Değişik anestezik ajanlarla ortaya çıkan bilinçli farkındalık
Değişik anestezik ajanlarla ortaya çıkan bilinçli farkındalık
İnhalasyon anestezikleri
1960 ve 1970’li yıllarda anestezinin devamı için sadece N2O kullanımı durumunda bilinçli farkındalık %0 ile %7 arasında bildirilmiştir. Ancak N2O’e volatil anestezikler, opioidler veya ketaminin katıldığı çalışmalarda insidans %2 den az olarak bulunmuştur.
3400 hastadan oluşan serilerinde Jordening ve Petersen fentanil ve droperidolle birleştirilmiş N2O anestezisi altında ve diazepam premedikasyonu uygulanmış hastalarda insidansı %0,2 olarak bildirmişlerdir.
Liu ve ark. larının 1000 hasta üzerinde yapılan 1991 yılındaki çalışmasında benzer sonuçlar ortaya çıkmıştır.
Ancak volatil ajanların %1’in üzerinde inspire edildiği rutin anestezi sırasında ortaya çıkan bilinçli farkındalıkla ilgili çok az yayın vardır. Bu da volatil ajanların nitröz okside göre bilinçlilik ve ağrı supresyonu üzerindeki daha güçlü etkilerinden kaynaklanmaktadır.
İntravenöz Ajanlar
Propofol’un tek anestezik ajan olarak kullanımında farkındalık bildirilmiştir. Ancak bu çalışmada verilen doz N2O ile verilen doza yakındır (12 mg. kg‾¹.h‾¹).
15 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada alfentanil ve laringoskopi için topikal lidokain uygulandığı bir durumda ve üreticinin önerdiği dozda kullanıldığında propofolun bilinçli farkındalık yapmadığı bildirilmiştir.
1727 hasta üzerinde yapılan retrospektif bir çalışmada propofol ve alfentanil ile total intravenöz anestezi yapılan hastalarda bilinçli farkındalık %0,3 olarak bulunmuştur.
Midazolam ve alfentanil ile yapılan 11 hasta ve 33 hastadan oluşan iki ayrı çalışmada da sırası ile %0 ve %3 bilinçli farkındalık tespit edilmiştir.
Ketaminin tek anestezik ajan olarak kullanıldığı 24 ortopedi vakasında %13 bilinçli farkındalık tespit edilmiştir. Tiopental - oksijen - süksinilkolin anestezisi altında bronkoskopi yapılan 130 hastada bilinçli farkındalık %8 olarak tespit edilmiştir.
Bilinçsiz Farkındalık İnsidansları
Hatırlamanın anestezi sırasındaki kognitif işlevleri değerlendirmek için kullanılması farkındalık çok az görülüyor gibi yanlış bir sonuca varılmasına neden olmuştur. Çünkü hafıza bilinçli hatırlama için her zaman açık olmayabilir. Bilinçsiz intraoperatif farkındalığı gösteren rüya görmenin frekansı intraoperatif olarak olanları hatırlamaktan çok daha fazladır. Ancak rüyanın anestezi sırasında olup olmadığını daha sonra tespit etmek çok zordur. Obstetrik olmayan vakalarda sadece nitröz oksitin kullanıldığı durumlarda rüya görme %3 - 57 olarak bildirilmiştir. Ancak inhalasyon anestezikleri, opioidler veya ketamin N2O’e eklendiği takdirde insidans %0 ile %16 arasında değişmektedir.
Propofol, midazolam ve alfentanilin sürekli infüzyonu ile yapılan total intravenöz anestezide rüya oranı %0 - 9 olarak bulunmuştur. Sadece ketamin ile anestezi verilen ortopedik hastalarda %33’tür.
Sözlü emirlere anestezi altında yeterli cevaplar alınması ve herhangi bir bilinçli hafıza olmaması durumu bilinçsiz hatırlamayı düşündürür.
Nöromüsküler blokaj yapıldığında insidans izole ön kol tekniği kullanılarak ölçülebilir. 32 nonobstetrik , midazolam ve fentanil ile total intravenöz anestezi yapılan hastanın %72'si olayı hatırlamadan verilen sözlü emirlere bir veya birden fazla karşılık vermiştir. Bu yüzden bilinçsiz farkındalık oranı tahmin edilenin çok üzerinde olabilir.
Cerrahi ağrılı uyarının derecesi ve bunun bilinçliliğe etkisi pek çalışılmamıştır. Ancak cerrahi manipülasyon ve trakeal entübasyon sempatik sinir sistemini çok güçlü uyaran girişimler oldukları için anestezi sırasındaki bilinçlilik derecesini artırdığı bildirilmiştir. Buna uygun olarak bilinçli farkındalık kardiyak cerrahi sırasında daha çok sternotomi ve diğer ağrılı işlemler sırasında oluşmaktadır.
Özellikle opioidlerin kullanıldığı anestezilerde sigara kullanımı, yaş, alkol kullanımı, amfetamin veya opioid kullanımı gibi hastaya bağlı bazı faktörler belli bir bilinç kaybını oluşturacak anestezik ajan dozunu artırmaktadır.
Dolaşım problemi yaşayan hastalarda daha az anestezik ajan gerekmektedir. Çünkü sağlıklı insanlara göre kardiyak outputun daha büyük bir kısmı beyine gitmektedir.
Sonuç olarak farkındalığın insidansı kullanılan teşhis kriterlerine ve uygulanan anestezi tekniğine göre değişmektedir. İzole ön kol tekniği ile sözlü emirlere cevap göz önüne alınırsa insidansın oldukça yüksek olduğu söylenebilir.
Bilinçsiz Farkındalığın Olumsuz Etkileri
Cerrahi işlem sırasında olan olaylar ve işitsel uyarılar bilinçaltından hatırlanabilir. Ancak olayla bağlantısı kurulamaz ve tam olarak betimlenemez. Sonuç olarak postoperatif davranışlarda bilinçsiz hafızanın etkisi klinik olarak pek çalışılamamaktadır. Vaka sunumları ameliyathanedeki konuşmaların ve özellikle hasta ile ilgili kaba sözlerin postoperatif dönemde hastanın bilinçli farkındalığı olmaksızın kötü sonuçlar ortaya çıkardığını göstermektedir. Bu durumlarda olayın intraoperatif tecrübelerle bağlantısı hipnozla ortaya çıkarılabilir. Burada gözönünde bulundurulan kural belli bir durumda oluşan hafızanın ancak o durumda hatırlanabilmesidir. Bu olguya “duruma bağlı hafıza” denir. Burada hipnoz ve genel anestezi arasında belirli bir durum benzerliği söz konusudur. Bu tip çalışmalar kontrollü ve çift kör değildir ve güvenilirliği kısıtlıdır. Ayrıca postoperatif görülen rüyalarda işi daha çözümsüz hale getirmektedir.
Amnestik etkisi olan ilaçlar premedikasyonda veya anestezide kullanıldığında bilinçsiz hafızayı etkilemeden intraoperatif olayların hatırlanmasını engelleyebilir. Ayrıca ameliyat sırasında hastanın bilinçli bir farkındalık olayını derinleştirilen anestezi ile daha sonra hatırlayamadığı bildirilmiştir. Dolayısıyla ameliyat sırasında olan olaylarla ilgili oluşan bilinçsiz hafızanın ameliyat sonrası dönemde davranışlara etkisini araştırmak oldukça zordur.