Okulomotor Sinir Patolojileri

Bu üç sinirin felcinde lezyon ya bu sinirlerin beyin sapındaki çekirdeğinde veya beyin sapından kaslara kadar olan parçasındadır. Oküler motor sinirlerin birlikte tutulmaları yakın komşuluk gösterdikleri sinus cavernosus veya fissura orbitalis superior bölgesi hastalıklarını düşündürür.

N. abducens’in izole felci değişik etyolojilere bağlı pons lezyonlarında görülebileceği gibi kafaiçi basıncının arttığı durumlarda da ortaya çıkabilir. Yani KİBAS’a neden olan proçes n. abducens’i doğrudan doğruya hastalandırmadığı halde sinirin işlevi yüksek basınç nedeniyle aksar. KİBAS’lı bir hastada tek başına abducens felcinin lokalizasyon değeri yoktur.

İzole n. trochlearis paralizisi son derece nadir görülür.

İzole n. oculomotorius felci mezensefalon lezyonlarında ve intrakranyal anevrizmalarda ortaya çıkar. Supratentoryel YKL’de temporal lob fıtıklaşmasına bağlı olarak III. kranyal sinir felci görülebilir.

Normalde her iki göz birlikte hareket ederler. Buna konjüge göz hareketleri denilmektedir Göz kürelerinin birlikte hareketini sağlayan bağlantılardan MLF lezyonunda oküler motor sinirlerin çekirdekleri arasındaki ilişki bozulduğundan gözlerin konjüge bakışı bozulur. Örneğin, sağda MLF lezyonu olan bir hasta sola baktırıldığında sağ göz içe gelmez ve dışa bakan sol gözde nistagmus ortaya çıkar. Buna internükleer oftalmopleji adı verilir. İnternükleer oftalmopleji beyin sapını tutan vasküler ve demiyelinizan hastalıklarda (multipl skleroz gibi) ortaya çıkan önemli bir lokalizasyon bulgusudur.

Ponstaki bir lezyon MLF ile birlikte aynı taraftaki PPRF (pontin paramedian reticular formatio) bölgesini içine alacak olursa bu kez hastanın lezyon tarafına konjuge bakış yapması istendiğinde bakamayacağı gibi lezyonun karşı tarafına baktırıldığında abduksiyon yapması gereken göz küresi dışa hareket ederken lezyon tarafındaki gözün içe gelmediği (adduksiyon yapamadığı) görülecektir.Diğer bir deyişle böyle bir hastanın horizontal göz hareketlerinden sadece lezyonun karşı tarafına bakma sırasında abduksiyon yapaması gereken gözünü hareket ettirebilmesi dışındaki horizontal göz hareketlerininortadan kalktığı görülecektir.Bu tip konjuge bakış felcine Fisher'in "birbuçuk sendromu" adı verilir. Başlıca ponsu tutan iskemik vasküler olaylarda görülür.

Gözkapağı bulguları

N. oculomotorius, m.levator palpebrae superioris’i uyararak gözkapağını kaldırır. Felcinde ptoz görülür. Ancak gözkapağını kaldıran ve sempatik sinirler tarafından inerve edilen bir kas daha vardır (tarsal kas). Bu nedenle, sempatik liflerin felcinde de hafif bir ptoz görülür. Ancak bu durumda hasta gözkapağını istemli olarak kaldırır. Bu iki tip ptoz arasında başka farklar da tesbit edilebilir: Okulomotor sinir felcine bağlı ptoza gözkapağı kaldırılınca pupillanın geniş olduğu (midriyazis); gözün yukarı, aşağı ve içe hareketlerinin bozulduğu görülür. Sempatik felçte ise pupilla daralmıştır (miyozis), enoftalmi vardır. Göz küresi hareketleri ise normaldir.

Gözkapağının normalden daha açık olduğu durumda kapak retraksiyonundan söz edilir. Genellikle hipertiroidide görülür.

Sinir-kas iletisinin bozulduğu hallerde de, örneğin myasthenia gravis’te göz hareketlerinde bozukluk olur, gözkapağı düşer, hasta çift görmeden yakınır. Burada oküler kasların dışındaki kaslarda da (yutma, ses telleri, boyun ve ekstremite kasları) kolay yorulma dikkati çeker. Kuvvetsizlik genellikle akşama doğru artar. Bazı hastalarda myasthenia gravis’in ilk ve tek belirtisi yorgunlukla ortaya çıkan ptoz olabilir. Bazı hastalarda ise ptozun nedeni göz kaslarının primer hastalığıdır; oküler miyopati ve miyotonik distrofide olduğu gibi.

Pupilla bulguları

Pupillanın ışıkta ve yakına bakarken daralmasını,  buna karşılık karanlıkta ve uzağa bakarken genişlemesini otonom sinir sistemi sağlar. Işık refleksinin getirici yolu optik sinir, götürücü yolu ise n.oculomotorıus içindeki parasempatik liflerdir. Sonuçta m. sphincter pupillae kasılarak pupillayı daraltır.

Bu nedenle III. kranyal sinir felcinde pupilla midriyatiktir, ışığa cevap vermez. Böylece, dilate, fikse bir pupilla tesbit edilir. Midriyazisin tek başına görüldüğü durumlarda ilk sorulacak şey göze midriyatik ilaç damlatılıp damlatılmadığıdır.

Pupillayı genişleten m. dilator pupillae sempatik sinirler tarafından inerve edilir. Felcinde pupilla miyotiktir. Buna yarı ptoz, enoftalmi, aynı taraf yüz yarısında terleme azlığı da eşlik eder. Bu tabloya Claude Bernard-Horner sendromu denir. Sempatik zinciri bastıran akciğer apeksi urlarında, boyun yaralanmaları ve bu bölgenin diğer patolojilerinde görülür. Bazen de sempatik teller beyin sapından geçerken veya C8,T1 medulla segmentlerindeki merkezinde (cilio-spinal merkez) tutulur.   Tek başına ileri derecede miyotik bir pupillaya glokom tedavisi amacıyla gözüne pilokarpin damlatan kişilerde rastlanır.

Pupillanın ışığa cevap vermemesi iki durumda görülür :

1. Işık düşürülen gözde amoroz varsa. Bu halde aynı taraftaki ışık refleksi (direkt ışık refleksi) bozulduğu gibi karşı taraftaki pupilla da cevapsızdır. Yani endirekt veya konsansüel ışık refleksi de kaybolmuştur. Buna karşılık, karşı göze ışık tutulması her iki pupillanın daralmasına neden olur.
2. N. oculomotorius felci varsa. Bu halde o gözün direkt ve endirekt ışık refleksleri alınmaz. Parasempatik yolu sağlam olan karşı taraftaki gözde ise heriki refleks de alınır.

Pupillanın mesafeye cevabı hasta yakına ve ardından da uzağa baktırılarak aranır. Bu sırada gözbebeğinin ilkin daraldığı, sonra da genişlediği görülür. Bazen pupilla ışığa cevap vermezken mesafeye cevabının korunduğu görülür. Bu durumda pupillalar çoğu kez miyotik, kenarları düzensiz ve anizokoriktir. Buna Argyll Robertson pupillası adı verilir. Genellikle sinir sistemi sifilizinde görülen bir bulgudur.

Bazen de tek yanlı midriyazisle birlikte o gözün ışığa cevabının yavaş ve çok azalmış olduğu görülür. Bu hastarda genellikle patella ve aşil refleksleri kaybolmuştur. Tonik pupilla veya Adie sendromu adı verilir. Nadir görülen daha çok genç kadınlarda rastlanan bir sendromdur.