Gebelikte bulantı ve kusma

Gebelikte bulantıve  kusma, sabah hastalığı, emesis gravidarum, gebelik hastalığı şeklinde de adlandırılır, şiddeti değişmekle beraber gebelerde % 50-70 sıklıkta görülen bir yakınmadır. Bazı kadınlar için gebeliğin adet gecikmesinden sonraki ilk bulgusu bulantı-kusma bile olabilir. Gebelikte bulantı-kusma yakınması çoğu kez son adet  tarihinden itibaren 5. haftada başlar ancak bazı kadınlar için gebeliğin adet gecikmesinden sonraki ilk bulgusu  bile olabilir ve 8-12 haftalarda zirveye ulaşır.  Sonra genellikle azalarak 16. haftaya gelmeden ortadan kalkar.

Hiperemezis Gravidarum

Hiperemezis gravidarum gebelikte görülen bulantı kusmanın daha ağır seyrettiği klinik tablodur. Kilo kaybına (vücut ağırlığının % 5'i) yol açacak düzeyde aşırı bulantı,  kusma ve dehidratasyon, ketozis, elektrolit ve asid-baz dengesizliği, bazen de hepatik ve renal yetmezlik ortaya çıkabilir. Hiperemezis gravidarum  tipik olarak gebeliğin 4 ile 8. haftaları arasında başlar ve  genellikle 20. gebelik haftasından önce sonlanmaktadır fakat nadiren klinik tablonun gebelik boyunca devam ettiği inatçı vakalarla da karşılaşılabilmektedir.

Gebelikte bulantı kusma etyolojisi

 Gebelikteki bulantı-kusmanın nedeni  , tam olarak bilinmemektedir, ama etken olabilecek yada şiddetlendirebilen durumlar şunlardır.

Hormonlar

Gebelikte bulantı kusmanın klinik belirtileri genellikle gebeliğin ilk trimesterinde serum beta hCG seviyelerinin en yüksek düzeylere ulaştığında ortaya çıkar. Buna rağmen etyopatogenezde diğer hormonlarında rol oynadığı da düşünülmektedir. 

β-hCG

Beta hCG seviyeleri çoğul gebelikler ve gestasyonel trofoblastik hastalıklarda  normalden daha yüksek seyretmektedir ve bu durumlarda hiperemezis gravidarum kliniğinin daha sık gözlendiği bilinmektedir fakat bHCG seviyelerini kontrol grubuyla karşılaştırdığında fark bulamayan çalışmalar da vardır.   β-hCG derişimindeki bu artma ve azalma döngüsü gebelikte bulantı-kusmasının seyrine paralellik göstermektedir. Trizomi-21 li gebelerde B-HCG seviyesi yüksektir ve paralel olarak bulantı kusma da fazladır. Sigara içmek B-HCG düzeyini azaltmaktadır, sigara kullanmak gebelikte tavsiye edilmez fakat sigara alışkanlığı olan gebelerde bulantı kusmanın daha az görülmeside bu savı desteklemektedir.

Progesteron

Progesteronun,  bulantı  kusmaya mide düz kas kontraksiyonu ve motilitesini azaltarak, mide boşalmasını geciktirerek neden olduğu bildirilmiştir. Fakat bulantı kusma ile serum progesteron seviyesi arasında kesin bir paralellik yoktur.

Östrojen

Dolaşımdaki östrojen hormon düzeyleri gebelikte artmaktadır. Kombine oral kontraseptif kullanımı sırasında bulantı-kusmadan yakınan kadınlarda, gebelikte de bulantı-kusma yakınmasının daha fazla olduğu belirtilmiştir

Tiroid Hormonları

β-hCG’nin moleküler olarak tiroid stimülan hormona (TSH) olan benzerliği nedeniyle gebelikte bulantı-kusmayla birlikte adı en sık geçen hormonal bozukluk geçici hipertiroididir. Hiperemezis gravidarum tablosundaki gebelerin 2/3'ünde geçici bir hipertiroidi oluştuğunu belirten çalışmalar vardır. HCG ile TSH hem yapısal, hem de etkileşim gösterdikleri reseptörler yönüyle benzerlik göstermektedir. Goodwin ve ark. gebelerdeki yüksek hCG seviyesi ve hipertiroidizm ile bulantı kusma şiddetinin doğru orantılı olduğunu göstermişlerdir.

Gebelikte bulantı-kusmayla birlikte görülen geçici hipertiroidizm sıklıkla ikinci trimester ortalarına doğru spontan gerilediğinden, bu hastalarda antitiroid tedavi  önerilmemektedir. Bununla birlikte nabız ritmi 120 atım/dakikanın üzerinde seyrediyorsa (şiddetli taşikardik) ve palpabl tiroid bezi varsa, bu  hastalarda Graves hastalığı düşünülerek , tanı kesinleştirilirse antitiroid tedaviye başlanmalıdır.

Helicobakter pylori enfeksiyonu

Gebelikte bulantı-kusmanın etiyolojisinde sıklıkla suçlanan mikrobiyolojik ajan Helicobacter pylori’dir. H. pylori gram negatif, mikroaerofilik, hareketli bir bakteridir ve akut gastrit, kronik gastrit, foliküler gastrit, gastrik ve duodenal ülserler, gastrik adenokarsinoma ve gastrik lenfoma gibi pek çok mide hastalığının oluşumuna neden olur.
Midede H.pylori enfeksiyonunun varlığı gebelerde dispeptik şikayetleri arttırabildiği  gibi, gebelik bulantı kusmaları da subklinik bir H.pylori enfeksiyonun belirgin hale gelmesine yol açabilir. Tedaviye dirençli bulantı kusma ile beraber belirgin dispeptik yakınmaları ve epigastrik ağrı şikayetleri olan gebelerde aktif H.pylori  enfeksiyonunun  araştırılması,  pozitiflik  saptananlarda  bulantı kusma tedavisi açısından H.pylori eradikasyonun sağlanması düşünülebilir.

Psikolojik Nedenler

Gebelikte görülen bulantı kusmanın kişiliği gelişmemiş, bağımlı, depresif, histerik  yada  sinirli yapıdaki kadınlarda daha fazla  görüldüğü belirtilmiştir. Streste görülen en sık fiziksel reaksiyonlardan birisi kusmadır. Aile ve ev ortamından kaynaklanan psikolojik problemler nedeniyle,  muhtemelen gebeliğe karşı bir protesto eylemi olarak geliştirildiği düşünülmektedir. Gebenin evden  ayrılması ya da tekrar dönmesinin hastalık bulgularında gerileme veya şiddetlenmeye yol açabilmesi,  ek olarak  hipnoz ve antidepresan kullanımı gibi tedavi yöntemlerinin hiperemezis gravidarumlu hastaların tedavisinde faydalı olabileceğinin gösterilmiş olması nedeniyle bu hastalarda psikolojik faktörler de göz önünde bulundurulmalıdır.

Genetik

Gebelik döneminde  bulantı-kusmadan yakınan kadınların kızlarında da gebelikte bulantı-kusma şikayeti daha fazla görülmektedir. Bazı etnik gruplar içinde gebelikte bulantı kusmanın daha fazla olduğu saptanması hastalığın genetik bir zemini olduğunu düşündürmektedir.

Koku duyusu

Gebelikteki bulantı-kusmayı tetikleyen önemli  uyaranlardan biride kokulardır. Bulantı kusmayı tetikleyen başlıca kokular  yemek kokusu (özellikle de et kokusu), kahve kokusu, parfüm kokusu, sigara kokusu, petrol ürünleri   gibi  uçucu maddelerin kokularıdır. 

Bulantı  ve Kusması olan gebeye yaklaşım

Anamnez

Hastanın yaşı, önceki gebeliklerine ait obstetrik öyküsü, önceki gebeliklerde anomalili fetüs (trizomi 13, trizomi 21) varlığı,  önceki  gebeliklerinde  de  bulantı-kusma  olup  olmadığı, ailesindeki diğer kadınlarda gebelikte bulantı kusma hikayesi, ikiz gebelik, mol hidatiform öyküsü sorgulanmalı ve araştırılmalıdır.
Psikiyatrik açıdan ve endokrin sistem açısından (hipertiroidi) değerlendirilmeli, kusma ile beraber kulak çınlaması, baş dönmesi, ağrı, ateş  gibi diğer şikayetlerin olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Fizik Muayene ve Laboratuar

Fizik muayene ile gastroenterit, appendisit, intestinal obstrüksiyon, akut kolesistit, pankreatit, pnömoni, üst solunum yolu infeksiyonu, menenjit, akut piyelonefrit gibi durumlar ekarte edilmelidir. Fizik muayenede batın muayenesinin normal olması, organomegali görülmemesi, ateş olmaması, ense sertliğinin olmaması, alt ve üst solunum yollarına ait bir infeksiyon bulgusunun olmaması, idrar yolu infeksiyonuna dair bir yakınma olmaması ve laboratuar sonuçlarının normal olması bulantı-kusmanın gebeliğe bağlı olduğunu düşündürür.

Hiperemesis gravidarumda  asit-baz bozukluğu, elektrolit dengesizliği (özellikle de hipopotasemi), dehidratasyon, ketonüri ve kanda aseton pozitifliği laboratuarda saptanabilir. İdrar yolu enfeksiyonunu ekarte etmek için idrar tahlili de unutulmamalıdır.

Gebelikte Bulantı ve Kusma Tedavisi

Klinik tablonun göreceli olarak hafif olduğu gebelik bulantı kusmalarında ilk önce diyet rejimi değişiklikleri, antiemetik ve vitamin kombinasyonları tercih edilirken, hiperemezis gravidarum olgularında yataklı tedavi, sıvı-elektrolit replasmanı, total parenteral nütrisyon (TPN) veya enteral beslenme seçenekleri düşünülmelidir. Tedavi takibinde hastaların günlük aldığı çıkardığı mayii miktarı ve kilo takibi yapılır.  İlk başta hasta ağızdan beslenebilecek iştah seviyesine gelinceye kadar birkaç gün besin kısıtlaması yapılabilir.  Devamında küçük porsiyonlarla ağızdan beslenmeye başlanıp, zamanla besin miktarları arttırılarak normal beslenmeye geçilir.  Aynı zamanda hastalara psikolojik destek ve güven duygusu verilmeli, gerektiğinde psikiyatri konsültasyonu istenmelidir.

Farmakolojik Tedavi

Gebelikteki bulantı kusmanın kontrolünde sadece hastanın yeterli sıvı alamadığı ve beslenemediği durumlarda  ilaç kullanımı önerilmektedir. En sık kullanılan ilaçlar H1 blokeri antihistaminikler ve vitamin B6 ’dır. Piridoksin (vitamin B6 ) gebeliğe bağlı bulantı kusma tedavisinde tek ajan olarak kullanılabildiği gibi, antihistaminiklerle kombine preparat halinde de verilebilmektedir.  Birçok antihistaminik ilaç olmasıyla birlikte sadece buklizin, siklizin, dimenhidrinat, difenhidramin, doksilamin, hidroksizin ve meklizin antiemetik özelliğe sahiptir. Doksilamin ve meklizin, vitamin B6 eklensin veya eklenmesin, en sık kullanılan ilaçlardır.

Gebeliğin bulantı-kusmasını tedavi etmede dopamin antagonistlerinden fenotiazinler, domperidon, droperidol, metoklopramid ve trimetobenzamid kullanılmaktadır. Fenotiazinlerin gebelikteki bulantı ve kusmanın tedavisinde etkili olduğu ve gebelikte kullanımının fetal anomali riskinde bir artışa sebep olmadığı gösterilmiştir.  Diğer bir dopamin antagonisti domperidon insanda kullanılanın 100 katı dozda hayvanda teratojenite göstermemiştir.  Sadece yine de insanlarda kullanımının güvenliğini gösteren veri yoktur. Metoklopramidin çok sık kullanılmakla birlikte gebeliğin bulantı kusmasında kullanımıyla ilgili yeterince çalışma yoktur. Metoklopramid alt özefagus sfinkter basıncını arttırır ve gıdaların mideden geçişini hızlandırır. Metoklopramidin teratojenite yaratıcı etkisi hakkındaki bilgiler sınırlı olmakla birlikte, eldeki bilgiler de anomali sıklığını artırmayacağı yönünde yeterince güven vericidir.  En sık görülen yan etkisi, hafif şiddette de olsa, ekstra piramidal bulgulardır.

5-HT 3 antagonistleri kemoterapiye bağlı bulantı-kusmanın tedavisi için geliştirilmiş ilaçlardır. Bu grup ilaçlardan en fazla kullanılanı ondansetrondur. Ondansetron için yapılan çalışmalarda insanda kullanılanın 70 katı dozla yapılan havyan deneyinde ve bir kontrollü insan çalışmasında anomali yaratıcı etkisi saptanmamıştır. Diğer 5-HT 3  antagonistleri olan granisetron ve tropisetronun gebelikteki güvenilirliği ve etkinliğini bilinmemektedir.

Oral veya parenteral yolla uygulanan steroidler gebelikte şiddetli bulantı kusması olan hastaların iyileşme sürecini hızlandırmakta  ayrıca  kişinin kendini iyi hissetmesini sağlayarak (öforik etki), immun sistemin aşırı yanıtını baskılayarak ve iştahı açarak gebelikte bu hastalarda fayda sağlayabilirler.

Yeterli sıvı alamayan  ve ketotik gebeler hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Mide içeriğinin uzun süreli kaybı hipokloremik metabolik alkaloza yol açmaktadır.  Tedavide önemli olan yeterli miktarda ve uygun içerikli sıvının yerine konmasıdır.  Genellikle ilk başta saatte 200–300 ml verilip, 2 litreyle hidrasyon sağlandıktan sonra, hastanın idrar çıkarım miktarına göre idame mayii verilir.  Wernicke ensefalopatisi gelişimini önlemek için dekstrozlu sıvılar verilmeden önce normal serum fizyolojik (% 0,9 sodyum klorür; 150 mmol/L Na+) veya ringer laktat (% 0,6 sodyum klorür; 131 mmol/1 Na + ) gibi elektrolit içeren mayilerle tedaviye başlanmalıdır.Serum sodyum açığı aşırı hızla düzeltilmeye çalışılmamalıdır çünkü hızlı Na replasmanı santral pontin myelinolizis gelişimine  yol açabillir. Dekstrozlu sıvı tedavisine başlanmadan önce 100 mg intravenöz (IV) B1 vitamini (tiamin) uygulanmalıdır.  Sodyum ve potasyum ölçümleri ve diğer elektrolitlerin serum düzeylerine göre günlük sıvı elektrolit replasmanı ayarlanmalı, gerekirse  antiemetik ilaçlar da eklenmelidir. 

Yoğun tedavilere rağmen bulantı kusması devam eden hastalarda son çare olarak enteral ve parenteral beslenme düşünülür. Enteral beslenme parenterale göre daha üstündür. 

 

Gebelikte bulantı-kusma tedavisinde kullanılan ilaçların FDA sınıflamasına göre kategorileri. 

İlaç adı	FDA sınıflamasına göre kategorisi
Vitamin B6	A
Promethazine	C
Prochlorperazine	C
Doxylamine	B
Dimenhydrinate	B
Chlorpromazine	C
Droperidol	C
Diphenhydramine	B
Trimethobenzamide	C
Metoklopramid	B
Ondansetron	B
Metilprednizolon	C
Meklizin	B

 

İlaç dışı tedavi

İlaçlardan vitamin B6 hariç diğerleri B veya C kategorisindedir. Ve bu durumda gebeliğin ilk ve ikinci ayında ilaçlara teratojenik hassasiyet daha fazla olduğu için alternatif olarak ilaç dışı tedaviler karşımızıa çıkar.

Bu tedaviler şunlardır:

Diyet tedavisi : Özellikle yağlı ve baharatlı yiyeceklerden ve bunların kokusundan uzak durmak, yüksek protein içeriği ile az ve sık beslenmek, akşam yatmaya 1–2 saat kala artık bir şey yiyip, içmemek ve bulantı-kusma yakınmasından kurtulana kadar demir preparatları kullanmamak şikayetleri hafifletebilir. 

Bitkisel tedavi: Bunların içinde en çok adı geçen ve en etkili bulunan zencefildir. Günlük 1 gram (4x250 mg) dozunda alman zencefilin semptomlarının giderilmesinde plasebodan daha etkili olduğu gösterilmiştir.  

Hipnoz Tedavisi:  Hipnoz davranışsal tedaviler içinde en sık kullanılanlardan biridir. Gebeler üzerinde yapılmış kontrollü çalışmaların eksikliğine rağmen, ilaç tedavisinden yanıt alamamış bir hasta grubunda 1–3 hipnoz seansı sonrası % 88 başarı elde edilmiştir.

Akupunktur Tedavisi:  P6 noktası palmaris longus ve flexor carpi radialis kaslarının tendonları arasında ve median sinirin hemen üzerinde yer almaktadır. Buraya uygulanan iğne ya da elektriksel stimulasyon, el ve parmaklara yayılan elektrik akımı hissi yaratmaktadır.

 

Kaynaklar

Black FO. Maternal susceptibility to nausea and vomiting of pregnancy: Is the vestibular system involved? Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 204-9

Kallen B : Hyperemesis during pregnancy and delivery outcome: a registry sudy.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol  1987 ;26:291-302.

Fairweather DV: Nausea and vomiting in pregnancy. Am JObstet Gynecol 1968; 102: 135-137

Hod M, Orvieto R, Kaplan B, Friedman S, Ovadia j: Hyperemesis gravidarum: a review J Reprod Med 1994;39:605-612.

Goodwin TM, Hershman JM, Cole L : Increased concentration of the free (3-subunit of human chorionic gonadotropin in hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 1994 -73:770-772.

Soto-Wright V, Bernstein M, Goldstein DE, Berkowitz RS. The changing clinical presentation of complete molar pregnancy. Obstet Gynecol. 1995; 86: 775-9.

Kallen B. Hyperemesis gravidarum during pregnancy and delivery outcome: a registry study. In:Koren G, Bishai R, editors. Nausea and vomiting of pregnancy: state of the art. Toronto: Motherisk, the Hospital for Sick Children; 2000. p. 36-40.

Cuckle HS, Wald NJ, DensemJW. The effect of smoking in pregnancy on maternal serum alpha-fetoprotein, unconjugated estriol, human chorionic gonadotrophin, progesterone and dehydroepiandrosterone sulphate levels. Br J Obstet Gynecol. 1990; 97: 272-6.

Walsh JW, Hasler WL, Nugent CE : Progesterone andestrogen are potential mediators of gastric slow-wavedysrhythmias in nausea of pregnancy. Am J Physiol  1996 ;270;506-14.

Jarnfelt-Samsioe A, Eriksson B, Leissner K, Samsioe G. Gallbladder disease related to use of oral contraceptives and nausea in pregnancy. South Med J. 1985; 78: 1040-3.

Goodwin TM, Montrö M, Mestman JH : Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: Clinical as-pects. Am J Obstet Gynecol  1992 ;167:648-652.

Tan JYL, Loh KC, Yeo GSH, Chee YC : Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. Br J Obstet. Gynaecol  2002 ;109:683-688.

Iancu I, Kotler M, Spilvak B, Radvan M, VVeizman A : Pyschiatric aspects of hyperemesis gravidarum. Psychoter Psychom  1994 ;61:143-149

Simon EP, Schwartz J : Medical hypnosis for hyperemesis gravidarum. Birth 1999 ;26:248-254.

Ditto A, Morgante G, la Marca A, De Leo V : Evaluation of treatment of hyperemesis gravidarum using parenteral fluid with or withouth diazepam. Gynecol Obstet Invest  1999 ;48:232-236.

Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. Pregnancy nausea related to women's obstetric and personal histories. Gynecol Obstet Invest. 1997; 43: 108-11.

Jordan V, MacDonald J, Crichton S, Stone P, Ford H. The incidence of hyperemesis gravidarum is increased among Pacific Islanders living in Wellington. N Z Med J. 1995; 108: 342-4.

Goodwin TM : Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol  1998 ;41:597-605

Magee LA, Mazzotta P, Koren G. Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy (NVP). Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 256-61.

Poortinga E, Rosenthal D, Bagri S. Metocloprainide-induced akathisia during the second trimester of a 37-year-old woman's first pregnancy. Psychosomatics. 2001; 42: 153-6.

Tucker ML, Jaakson MR, Scales MDC. Ondansetron: pre-clinical safety evaluation. Eur J Cancer Clin Oncol. 1989: 25: 79-93.

Safari HR. Fassett MJ. Alsulyman OM. Goodwin TM . The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum: a randomized, double- blind, controlled study. Am J Obstet Gynecol  1998 ;179:921-4.

Nelson-Piercy C, Fayers P, de Swiet M . Randomized double blind, placebo controlled trial of corticosteroids for the treatment of hyperemesis gravidarum. Br J Obstet. Gynaecol  2001 ;108:9-15.

Niebyl JR, Goodwin M. Overview of nausea and vomiting of pregnancy with an emphasis on vitamins and ginger. Am J Obstet Gyneco1. 2002; 186: 253-5.

Fuchs K, Paldi E, Abramovici H, Peretz BA. Treatment of hiperemesis gravidarum by hypnosis. Int J Clin Exp Hypn. 1980; 28: 313-23.