Rejyonal intravenöz anestezi etki mekanizması

REJYONAL İNTRAVENÖZ ANESTEZİNİN ETKİ MEKANİZMASI

RİVA tekniğini ilk kullanan anestezist olan Bier, 1908 yılında uyguladığı bu tekniğin mekanizmasını; ilk olarak enjeksiyonun yapıldığı bölgedeki sinir uçlarında direkt blok oluştuğu daha sonra da sinir gövdelerinde derin blok geliştiği şeklinde açıklamıştır. Daha sonraki çalışmalar tamamen bu teoriyi ispatlamak üzerine yapılmıştır ve RİVA sonucu gözlenen cerrahi anestezinin çok çeşitli ve tamamlayıcı mekanizmalar ile oluştuğu sonucuna varılmıştır. Şöyle ki;

1. Periferik küçük sinirlerin ve sinir uçlarının blokajı (ilk etki)
2. Proksimal bölgede sinir gövdelerinin blokajı (esas anestezik komponent)
3. İskemi (sinir iletimi ve motor son plak fonksiyonun blokajı)
4. Sinir gövdeleri üzerine kompresyon (yavaş komponent)

Yapılan çalışmalarda üst ekstremiteye uygulanan 20 dakikalık turnike sonrasında ciltte "pinprick testi" ile komple analjezi ve anestezi oluştuğu da gösterilmiştir. Bu nedenle RİVA’nın iskemik komponenti sinir blokajında esas belirleyici mekanizma olarak kabul edilebilir. Turnikeye bağlı metabolik değişikliklerle birlikte sinir üzerine olan direkt kompresyon, RİVA’nın sinir blokajındaki major komponentleri olmasa da, muhtemelen turnike ağrısının esas komponentidir. Enjekte edilen lokal anesteziğin dağılımı ve RİVA’nın sinir blokajı ile olan ilişkisini anlamak için ekstremitelerdeki yüzeyel venöz anatomiyi, bu venlerin derin venler ve sinir gövdeleri içindeki venlerle olan bağlantısını iyi bilmek gerekir. Her ne kadar geniş yüzeyel venlerin valvleri bulunsa da, bu venler rölatif olarak yavaş periferal lokal anestezik enjeksiyonu ile retrograd olarak doldurulabilir. El sırtındaki bir venden 20 ml/dakika’lık enjeksiyon yapılırken geniş antekubital venlerdeki intraluminal basınç 90 mmHg seviyelerine kadar yükselir. Küçük venlerde valv yoktur ve sinir gövdelerinin venülleri ile bağlantılı olarak geniş bir ağ oluşturup sinirin periferinden çok merkezine ulaşırlar. Periferik sinirlerde afferent ve efferent lifler karışık olarak bulunurlar. Her bir sinir lifi endonöriumla çevrilidir ve intranöral uzanan vasa nervorum denen kapiller pleksusu sarar. Kapillerler doğrudan küçük venlere direne olur. Birkaç yüz adet lifin oluşturduğu demet ise perinöriumla kaplıdır. Bunlar da kendi aralarında kümeleşerek epinöriumla sarılı olarak yer alırlar. Ekstremitedeki sinir gövdesi pek çok sinir fasikülünün epinörium olarak adlandırılan bağ dokusu tarafından bir araya getirilmesi ile oluşur. Sinirleri besleyen kan damarları epinörium içindedir. Fasikülün ortasındaki sinir lifleri lipoproteinden zengin epinöriumdan uzaktır ve damarlar ile sinir aksonu arasındaki difüzyon bariyer tarafından engellenmezler. Lokal anesteziğin sinir merkezinden perifere doğru olan bu difüzyonu RİVA’da anestezinin sentripedal ilerlemesini açıklar. RİVA'nın etki mekanizmasına yönelik radyografik, radyoizotopik ve nörofizyolojik çalışmalar konuyu tam aydınlatmaya yetmemiş ve anestezinin başlangıç bölgesi ve etki yerinin küçük sinirlerde ve sonlanma uçlarında olduğu düşünülmüştür. Özetlersek ilk olarak lokal anesteziğin (LA) esas dağılım alanında anestezi oluşurken, ilacın majör sinir gövdelerine difüzyonu ile tüm innervasyon alanında anestezi oluşur. İskemi ve sinir kompresyonu da sinir iletiminin ve motor fonksiyonun kaybını belli bir dereceye kadar güçlendirir.