Spinal anestezi seviyesini etkileyen faktörler

SPİNAL ANESTEZİ SEVİYESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Barisite- Pozisyon

Spinal anestezik solüsyonların ağırlıkları yoğunlukları ile ifade edilir. Spinal anestezik bir solüsyonun barisitesi de anestezik solüsyonun yoğunluğunun BOS’un yoğunluğuna oranıdır. BOS içinde lokal anesteziklerin yayılımını belirlemede barisite en önemli parametredir. Bir solüsyonun barisitesi 1,0 ise izobarik, barisite 1,0’dan büyük ise hiperbarik, 1,0’dan küçük ise hipobarik olarak nitelendirilir.

Hipobarik solüsyon

Hipobarik solüsyonların intratekal enjeksiyonları ve sonrasındaki ilk birkaç dakika içinde hastanın pozisyonu solüsyonun BOS içindeki yayılımını belirler. Eğer baş yukarı pozisyonda ise anestezik ajan sefale doğru ilerlemekte, baş aşağı pozisyonda ise kaudale doğru yayılmaktadır. Hipobarik solüsyonlar özellikle yüz üstü pozisyonda uygulanan perineal ve rektal operasyonlar için kullanışlıdır. Ayrıca hipobarik solüsyonlar tek taraflı alt ekstremite operasyonları için çok uygundur. Spinal anestezide en sık kullanılan hipobarik lokal anestezik tetrakain’dir. Tetrakainin sudaki % 0,1-0,33 konsantrasyonundaki solüsyonları hipobariktir.

İzobarik solüsyon

İzobarik spinal anestezik solusyonların en önemli klinik avantajı pozisyonun anesteziğin dağılımı ve anestezi seviyesi üzerine etkisinin olmayışıdır. Enjeksiyon her pozisyonda uygulanabilir ve anestezi seviyesini etkilemeden hastaya intraoperatif her türlü pozisyon verilebilir. En çok kullanılan ajanlar bupivakain, lidokain, levobupivakain ve tetrakaindir. Bupivakain’in % 0,5 sudaki solüsyonu hafif hipobariktir.

Hiperbarik solüsyon

Spinal anestezi için hiperbarik solüsyon hazırlamanın en kolay, en güvenli ve en sık kullanılan yolu glukoz eklenmesidir. Enjeksiyon esnasında ve sonraki 20-30 dakika içinde hastaya pozisyon verilmesi hiperbarik solüsyonların dağılımına yön verir. Ticari kullanımda olan bupivakain ve lidokain %5-%8 glukoz içerir.

Sonuç olarak yer çekiminin etkisiyle hiperbarik solüsyon “batar”, hipobarik solüsyon “yüzer”, dansite ve hasta pozisyonuna bağlı olarak kaudale veya başa doğru aynı derecede yayılır. İzobarik solüsyon ise enjeksiyon bölgesinde kalma eğilimindedir. Anestezik ajanlar BOS’la karıştırılarak izobarik solüsyonlara dönüştürülürler.

Barbotaj : Serebrospinal sıvının enjekte edilecek solusyon içine aspire edilerek tekrar verimesiyle subaraknoid boşluktaki dağılımın artırılması işlemidir. Serebrospinal sıvının ileri geri hareketiyle enjekte edilen ilacın daha yüksek seviyelere taşındığı gösterilmiştir.

İlaç Dozu- Konsantrasyon

Spinal anestezi uygulamasında kullanılan ilacın doz, konsantrasyon ve hacmi, BOS içinde ilaç dağılımını etkileyen unsurlardandır. İlacın dozunu lokal anesteziğin hacmi ve konsantrasyonu belirler. Uygulanan dozun hacimden daha önemli olduğunu söylemek uygun olacaktır.

Enjeksiyon Seviyesi

Lokal anestezik konsantrasyonu enjeksiyon bölgesinden olan uzaklığa bağlı olarak değil lokal anestezik konsantrasyonunun yüksek olduğu vertebra merkezi ile uzaklığına bağlıdır. Buna göre L3-L4 aralığına enjekte edilen lokal anestezik solüsyonun dağılımı sakral köklerle sınırlı olabilirken, aynı aralıktan uygulanan lokal anestezik solüsyonu sakral, lumbar, torakal ve hatta servikal köklere kadar yayılabilir.

Hasta Boyu

Daha uzun hastalarda lokal anestezik bir miktar daha az başa doğru dağılım gösterir. Spinal uzunluk mevcutsa blok ile uzunluk arasında bir korelasyon vardır. Birçok erişkinde boy aralığının sınırlıdır. Buna göre 210 cm boyunda bir hastada L3-4 aralığına verilen lokal anestezik solüsyonu ile bloke edilen spinal segment sayısı, aynı hacimde lokal anesteziğin aynı seviyeden enjeksiyonu uygulanan 130 cm boyundaki hastadaki bloke edilen spinal segment sayısından daha az olacaktır.

Vertebral Anatomi

Vertebral kolonda anormal eğimler örneğin skolyoz veya kifoskolyoz subaraknoid aralığın konturlarını değiştirerek bloğun seviyesini etkiler. Kifoz, normal lordozun değişmesine (örneğin hamileliğe bağlı) benzer etkilere sahiptir çünkü anteroposterior kurvaturlar hiperbarik solüsyonların supin pozisyonda dağılımında önemlidir (16). Özellikle supin pozisyonda alışılmış L4 seviyesi daha yukarı hareket edebilir. Hiperbarik solüsyonlar vertebral kolonun en aşağı seviyede kalan bölgesine yayılma eğilimindedir (normalde supin pozisyonunda T4-T8 arası). Normal spinal anatomide torakolumbar eğrinin apeksi T4’dedir.

Yaş

Kullanılan solüsyondan bağımsız olarak ileri yaşlarda maksimum dağılımda, motor bloğun ortaya çıkış hızında ve kardiyovasküler stabilitenin bozulmasında kesin fakat küçük bir artış vardır. Muhtemelen spinal anatomide, sinir fizyolojisinde ve kardiyovasküler reflekslerde yaşla ilgili değişiklikler gelişir.

Obezite

Sıklıkla ileri sürülen, obez hastalarda epidural yağ dokusunun dural boşluğu sıkıştırmasıyla BOS hacminin azalması ve sonuçta daha fazla dağılım gözlenmesidir. Ek olarak obez hastalarda injeksiyon seviyesi sıklıkla tahminlerden daha yüksekte tanımlanır ve bu daha fazla başa doğru yayılımla sonuçlanır. Lateral pozisyonda obez hastalarda yağ dokusunun yayılımı ile vertebral kanalın hizası değişebilir.

İntra -Abdominal Basınç

İntra abdominal basınç artışı epidural venlere kan akımını arttırır. Spinal duraya bası BOS akımını azaltır. Gebelik, asit ve intra-abdominal tümör gibi intraabdominal basınçta artma, sıklıkla vena cava inferior’daki obstrüksiyon nedeniyle lumbar epidural aralıktaki kollateral venöz kanallarda genişlemeyle birlikte seyreder. Bu da BOS hacminin azalması ile sonuçlanır.

İğne Ucunun Yönü

İğne ucunun yönü veya enjeksiyonun uygulandığı yön de dağılımda rol oynayabilir. Enjeksiyon başa doğru yönlendirilmiş ise enjeksiyon noktasının laterale veya kaudale yönlendirilmesinden daha yüksek seviyeler elde edilir. Lateral horizontal pozisyondaki hastada iğnenin uzun ekseni başa doğru yönlenirse, hiperbarik bir solüsyonun yayılımı uzun eksenin vertebral kolona göre dik konumda olduğu durumdan daha başa doğru olacaktır.

Beyin Omurilik Sıvısı Hacmi

Bos hacmi anestezi seviyesi ile ters orantılıdır. Yaşlılık, kifoz, skolyoz, intraabdominal basınç artışı, epidural venlerde genişlemeye yol açan durumlar BOS hacmini azaltır.

Cinsiyet

Genelde erkeklerin hamile olmayan bayanlara göre daha az başa doğru dağılıma sahip olduğuna inanılır. Hiperbarik solüsyonların dağılımı hasta lateral pozisyondayken vücut değişikliklerindeki farklılıklara göre etkilenebilir. Erkekler lateral pozisyonda kalçalar omuzlardan daha alçak, spinal kolon baş yukarı lateral pozisyondadır, kadınlarda ise kalçalar omuzlardan daha yüksektir ve vertebral kolon baş aşağı pozisyondadır.

Isı

BOS vücut sıcaklığındayken lokal anestezik solüsyonlar oda sıcaklığında uygulanırlar. Enjeksiyondan hemen sonra lokal olarak BOS sıcaklığında azalma olur (2,7 ml bolusla 2-3ºC, 12 ml bolusla 6-8ºC), fakat merkez ısısı 2 dakika içinde bu değişikliği eski haline çevirir. Isının etkisi özellikle sulandırma solüsyonlarda belirgin olup örneğin %0,5 bupivakain 24ºC de hafif hiperbarik olurken, 37ºC de hafif hipobariktir. Barisitede minör değişiklikler bile modelde tam bozukluklara neden olur. Bu bozukluklar da oda sıcaklığındaki bupivakainin yayılımındaki büyük farklılıkların sorumlusudur.

Viskozite

Viskozitenin öneminin az olduğu kabul edilmiştir, fakat glukoz ilave edilmiş solüsyonların viskozitesine ilaveten dansitesi de değişir. Birçok viskoz solüsyon (%10 glukoz) diğer solüsyonlardan daha yüksek ortalama dağılım hacmine sahiptir. Glukoz ilave edilmemiş solüsyonlar viskoz solüsyonlara göre BOS’la daha az karışırlar. İlacın enjekte edilen bolus kısmı BOS’la tamamen karışmadan önce daha çok yayılır.

  fckLR