet, insan eliyle oluşturulan travmaya maruz kalma ve kişiler arası sorunlar kriz nedeni olabilir.

Acil koşullarda, krize yaklaşım ilkelerine göre davranılmalıdır: Empatik, güven verici ve anlamaya yönelik bir görüşme genellikle rahatlatıcıdır. Amaç kişinin duygusal tepkisini azaltmaktır. Hasta, olayı anlatması için desteklenmeli, ancak zorlanmamalıdır. Hastaların çoğunda ilaç kullanımı gerekmez. Anksiyetenin çok yoğun olduğu ve rahatlayamayan hastalarda 3-5 gün anksiyolitik ilaç (benzodiazepin , hidroksizin, vb) kullanılabilir.

Her intihar girişimi ciddiye alınmalı ve bir yardım çağrısı olarak değerlendirilmelidir. Hastanın halen intihar düşüncesi ve /veya planı olup olmadığı araştırılmalıdır. Daha önce intihar girişiminin olması, kronik tıbbi veya psikiyatrik bir hastalığın bulunması, sosyal destek yetersizliği, ergen olma, yalnız yaşama ve yaşlılık riski artıran başlıca etkenlerdir. Görüşmede, yargılayıcı olmayan, sakin, destekleyici bir tutum sergilenmelidir.

5. İstismar ve ihmal, annenin, babanın veya - varsa, çocuğun bakım, sağlık ve korunmasından sorumlu- başka kişilerin yaptığı ya da ihmal ettiği eylemler sonucunda, çocuğun fiziksel, cinsel, duygusal ve sosyal açıdan zarar görmesi, sağlık ve güvenliğinin tehlikeye girmesidir. İstismar ev, okul, hastane, bakım kurumu gibi her yerde olabilir.

İstismarın rastlanma sıklığı saptanandan çok daha yüksektir. İstismarların %10'u ölümle sonlanır.

Sevk Ölçütleri

• Tıbbi bir durum ve/veya madde etkisi düşünülen
• Psikotik bulgu saptanan
• İntihar ve cinayet olasılığı bulunan

hastalar ilk girişimden sonra uygun bir merkeze sevk edilmelidir.