Wernicke-Korsakoff Etyolojisi
Uzun yıllar WKS’nin alkolün toksik etkilerine veya diğer toksinlere bağlı gelişen inflamatuvar bir hastalık olduğu düşünülmüştür. Bin dokuz yüz otuzlu yılların başında yapılan patolojik çalışmalar sonucunda (Victor, Adams ve Collins’in aktardıkları çalışmalar: Creutzfeldt, 1928; Ohkuma, 1930; Neuburger, 1931; Bodechtel ve Gagel, 1931; Kant, 1932) ise fokal lezyonların beyin sapındaki gri maddede hemoraji, endotelyal ve vasküler proliferasyon, glial hücrelerde artış şeklinde gerçekleştiği ve inflamatuvar infiltrasyonun olmadığı konusunda ortaklaşılmıştır. Nutrisyonel etiyoloji yine 1930'lu yıllarda kabul edilmiştir. Yeterli beslenemeyen ve sürekli kusan hastalarda sendromun gelişmesi (o dönemde bildirilen hiperemezis gravidarum, Hodgkin lenfoma ve intestinal obstrüksiyonlu olgularla) nutrisyonel etiyolojiyi ön plana çıkarmıştır. Victor, Adams ve Collins’in (1971) aktarımları ile Wechslers 1932 yılında, kronik alkoliklerdeki vitamin eksikliğinin önemine dikkat çekmiştir. Strauss 1933 yılında alkolik periferik nöropatinin parenteral B vitamin tedavisine cevabını bildirmiştir. Wegener ve Weir 1937 yılında gebelikte kusmaları olanlara B vitamini verilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. İki yıl sonrasında Bowman tarafından KS’de tiaminin tedavi edici etkisi bildirilmiştir. Aynı yıllarda güvercinler üzerinde yapılan çalışmalarda Alexander ve ark., tiamin eksikliği geliştirilen güvercinlerde oluşan WA lezyonlarının, yerleşim ve patolojik özelliklerinin WA’lı hastalarla benzerliği gözlenmiştir. Bu lezyonların tiamin yeterli verilip, diğer vitaminlerin verilmediği durumlarda gelişmediğini belirtmişlerdir. Bunun ardından WKS hastaları üzerinde yapılan klinik gözlemlerle tiamin eksikliği ile sendromun ilişkisi tamamen açık hale gelmiştir (Cruickshank, 1976)
KS’de hafıza bozukluğu ile tiamin arasındaki ilişki daha zor tanımlanmaktadır. Çünkü iyileşme yavaştır ve tam değildir. Ancak, amnestik durum biyokimyasal lezyondan daha çok strüktürel lezyona bağlı olduğu için iyileşmenin de tam olmadığı düşünülmektedir. Ayrıca, diencephalondaki amnestik durumdan sorumlu yapıların diğerlerine oranla daha şiddetli etkilendiği ve daha az geri dönüşümlü olduğu belirtilmiştir.
WKS’nin alkoliklerdeki gelişimi, hem tiamin eksikliğine hem de alkolün direkt toksik etkisine bağlanmaktadır. Alkol, tiaminin emilim sürecinden başlayıp karaciğere aktif transportu, depolanması ve aktif hale gelmesine kadar olan her aşamada negatif etkiye sahiptir. Alkol ve metaboliti olan asetaldehidin, karaciğer ve beyindeki tiamin-relased enzim üzerine negatif etkileri sonucunda tiaminin aktif formunda (TPP) azalma gözlenmektedir. Alkol kullanımına bağlı gelişen karaciğer hastalıkları sonucunda tiamin homeostazı bozulmaktadır (Takabe ve Itokawa, 1980; Butterworth, 1995). Alkoliklerde tiaminin besinsel alınımı düşük olmakta, aynı zamanda alkol tiaminin gastrointestinal sistemden aktif transportunu da azaltmaktadır. Sonuç olarak sürekli alkol alımı, sürekli tiaminin eksikliğine sebep olmaktadır (McEntee ve ark., 1993).
Alkolik olmayan hastalardaki tiamin eksikliği ise kusma, kötü beslenme veya malabsorpsiyon, çeşitli nedenlerle beslenmeyi reddetmegibi durumlarda gelişmektedir. Literatürde bildirilmiş olan ilk alkolik olmayan olgu, 1881’de sendromu tanımlayan C. Wernicke'nin kadın hastasıdır. Daha sonra kronik gastriti ve sürekli kusmaları olan hastanın otopsisinde saptanan WA, 1937 yılında Neubürger tarafından bildirilmiştir. Aynı yıllarda gebelik kusmaları sonrasında WA gelişimine dikkat çekilmiştir. Yetmişli yıllarda, obesitenin tedavisinde uygulanan gastrik plikasyon yöntemi ve diğer GİS cerrahi operasyonları sonrasında kusmaları olan olgularda WA geliştiği bildirilmiştir (Haid ve ark., 1982; MacLean, 1982; Villar ve Ranne, 1984; Oczkowski ve Kertesz, 1985). Yine aynı yıllarda tiamin eklenmeden sürdürülen uzun süreli İV beslenmeler sonucu WA gelişimi bildirilerek, özellikle yoğun bakım ünitelerinde uygulanan hiperalimantasyonda tiamin eklenmesinin önemi belirtilmiştir (Nadel ve Burger, 1976; Kramer ve ark., 1977; Lonsdale, 1978). Wallis ve ark. (1978) ise WA karekteristik bulguları olmadan koma halinde acil ünitesine getirilen dört hastanın otopsisinde sendromu tanımladıktan sonra, genel durumu düşkün ve komada gelen hastalara hemen tiamin verilmesinin önemi vurgulanmaya başlanmıştır
Uzun yıllardır, WKS gelişimine olanak sağlayan hastalıklar tanımlanmasına rağmen, günümüzde hâlâ yukarıdaki sebeplerden dolayı gelişmiş WA olguları bildirilmektedir (Hiperemezis gravidarumda; Chaturachinda, 1968; Ebels, 1978; Nıghtıngale ve Bates, 1982; Wood ve ark., 1983, GİS cerrahileri sonrası; La Pia ve ark., 1988; Bataller ve ark., 1997; Berlot ve ark., 1997; Pagnan, 1998; Mason, 1998, İV hiperalimantasyonda; Ferrari ve ark., 1991; Shiozawa ve ark., 1995). Ayrıca son dönemde GİS cerrahisinden uzun yıllar sonra, latent devam eden tiamin eksikliğinin diyet alışkanlığındaki küçük değişimlerle açığa çıkmasına bağlı gelişen WA (Okimo ve ark., 1993; Shimamura ve ark., 1998) ile total parenteral nutrisyon uygulamalarında oral vitamine geçilmesi sonucunda gelişen başka bir olgu (Hahn ve ark., 1998) bildirilmiştir. Bu çalışmanın sürdüğü sırada fakültemizde obesite nedeniyle opere edilen genç bir kadın hastada WKS saptanmıştır (Emre, Gürvit kişisel aktarım).
Literatürde en genç WA hastası 8 aylık bir bebektir ve parenteral beslenme ile WA gelişmiştir ( Meyers ve ark., 1978). Kronik diyaliz uygulanan üremik hastalarda yeterli tiamin eklenmesi yapılmazsa WA gelişebilmektedir (Lopez ve Collins, 1968; Faris, 1972; Jagadha ve ark., 1987). Malignite hastalarında ve diğer ağır sistemik hastalığı olanlarda malnütrisyon, kusma vb. nedenlerle besin alımının azalması sonucunda WA gelişmektedir (Becker, 1990). Ayrıca kemoterapötik ajanların kullanımında WA gelişimi bildirilmiştir [kemik iliği transplantasyonu sonrası muhtemelen Busulphan kullanımına bağlanılan hasta (Divisione, 1990); doksifluridin (5’-dFUrd) kullanılan 15 kanser hastanın 10’unda WA gelişmesi (Heier ve Fosså, 1986); kemoterapi alan lösemili hastalarda gelişimi (Pittella, 1990; Majolino ve ark., 1990) ]. Anoreksiya nevroza ve diğer psikiyatrik hastalıklar sonucunda besin alımının azalmasıyla gelişen WA olguları da mevcuttur (Handler ve Perkins, 1982; Bakhai ve Muqtadır., 1987). Savaş esirleri, açlık grevi ve çeşitli nedenlerle uzamış tam açlık durumlarında gelişen WA bildirimlerinden ilgili bölümlerde bahsedilmiştir.
| Wernicke-Korsakoff Sendromunun Etyolojisinde Rol Oynayan Faktörler | ||
|---|---|---|
| Alkolizm | Oral alımın azalması
Alkolün tiamin emilim, depolanma-serbest bırakılma vb bütün metabolizması üzerine negatif etkileri |
Kronik içicilerde sürekli kusmaları takiben, alkol yoksunluk sendromu veya herhangi bir biçimde acile başvuran alkolik hastalara iyatrojenik vitamin eklenmemiş dekstroz yüklenmesi ile |
| Gastrointestinal cerrahi sonrası | Akut dönemde kusmalar,
kronik dönemde malabsorpsiyon |
Obesitenin gastrik plikasyonla tedavisi, peptik ülser op., tüm GİS malignite cerrahileri |
| Malabsorpsiyon sendromları | Emilim azalır | Crohn ve diğer sendromlar TPN uygulanan hastalarda oral vitamine geçilmesi |
| Malign hastalıklar | Kusma, malnütrisyon ve kemoterapötiklerin etkisi | Lösemiler, Hodgkin lenfoma, tüm batın tümörleri (GİS ve jinekolojik) |
| Nefroloji | Üremi ve plazma proteinkaybı | Kronik hemodiyaliz ve peritoneal diyaliz |
| Obstetrik | Sürekli kusmalar | Hiperemezis gravidarum |
| Toksik maddelerin alımı | Sürekli kusmalar,SSS üzerine toksik etki | Özellikle suisid amaçlı alınmış kimyasal maddeler |
| Ağır sistemik hastalıklar | Sistemik hastalığın metabolik etkileri, alımın azalması, kusmalar | CREST, AİDS, tirotoksikoz, diabetik koma |
| İlaçlara bağlı | Tedavi amaçlı kullanılan ilaçlar | Diyabetiklerde tolozomid kullanımı, uzun süreli yüksek doz nitrogliserin infüzyonu, kemoterapotik ajanlar (Busulphan, siklofosfamid, 5’-dFUrd) |
| Kendi kendine oluşturma | Gönüllü uzamış açlık
Psikiyatrik hastalıklar |
Açlık grevi veya kilo verme amaçlı uzun süreli beslenmeme
Anoreksiya nevrosa, paranoid içerikli psikoz, beslenmenin ve özbakımın yitirildiği ağır regresif depresyon ve şizofreni |
| Beslenememe | Dışardan alımın kısıtlanması | Savaş esirleri, sosyo-ekonomik koşulların yetersizliği |
| İatrojenik | Vitamin eklenmeden İV ve NG besleme
Acil ünitelerinde vitamin eklenmemiş dekstroz içeren mayilerle damar yolunun açılması |
Uzamış İV uygulama, İV ve NG hiperalimantasyon Nedeni bilinmeyen koma ile acile getirilenler.Malnütrisyonlu hastalarda sepsis veya diğer metabolik bozuklukların veya travmaların tanıda önceliği alması
Tedavi amaçlı Uzun süreli açlığın sonlandırılmasıyla, obesitenin tedavisi |